远程医疗在阿尔茨海默病患者中应用的研究进展

冯金玉，赵 倩，曾 慧*

（1.中南大学湘雅护理学院，湖南长沙 410013；2.南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸科，江苏南京 210008）

阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）属于临床常见病，已经成为全球医学研究和公共卫生系统公认的社会难题[1]。随着老龄化程度不断加剧，AD患者数量也呈现出逐年增多的趋势，当前暂无特效治疗药物，药物治疗的疗程较长且费用较高，给患者家庭和社会造成沉重的经济负担[2]。伴随互联网和人工智能发展，AD患者的治疗也逐渐朝信息化和智能化的方向发展，远程医疗被逐渐推广到临床。有研究显示，将远程医疗用于老年患者诊断及监测照料等方面，可降低患者家庭的医疗负担，提升患者的生活质量[3]。本研究对近年来远程医疗在AD患者中的应用进展进行综述，以期为我国远程医疗进一步发展提供参考依据。

1 相关概念及含义

1.1 阿尔茨海默病概念、病因、临床表现及诊断 阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）又被称为老年性痴呆症，是以记忆力下降和认知障碍为主要特征的一类中枢神经系统变性疾病，患者病情呈进行性加重趋势，能在几年内失去独立生活能力，常因感染等并发症而危及生命[4]。

近年来，有关AD病因及发病机制的研究较多，但疾病病因仍未完全明确，有多类假设存在，可能与遗传因素、环境因素、铝或硅等神经毒素、免疫炎性因子于大脑中堆积、血管性因素等导致脑部神经递质系统功能障碍相关，心理社会因素属于疾病发生的重要诱因。AD发生主要的原因为脑部细胞修饰或凋亡所致的脑部组织神经元数量下降。有研究显示，AD发生与遗传因素密切相关，与该病有关的重要基因主要涉及凝聚素基因、载脂蛋白E、补体成分（3b/4b）、磷脂酰肌醇结合网格蛋白组装蛋白等[5]。

AD患者多起病隐匿，患者病程进展速度较慢。AD不仅发生在老年人群中，有近5%患者发生于40~50岁年龄段，又被称为早发性AD[6]。早期阶段，患者仅存在轻度的记忆力下降，至晚期完全丧失交流和环境应对能力[7]。主要临床症状是持续、进行性的记忆与认知障碍，伴随言语、人格、情感和视空间功能障碍，轻度近事遗忘或性格变化属于该病早期症状，后发展为理解、计算、判断及智力等全面降低，导致无法工作、学习或正常生活，家庭和社会功能显著受损，最终常年卧床不起，生活无法自理，口齿不清，发音含糊，常常受压疮、肺炎、泌尿系统感染和骨折等并发症影响导致脏器衰竭，危及生命[8]。

AD患者临床进展过程如下[9]：①早期边缘状态。常见遗忘，反应时间明显延长，发生人格变化，产生社会交流与情绪问题，日常生活能力下降。②晚期边缘状态。记忆力和判断力受损，决定能力及处理能力下降，无法安全驾车，平时生活中需帮助，时间及地点实向障碍，对自身过于关注，存在急躁、抑郁及不安等情绪。③早期痴呆。进行各项活动时需帮助，记忆过程中断，存在极端情感反应，逻辑和推理能力受到限制，社会退缩。④中期痴呆。存在妄想、幻觉及攻击行为，容易激怒、退缩和抑郁，有重复行为，进食和洗浴需要他人帮助，合作困难，无法计算、失写、失读、失听、失认及失立体感等。⑤晚期痴呆。失去所有的认知功能，失去记忆力和语言能力，无法独立行走及站坐，进食时困难，无法自理二便，全部依赖于照料者，最后因并发症死亡。

AD的诊断应先结合临床症状与神经心理评估表确定患者是否痴呆，后再结合国际通用标准诊断痴呆[10]。我国1993年制订的阿尔茨海默病诊断标准如下：智力检查结果为痴呆；至少存在两项的识别功能障碍；记忆和识别障碍呈现进行性加重趋势；不存在意识障碍；40~90岁起病；不存在其他的躯体或者脑部疾病可解释以上的病情[11]。

1.2 远程医疗 远程医疗属于一类动态、不断发展的医学技术，有关其定义也在不断更新中。世界卫生组织定义远程医疗为[12]：医护人员采取信息和通信技术远程为患者提供疾病预防、诊断以治疗服务，同时为卫生保健人员提供远程教育服务。以往受限于4G技术通讯延迟问题，偏重于远程辅助、远程诊断和远程监测，至5G技术问世，其大容量、高速度和低延迟等优点使得远程手术成为可能[13]。有关远程医疗的医疗设备涉及智能手机、可穿戴设备及电脑等，采取的形式包含远程健康管理、远程手术、远程教育以及远程诊断等服务。远程医疗作为一类新兴医疗模式，能实现远程会诊、监测及诊断等多种功能，具有快捷、方便及可移动等特点，能达到跨时空治疗的目的，在各类疾病患者中有着良好的应用前景。

2 远程医疗在国内外的发展现状

国外远程医疗从20世纪60年代开始发展，发展初期多被应用于宇航员无创性监测与战场急救中，伴随医疗技术水平不断提升，远程医疗也被应用到更多领域中，例如继续教育、公共卫生及医疗保健等[14]。同时，明确的法律法规、完善的补偿机制和发达的网络系统为国外远程医疗的长远发展打下了良好基础。荷兰著名医师威廉·艾拓芬于1903年尝试开展远程咨询试验，采取电话开展远程咨询，至20世纪90年代，通讯技术、虚拟现实技术、人造机器人技术等各项技术的诞生使得远程医疗得到进一步发展，形式也逐渐多元化，电子病历、远程监护、微创化手术工作站等相继产生，使得远程医疗的应用范围不断扩大[15]。

我国远程医疗的起步较晚，且因医疗资源分配不均、医务人员业务能力欠缺及器械不完善等，远程医疗发展落后于发达国家。中国解放军总医院于1988年和德国一所医院经卫星通讯技术完成了1项远程外科病例讨论，随后国内开启远程医疗尝试阶段。至1994年，上海医科大学启动远程会诊项目，建立远程医疗有关会诊研究室。伴随通讯技术日渐进步和完善，国家对于远程医疗项目的重视程度也不断提高，当前国内远程医疗逐渐打破地域限制，极大程度促进了医疗及保健服务的发展[16]。伴随远程医疗在临床上的应用范围逐渐扩大，其在AD患者医疗工作中也将发挥更大的优势。

3 远程医疗在AD患者中的应用方式

3.1 远程视频会议 远程医疗属于远离城市中心的一类技术手段，将其应用于AD患者中有积极作用。欧美国家AD老年患者是否具备完善医疗服务属于重要的公共卫生问题。周智利等[17]发现，经远程视频会议等信息通讯技术能达到对老年患者健康监测、疾病诊断、咨询、教育及长期照护的目的。庞海云等[18]采取强化视频互动训练对认知障碍患者开展干预，两组患者均予以常规治疗，研究组患者加以强化视频互动训练，最终发现，研究组患者认知功能及日常活动能力评分优于对照组，提示强化视频互动训练能提升患者的认知功能及日常活动能力。远程视频会议作为远程医疗中的一种常用手段，能实现跨时空诊疗，在提升患者的认知能力和日常生活能力中具有重要作用。

3.2 可移动技术平台 当前互联网、计算机和智能电话等人工智能在各个领域起着重要作用，同时在医疗领域也取得了新的突破。患者和照顾者能采取便捷应用程序跟踪与共享健康状态，掌握疾病有关的生活方式，并在线上开展有效交流及沟通。周新芳等[19]采用计算机、专门文字与照片识别软件、全球范围内移动通信有关调节系统、微型开关、带麦克风耳机及专业研究人员共同构成计算机辅助下的电话系统，纳入未采取过该类技术的患者提供干预，最终便捷、高效掌握了患者的信息。胡丽等[20]采取网络互动式健康教育能提升老年痴呆患者生活质量和家属照料水平。可移动技术平台将互联网与医学融合在医疗服务、健康宣教以及疾病预防等学科发展中，为AD患者提供出更为便利、灵活以私密的干预方式，有助于评估其病情和指导临床制定干预方案。

3.3 可穿戴设备技术 可穿戴设备指日常活动期间能穿在身上的各类电子健康信息有关的记录仪，具有快捷、方便、高效及智能等特点，并能提升患者自我管理能力[21]。李晶等[22]采取安装于患者手腕或者脚踝部位的手镯微芯片和安装于保护区的传感器，掌握30例患者位置、历史活动数据及警报提示信息，最终发现，这种智能化的系统使医务人员工作得以优化，监督效率提升，并能提升老年AD患者医疗效率和生存质量。王荣扬等[23]为老年患者佩戴设备，同时定期开展随访发现，老年患者室内跌倒的发生率显著降低，提示远程可穿戴式设备可保障患者安全。可穿戴设备技术智能、无创且舒适，再加上不引人注目的存在形式，能缓解患者的病耻感，并引领远程医疗朝着智能化与多功能方向发展。

4 远程医疗在AD患者中的应用效果

4.1 提升安全系数，减少跌倒发生 欧美国家将远程医疗当作老年人群一种常用服务，对于老年人群健康照护有着较多潜在应用效果。受国内传统文化影响，较多AD老年患者渴望居家照护，而跌倒属于老年人居家意外伤害中一类重要致死原因。王玉娟等[24]发现，采用防跌倒智能识别系统能减少老年患者的跌倒等各类意外伤害的发生。AD患者因大脑功能衰退，认知功能下降导致平衡能力下降，出现跌倒的风险比正常人群更高。远程医疗应用在AD患者中，能更智能、更方便、更有效守护AD患者的安全。

4.2 提高照顾积极性，降低照顾者负担 有研究显示，AD患者照顾者中的照顾负担总分和病耻感总分均处在中等偏高水平[25]。孙江艳等[26]采用视频记录程序为AD照顾者开展远程健康干预，结果显示，能减轻照顾者部分负面影响，提升照顾积极性。彭立萍[27]采取线上电话求助的方式进行干预，专业人员结合照顾者反馈的各项问题，为患者制定适宜的干预计划，能提升干预效果。通过远程医疗能改善AD照顾者的心理健康，降低其照顾负担。未来伴随AD患者照护逐渐优化，远程医疗在AD患者照护中的优势将会进一步凸显，为减轻照顾者心理和经济压力发挥更大的作用。

4.3 刺激患者认知，提升生活质量 新兴机器人技术用于老年AD患者照护中有着积极作用，注重AD患者的个体化照护并支持其自主制定生活计划，能改善其认知水平，提升生活质量。AD患者需通过一定干预措施以提升其生活质量和晚年幸福指数，长期单一的生活环境易使患者出现孤独感。有研究发现，经微信和QQ等通讯工具对老年痴呆患者进行出院后线上随访，能改善其日常生活能力和智能精神状态，提高其生活质量[28]。AD患者多存在认知能力降低的情况，采取远程医疗能充分调动其主观能动性，经群体线上活动刺激其认知，提高其生活质量。

5 远程医疗用于AD患者中存在的问题和展望

当前，远程医疗在AD患者中已取得了一定进展，但仍存在以下问题需要解决[29]：①硬件设备的建设不足、分布不均。开展远程医疗对于专业技术要求较高，需投入较多资金，医疗资源分布不均使得当前的远程医疗网络常分布于发达城市的大型医院内，偏远乡镇或小型医院缺乏资金和设备，难以满足远程医疗系统建设要求。②远程技术人员较为缺乏。远程医疗要求医护人员掌握有关远程技术知识，需要精通医学和计算机技能的复合型人才。但在偏远地区，人才较为缺乏，且计算机专业技术人员少，影响远程医疗网络建设工作的开展。③远程医疗系统的建设意识不强。远程医疗对于医患双方提出了崭新要求，当前医务人员对先进技术的学习积极性较低，各类现代网络工具使用不够熟练，部分患者对于该类诊疗模式依旧处在观望状态。④有关政策基础有待完善。通过远程医疗系统能指导医师开展诊疗，但伴随医疗纠纷不断增多，基层医院渴望让上级会诊专家参与远程会诊，但有关专家不愿承担远程会诊的医疗风险，相关法律法规相对滞后，责任界定不明确，影响远程医疗的开发及参与人员的积极性。因此，需要建立并完善有关法律法规，设置专项建设资金或科研基金，大力提倡远程医疗，确保有充足的专业人员积极投入到远程医疗建设中。

6 总结

AD是一种能引发脑功能逐渐衰退的神经性疾病，远程医疗在AD患者中的应用是未来医疗发展的新趋势，伴随信息化时代发展，以往医疗模式已无法满足人们需求，远程医疗属于一类新型医疗技术，凭借自身独特的先进性，在提升安全系数、降低照顾者负担及提升患者生活质量等多方面发挥重要作用。未来，随着科技持续发展及AD患者照护不断优化，远程医疗将会发挥出更大的优势，优化医疗资源配置，守护AD患者的安全，提升AD患者的生活质量，减轻患者心理及经济负担。