织密五张患者发现网 精准掌握结核病疫情

王黎霞

无论哪个时代，结核病控制策略如何演变，采取发现、治疗和管理及关怀的综合措施，实现最大限度地治愈和控制传染源，都是结核病控制策略的基石。患者发现是这一策略中的第一套措施。对于衡量结核病疫情来说，发病率是最主要的流行病学指标之一。那么，如何既能全面做好结核病发现工作，又能实现对结核病发病率的全面掌控，是在奔向消灭结核病为终极目标的道路上需要解决的问题和努力的方向。

精准施策，编织结核病患者发现网

我国多年来主要采用因症就诊、转诊和因症推荐为主的患者发现方式，要求各级结核病防治专业机构在认真做好因症就诊患者发现的同时，加强医疗机构结核病患者的归口管理，有计划地采用因症推荐和转诊方式开展患者发现。按照《结核病防治管理办法》的要求，非定点医疗机构(包括公立和私立体检机构)负责肺结核患者和疑似患者的转诊工作，疾病预防控制机构负责跟进已报告的肺结核患者和疑似患者的到位及追踪工作，全国范围内非定点医疗机构报告的肺结核患者和疑似肺结核患者到达定点医疗机构的总体到位率在95%以上。

除此以外，全国逐步开展了主动发现试点及推广工作。对重点人群，如密切接触者、HIV/AIDS者，开展定期检查；对重点场所，如学校，采取综合措施，加强结核病发现力度；同时，健康体检也是患者发现的重要方式。开展全民结核病健康促进工作逐步提高结核病防治知识知晓率及因症就诊的意识，对提高患者发现也发挥了不可或缺的作用。通过综合措施，我国的结核病发现率多年来高居70%以上。然而，患者发现水平仍有待进一步提高，与此同时，还要尽可能避免患者就诊延迟及诊断延迟的发生。

展望未来，笔者认为，织密五张患者发现网，针对5组目标人群开展综合性举措，以实现患者发现的全覆盖。

第1张患者发现网的目标人群是因症就诊人群，即于医疗机构就诊的肺结核可疑症状人群。肺结核可疑症状人群就诊的医疗机构分为两类，一类是结核病定点医疗机构，另一类是结核病定点医疗机构以外的其他医疗机构(非定点医疗机构)。在定点医疗机构能否获得及时、规范的结核病检查，与院内的归口管理制度、人员培训、经费保障、设备设施及试剂等多种因素密切相关。非定点医疗机构对于就诊的肺结核可疑症状人群能否做到及时地识别、推荐或者提供相关的检查，怀疑或确诊肺结核后能否及时报告及转诊，与当地结核病归口管理制度、医疗机构人员的培训等工作实施的程度有关。被推荐或转诊的人群，能否及时到定点医疗机构就诊，取决于非定点医疗机构是否为被推荐/转诊人群提供必要的信息、定点医疗机构的口碑、疾病预防控制机构与基层医疗机构合作的紧密程度等。

第2张患者发现网的目标人群是各类体检人群。各级、各类体检机构在开展体检工作过程中，一旦发现疑似结核病患者，应及时将其转诊到定点医院。因此，对体检机构全面开展结核病患者发现工作的培训及监督管理很有必要。

第3张患者发现网的目标人群是重点场所人群。重点场所，如学校、厂矿、监狱、养老机构等，一旦发生疫情，存在较高的传播风险。对这样的场所要做到入“场”体检，进“场”后持续开展健康教育，一旦发现肺结核可疑症状者或疑似患者，及时转诊到定点医院。良好的部门(如卫生及教育部门、卫生与司法部门)间的联防联控机制是这些重点场所结核病控制的基本保障。

第4张患者发现网的目标人群是重点人群。重点人群包括HIV/AIDS者、肺结核患者密切接触者、既往结核病患者、糖尿病患者及老年人等。这些人群结核病发病概率相对较高。提高重点人群结核病发现的措施包括：一是强化结核病健康教育，使其一旦出现肺结核可疑症状能够及时就诊。二是定期开展结核病筛查。对于HIV/AIDS者和糖尿病患者的结核病发现工作，需要结核病防治规划与艾滋病防治规划、慢性病防治规划间的通力合作，在定期筛查结核病和宣传教育方面开展工作。同时，为提高HIV/AIDS及糖尿病患者的发现水平，也应在结核病患者中积极开展HIV/AIDS及糖尿病的筛查。对于老年人群，应结合公共卫生均等化老年人免费体检项目，开展结核病筛查，同时强化健康教育。对于肺结核患者密切接触者和既往结核病患者，除了强化健康教育以外，应当进一步优化结核病筛查策略。

第2～4张患者发现网的密实程度，与部门间及机构间的合作、人员的培训、归口管理制度、经费保障、绩效考核机制等密不可分。

第5张患者发现网的目标人群是全人群。开展基于社区的、全面的、有实效的全民结核病防治健康促进，提高结核病防治知识知晓率，实现有病及时就医，发挥基底网的作用。从另外一个角度来看，对于有症状不就诊或者就诊延迟来说，这是一项重要的“预防”手段。出现肺结核可疑症状能否就医及能否及时就医，不仅与是否知晓结核病防治知识有关，还与整体的卫生服务的可及性密不可分。此外，针对高流行地区，可以适时开展全员结核病筛查工作。

建议各地全面梳理辖区内上述5张结核病患者发现网所涉及的机构及人群，剖析各类人群及机构在患者发现方面存在的问题，采取针对性措施，全面落实防治措施，做到早发现、早报告、早转诊、早登记、早治疗。

此外，尽管结核病患者中80%左右为肺结核患者，尚有20%左右的肺外结核。因此，还要对肺外结核的发现及治疗工作予以重视，逐步将传染源控制对象从肺结核患者扩大到所有结核病患者。

密而不漏的患者发现网，精准监测结核病发病疫情

世界卫生组织(WHO)于2011年与我国专家研究确定了对我国结核病发病率估算的方法。我国拥有完善的传染病报告系统，绝大多数报告的结核病患者均要求转诊至结核病定点医疗机构登记管理，且总体到位率较高；私立医疗机构所占比例较低。因此，确定对我国结核病发病率的估算采用新患者登记率及估算的漏报率来进行估算，即：发病率=登记率×发现水平系数。参照高收入国家的平均漏报率估算水平，将中国发病率/登记率的比值设定为1～1.3之间，即漏报率设为0～30%，最佳估计值在15%左右。实际每年估算时，使用的漏报率在10%～14%之间。该方法估算的发病率为全结核发病率，包括传统意义上的肺结核和肺外结核。由于2020年新型冠状病毒肺炎疫情全球大流行，WHO在 2021年调整了对包括中国在内的一些国家的结核病发病率的估算方法，使用了传播动力学模型，综合考虑了登记率、漏报及新型冠状病毒肺炎大流行对结核病诊断服务可能造成的影响。由于多种不确定因素和估算方法的不同，有些机构每年开展的结核病发病率的估算结果往往差异较大。由于各种因素的制约，拿不到真实反映发病水平的数据，因此，采取各种办法对发病率进行估算，是权宜之计。在真实世界获得真实的发病率，是国内外专家们的奢望，而其能否成为现实呢？答案是可能的。

结核病患者新登记率是指在一定期间，发现并登记的新患者和复发患者数占人口数的比率。发现并登记的结核病患者是指在定点医院掌握的患者人数。结核病发病率系指在一定人群中，一年期间新发生的结核病患者的频数。要想获得一个地区真实、准确的发病率数据，需要通过有代表性的队列研究进行，这需要耗费大量的人力、物力及财力。目前，国际上获得结核病发病率的做法主要是基于结核病登记率数据，根据各国掌握的流行病学调查数据，如患病率、感染率、存量研究结果、漏报率等，结合经济发展及卫生服务可及性等因素，对国家进行分类，予以估算。

能否通过常规监测系统掌握真实的发病率水平，主要依赖卫生服务可及性的高低、监测系统的灵敏程度，以及上述5张患者发现“网”的密实程度。随着旨在全面提高人民健康水平、促进人民健康发展的健康中国战略的全面实施，医疗保障水平的稳步提高，卫生服务体系建设的不断推进，我国的卫生服务可及性在不断提高，结核病信息系统在不断优化；与此同时，我们织密5张结核病患者发现网，将使 “捕获”所有的结核病患者信息成为可能。到了那个时候，我国的结核病患者新登记率就可以代表发病率了。

综上所述，在我国卫生健康事业朝着全方位全周期保障人民健康阔步前进的大前提下，密织五张结核病患者发现的大网，将不仅能够实现结核病患者发现的全覆盖，而且能够实时而准确地掌握结核病发病疫情。