实施海军全科医师规范化培训儿科教学模式探究

雷蕾，蔡斌，甘露，周霖

我国儿科医疗资源短缺。2019 年调查显示，中国儿科临床执业医师总数仅144 286 人［1］，0～14 岁儿童已超过2.3亿人［2］，每千名儿童拥有医师数量为0.63 人，远低于发达国家平均水平。各儿童专科医院和三级甲等综合性医院儿科人满为患，但80%以上疾病为上呼吸道感染、腹泻等常见病［3］。据2017 年调查显示，社区卫生服务中心和乡镇卫生院儿科执业（助理）医师分别仅有1 996 人和685 人［4］，这也是73.7%的家长选择带儿童到三级医院或儿童专科医院就诊的重要原因之一［3］。我国基层医疗卫生机构承担的儿科诊疗量仅占医疗卫生机构儿科诊疗量的18.08%［4］。相比之下法国全科医师承担了0～16 岁患者71% 的诊疗量［5］。因此，促进分级诊疗的实现，加强对社区全科医师接诊儿童患者的能力培训，是缓解儿童就医需求与儿科医疗资源紧缺矛盾的重要措施。

同样的，海军基层医疗单位这一特殊群体也面临着类似的问题。要解决海军基层儿科医疗资源紧张问题，必须在注重儿科专业人才培养的同时，加强基层全科医师规范化培训的儿科教学，培养出能够诊治儿科常见病的海军全科医师。

自2010 年起，海军军医大学第一附属医院成为上海市全科医师规范化培训临床基地，医院儿科也成为全科医师规范化培训儿科临床教学的具体实施单位。自2019 年以来，海军军医大学第一附属医院开始承担海军全科医师规范化培训的儿科学教学，儿科教研室高度重视培训教学任务，结合海军军人子女就医需求，不断探索有效的教学途径和形式，以全面培养海军全科医师的儿科学理论素养及临床工作能力。

1 海军全科医师规范化培训儿科培训现状及目标

19 世纪末，生物学、解剖学等基础医学学科快速发展，促使医学进入专科化发展时期。专科化使得专科医师在各自的专业领域技艺精进，但另一方面，医学高度专科化的局限性也在实践中逐步显现。全科医师作为医学模式转变和医学科学发展的必然产物应运而生。自1960 年代起，英、加、美等国相继启动全科方向的专业化培训。目前，全球已有超过50 个国家或地区建立了全科医师制度。全科医学整合了临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科内容，强调以个人为中心，以家庭为单位，以整体健康维护与促进为方向，对患者进行长期负责式的照顾。

全科医学发展的基本前提是培养高素质的全科医师。我国相对滞后的全科医学人才队伍建设制约了基层医疗卫生机构服务的改善和医疗服务水平的提高。因此，培养合格的全科医师，需在三级综合性医院建立能够承担全科医学教育的临床培养基地。2010 年起，上海市开始在全市全面开展全科医师规范化培训工作，实施统一模式、统一准入、统一考核的全科住院医师规范化培训；将住院医师规范化培训合格证书作为全市各级医疗机构临床岗位聘任和晋升临床专业技术职称的必备条件之一［6］。经过评比，海军军医大学第一附属医院成为上海市全科医师规范化培训临床基地，医院儿科在地方全科医师规范化培训中逐渐积累了经验，其目标和海军全科医师具有共通之处，一些经验可以用于海军全科医师教学中。

目前参加规范化培训的海军全科医师在儿科轮转时间为2 个月。从培训目标上看，出站后的就业方向为海军各单位的基层医院，承担的儿科工作职责主要为小儿常见病的诊治、儿童卫生保健工作。这与儿童专科医院及综合医院儿科的日常工作均有很大区别。因此，海军全科医师的培训不能按照儿科专科医师培训目标进行教学，教学目标要注重满足今后临床工作的需要，以岗位胜任力为培养导向。

为了为海军基层培养儿童保健和儿科常见病诊治的合格的全科医师，海军军医大学第一附属医院结合临床培养目标对全科医师制定了适合自身的培训计划和切实可行的教学计划，完善管理制度，保证培训计划有效实施及培训质量得到提升。

2 海军全科医师规范化培训教学模式设计

2.1 师资队伍组建与教学能力培养 全科医师规范化培训的指导教师是培训质量的重要影响因素之一。医院儿科指定高年资和丰富临床经验的医师担任指导教师，其学科专业技能扎实，在理论教学、临床带教等方面经验丰富，善于运用多媒体教学、案例教学等多种方法，并具有较高的人文素质和医德修养。相关人员参加了全国全科医师师资培训，担任上海市全科医师规范化培训出站考的监考工作，为承担全科医师培养提供了有力的师资保障。通过集体研讨教学内容及教学方法等方式加强带教教师对全科医师轮转带教的意识，加强对海军全科教学的理解，明确全科医师带教的侧重点，以便更好地对轮转医师进行指导。带教期间责任落实到位，确保教学效果和效率。教研组共同制定每个阶段的工作制度、学习目标、工作职责、教学评价体系，定期检查，发现问题及时解决，定期与参培医师座谈，听取意见，教学相长，不断完善制度，以获得更好的教学效果。

2.2 工作实施与过程管理 全科医师，尤其是海军基层全科医师所从事的工作性质、工作范围和工作理念不同于其他专科。在综合性医院，尤其需要转变专科医师的服务理念和模式，用全科医学理论指导临床［7］。因此，必须根据全科医学的学科特点、基层军医的工作内容，按照国家卫生部门的规定，为海军全科医师制定切合实际的临床轮转计划；系统学习儿科临床常见病、多发病的基础理论，培养正确的临床思维能力；掌握儿科临床常见病的诊断与鉴别诊断、治疗原则，识别急危重症及了解转诊原则。

海军全科医师规范化培训在儿科临床轮转时间为2 个月，主要分为病房及门急诊2 个部分。具体学习内容结合海军全科医师培养的特殊性，个性化制定教学计划，注重突出常见病诊治、儿童基本保健、系统查体、临床常用检验参考值及临床意义等内容的教学，注重临床“三基”（基础理论、基础知识、基础技能）、医患沟通能力的培养。

病房轮转的1 个月主要进行较系统的临床专科知识学习，夯实临床基本功。教学中注重危重症的识别及急救处置，如哮喘持续状态、急性喉梗阻、高热惊厥等的紧急处置。在此阶段，充分利用海军军医大学第一附属医院全科医学教研室开发的全科医学网络自主学习平台，改变以往以课堂教学为主的教学形式，通过现代化的网络手段提高对疾病理论知识的掌握，帮助参培人员自主学习、独立思考，更好地掌握儿科临床所需技能。

门急诊轮转的1 个月主要由2 名教师带教，每周1 d 急诊，1 d 普通门诊，2 d 儿保门诊，另外1 d 安排病例讨论、学术讲座。在门急诊主要学习儿童预防保健知识、小儿门急诊常见病及症状的诊断及鉴别诊断、治疗原则，特别是小儿急性传染病诊治及传报。

2.3 教学效果评估 评估是依据教学目标对教学过程及结果进行价值判断并为教学决策服务的活动，是对教学活动现实的或潜在的价值做出判断的过程。在多年全科规范化培训临床教学评估中，全科医师对儿科临床轮转的总体效果评价良好。轮转的全科规范化培训医师对儿科临床带教教师的评分平均超过95 分，整体满意度高。

儿科教研室也将这一评估体系用于海军全科医师规范化培训的评价中。主要包括2 个核心环节：对教师教学工作（教学设计、组织、实施等）的评价和对参培人员学习效果的评价。对教师教学工作的评价通过问卷调查方式进行，对参培人员学习效果的评价主要通过考试与测验，考查理论知识和实际临床工作相结合的能力。理论知识主要以试卷形式考核，侧重点为常见病发病机制及诊疗要点；儿童保健和常见病诊治以问病史、查体、病例总结及口头回答问题形式测试。理论知识占比30%，问病史和体格检查占比30%，诊治占比30%，回答问题占比10%。上述所设计的教学评估内容较为全面，基本可以反映全科医师儿科轮转2 个月的学习效果。

2.4 工作优势和发展空间 现阶段我国很多基层医疗单位对儿童常见病的诊治仍然存在很多陈旧观念和谬误，如滥用抗生素，采用糖皮质激素退热，对腹泻患儿不恰当的禁食等问题。海军军医大学第一附属医院儿科结合中华医学会儿科学分会制定的各疾病诊疗指南，强调诊断和治疗的规范性及危重症的识别与治疗后的评估。让参培的海军全科医师养成依据循证医学规范诊疗的习惯，在工作中不断学习，并善用互联网资源，持续获取最新的知识，从而提高临床技能。

需要强调的是，临床上全科医疗强调综合性、个体化的照顾，重视疾病预防和健康维护。为了保障小儿的身心健康，儿童预防保健技能是全科学习的重要内容。如保健咨询、遗传优生、心理卫生、营养不良、多动症、低体重儿、脑瘫康复等。这些工作均需常规开展，海军全科医师在轮转门急诊期间要求熟练掌握儿童体格发育指标监测方法，熟悉儿童发育规律，熟悉营养性疾病的治疗和预防，了解心理健康、多动症、脑瘫康复等疾病的常规指导。只有做到以上这些，驻地儿童保健咨询常见问题才能基本解决。

由于参加海军全科医师轮转的医师来自全国各地，不同地区的多发病、常见病并不完全相同。如果能进一步开展各驻地常见病、多发病的调查统计，针对不同的地区，对海军轮转医师的培训内容有所侧重，将会更有利于提高各驻地儿童的健康保障水平。

3 思考

“全面二孩”政策出台后，专家预测出生人口数量将在2017-2020 年间大幅度增加，从人口年龄结构发展趋势看，0～14 岁人口比重持续稳定［8］。调查发现在“全面二孩”政策发挥效应的2017 年，儿童患者门诊量同比增长率远超2015 年，达20% 以上［9］，儿科医疗需求压力大。近代西方国家的医学发展轨迹变迁证实，全科医学是人们最需要的、最符合社会发展的医疗模式。发挥好全科医师的作用对于促进医疗卫生服务模式转变、有效保障和改善城乡居民健康具有十分重要的意义［10］。2011 年，《关于建立全科医师制度的指导意见》中指出，建立全科医师制度是深化医药卫生体制改革的重要内容，也是加快医疗卫生事业发展的迫切需要［11］。理想的医疗状态下，全科医师应该成为广大民众健康的守门人，担负着保健和实施基础医疗的重任。但是若缺乏一支高水准的基层卫生人才队伍，则患者难以回归基层，分级诊疗难以真正实行［12］。

海军基层军医在日常医疗服务中也存在类似的问题：无法获得充足的时间进行临床思维和技能培训的继续教育，专业知识的巩固与更新严重不足，诊治策略老化与丢失的程度逐步增大。由于受环境和条件限制，病种单一，操作机会少，临床经验受限，导致海军全科医师掌握的相关救治概念和专业技能逐渐生疏，对疾病的认识与判断相对局限，总体能力水平与实际要求尚存在距离［13］，大部分基层单位没有专职的儿科医师。驻地儿童日常保健工作、常见病诊疗无法在基层部队医疗卫生机构得到及时有效的解决，常需转诊上级体系医院或地方医院，增加了军人子女就诊的经济成本及时间成本。

因此，在注重儿科专业人才培养的同时，如何使海军全科医师规范化培训的理论和临床技能贴近工作实际，如何培养适合军人子女健康需求的基层军医，如何建立稳定的专业的海军全科医师培养制度，是实施海军全科医师规范化培训教学的关键。海军军医大学第一附属医院结合本院儿科在全科规范化培训中的教学经验，不断改进教学方法，借鉴发达国家的先进经验，并结合我国国情及海军医疗体系特点，不断在实践中完善海军全科医师规范化培训制度，提升卫勤保障质量，解决官兵后顾之忧。