其他疾病误诊为腰椎间盘突出症临床分析

李保军，时雨生

腰椎间盘突出症是最为常见的脊椎退行性疾病，是引发腰腿疼痛的重要原因。在2010年10月—2021年2月我院针灸推拿科门诊共治疗5600例腰椎间盘突出症，发现其中有很少一部分由多发性骨髓瘤、骨转移癌、椎管内良性占位病变、脊椎感染性疾病等其他原因引发的腰腿疼痛，其发病隐匿，病情复杂，确诊条件要求较高，早期症状与腰椎间盘突出症相似，被误诊为腰椎间盘突出症，共计13例。本研究对误诊患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组13例中，男8例，女5例；年龄31～40岁2例、41～50岁1例、51～60岁4例、61～70岁5例、≥71岁1例，平均年龄57.31岁，其中年龄最小36岁，女性；年龄最大72岁，男性。病程1～12个月。2例有高血压病史，13例均否认有外伤史。

1.2临床表现 ①症状：本组均以腰腿疼痛为首发症状就诊，单纯腰痛者6例，腰痛伴下肢疼痛麻木者7例，其中伴单侧下肢症状4例，双侧下肢症状3例。②体征：腰椎活动功能受限9例，直腿抬高试验阳性3例，病理反射Babinski征阳性2例。③实验室检查：13例均行血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、肝功能等常规检查，其中血红蛋白为110～160 g/L者10例，85～92 g/L者3例；红细胞沉降率为0～15 mm/h者3例，23～39 mm/h者4例，45～85 mm/h者6例；C反应蛋白为6.8～101.0 mg/L者10例，在正常值范围者3例；肝功能检查中碱性磷酸酶升高(138～167 U/L)3例，免疫球蛋白G增高(49～55 g/L)3例，白/球蛋白比例倒置6例(因白蛋白降低导致者3例，因球蛋白增高导致者3例)。④影像学检查：13例均进行普通X线和CT检查，CT检查显示患者均有不同程度的单节段或多节段椎间盘突出，突出大小范围在3～5 mm，第3～4腰椎间盘突出者1例，第4～5腰椎间盘突出者4例，第5腰椎～第1骶椎间盘突出者3例，多节段突出者5例；其中3例X线示胸腰段椎体有楔形或上缘略凹陷改变。

1.3误诊情况 本组13例首诊均被误诊为腰椎间盘突出症，误诊前均行X线及CT检查，均未行MRI检查。初期在院内、外均以腰椎间盘突出症接受过1种或多种非手术方法治疗，包括针灸、推拿、针刀、神经阻滞、口服中西药物等，治疗效果不佳，症状无明显改善或明显加重。首诊至确诊的时间为1周～15个月，其中1例女性患者就诊的地点、治疗的方法最多，误诊时间最长，达15个月。

1.4确诊与预后 3例早期X线检查怀疑胸腰段压缩性骨折，结合辅助检查结果认真分析后高度怀疑多发性骨髓瘤，经MRI、骨髓穿刺涂片确诊，随访3例均死亡，其中2例化疗后存活半年及1年，另1例自体骨髓移植后生存期为3年左右。3例在详细问诊及查体后，完善骨盆CT扫描确诊为骨转移癌，均为骶、髂骨转移，2例由肺癌引起髂骨转移，1例由食管癌合并肾癌引起骶、髂骨转移，确诊后接受化疗、应用吉非替尼等靶向药物治疗，均在1年内死亡。4例经MRI检查发现病灶并高度疑似脊椎感染性疾病，其中3例为非特异性脊椎感染(1例细菌培养为金黄色葡萄球菌，其他2例未做细菌培养)，口服利福平、左氧氟沙星等抗菌药联合治疗，半年内痊愈；另1例为脊柱结核(第5腰椎～第1骶椎)确诊过程复杂，误诊时间长达15个月，最终经CT、MRI、全身骨显像、γ干扰素释放试验诊断为脊柱结核，口服抗结核药物3个月，效果不佳，椎体周围脓肿已形成，后采用手术治疗，目前在康复中。3例经MRI检查发现椎管内良性占位病变，其中第9～12胸椎椎管内髓外脂肪瘤1例，第11～12胸椎脊髓室管膜瘤1例，第1～2腰椎椎管内表皮样囊肿1例；3例均行手术治疗后痊愈，术后病理检查证实MRI诊断正确。

2 讨论

2.1临床特点 本组被误诊的4类疾病其发病隐匿，病情复杂，均以腰背、下肢疼痛为首发症状，但彼此间临床特点各有不同。首先大部分的恶性肿瘤均可转移至骨骼系统，有些肿瘤发生骨转移的概率高达70%，乳腺癌、前列腺癌、肺癌最常见，其次是肾、甲状腺和胃肠道肿瘤，还有3%～10%的患者原发肿瘤不明[1]。本组由肺癌、食管癌、肾癌引发的骶、髂骨转移，当病变累及或刺激局部腰骶神经丛时引发下肢疼痛，多为牵涉性疼痛，且与体位无关，多呈夜间痛和静息痛，症状类似于腰椎间盘突出症[2]。多发性骨髓瘤是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性肿瘤，其发病率约占全部恶性肿瘤的1%，占血液系统恶性肿瘤的10%[3]。其起病缓慢，多伴骨损伤，主要表现为溶骨性破坏、顽固性骨痛、脊柱关节不稳定甚至病理性骨折等[4-6]。实验室检查常见贫血、血清球蛋白异常增高，临床常以腰背疼痛为首发症状而就诊。非特异性脊椎感染多由细菌引起化脓性炎症，也包括迟发性无菌性免疫炎症，主要表现为进行性加重的腰背疼痛[7]。而脊柱结核具有病情隐匿、进展缓慢及症状不典型等特点，疾病早期易与其他脊柱病变相混淆[8]；随病情进展会压迫脊髓或脊神经，引起类似腰椎间盘突出症的症状。椎管内占位性病变是发生在脊髓、硬脊膜、神经根等部位的一系列疾病，是脊柱外科和神经外科常见的疾病之一，其病变类型复杂而多样，包括椎管内脓肿、囊肿、肿瘤等[9-10]。由于病变累及的椎管内组织不同，而出现不同的临床表现，包括腰背、下肢的疼痛或麻木，脊柱活动功能受限，脊髓受累则引出病理反射等。本组初期虽然均以腰腿疼痛为首发表现，影像学检查都显示有腰椎间盘突出症的征象，但其临床特点有别于腰椎间盘突出症的神经根性症状与体征；另外在常规实验室检查中除3例椎管内良性占位病变各项指标正常外，其他疾病都有明显异常指标；9例脊柱受累疾病早期X线、CT检查不显像，MRI检查较敏感，诊断率高。

2.2误诊原因分析 ①缺乏对腰椎间盘突出症及相关疾病症状认识，在问诊不详细，查体不严格，病位不明确的前提下，存在先入为主，主观臆断的错误思维方法。本组临床表现为单纯性腰背疼痛者6例(包括3例多发性骨髓瘤及3例非特异性脊椎感染)，其中3例非特异性脊椎感染伴有发热症状未及时发现；7例伴有下肢疼痛麻木症状者(包括3例骨转移癌，3例椎管内良性占位病变，1例脊柱结核)，均为病灶刺激脊髓、马尾神经及腰骶神经丛所致，神经根刺激症状与腰椎间盘突出症典型神经痛有明显区别，存在症与征不符现象；3例骨转移癌中，1例肺癌和1例食管癌合并肾癌的手术史在初诊时未问及，过于相信患者提供有腰椎间盘突出症征象的CT影像资料，症征与影像不符，病位诊断不准确，经仔细查体，重新行骨盆CT扫描后确诊。②忽视实验室检查鉴别分析，基层医院设备及医疗资源相对薄弱，对由复杂原因引起腰腿疼痛疾病的早期确诊困难，而部分实验室常规检查项目可对引起腰腿疼痛疾病的诊断起到鉴别、排疑作用，如血常规、红细胞沉降率、肝功能、C反应蛋白等。腰椎间盘突出症上述指标一般在正常范围内，而脊椎的恶性肿瘤、转移癌及炎症、感染引发的腰腿疼痛疾病会显示明显异常，因此可作为与腰椎间盘突出症鉴别诊断的初步筛查项目。本组中3例椎管内良性占位病变的实验室检查指标均在正常范围，其余10例红细胞沉降率、C反应蛋白检测指标显示异常增高。3例骨转移癌的碱性磷酸酶显著增高[11]，而3例多发性骨髓瘤未见异常升高。2例骨转移癌和1例脊柱结核属营养消耗性疾病引起白蛋白降低致白/球蛋白比例倒置，而3例多发性骨髓瘤则是由血清异常球蛋白增高而致白/球蛋白比例倒置[12]。多发性骨髓瘤患者血红蛋白中度降低，3例均在90 g/L左右。有临床资料表明，血常规检查是多发性骨髓瘤简单可靠的筛查方法[13]。刘志伟等[14]研究指出，常规检查项目能为多发性骨髓瘤的诊断提供重要线索。本组中3例在院外被误诊的多发性骨髓瘤则是基于上述实验室多项指标异常的特点而被高度怀疑，后经骨髓穿刺涂片予以确诊证实。③过于相信CT检查结果，忽视了临床上有许多无症状的腰椎间盘突出，未及时行MRI检查，致部分病例被延误诊断。目前，影像学检查包括X线、CT、MRI、PCT、骨显像等在腰腿疼痛疾病中已得到广泛应用，为疾病诊断提供了重要依据，临床中要合理分析运用，针对性选择。X线、CT检查对脊椎肿瘤、椎管内占位、脊椎感染等敏感性低，早期不显像，而MRI具有高度的空间及软组织分辨率，能多方位、多参数成像，可以清楚地观察全段脊柱、脊髓的解剖形态[15-17]，对于骨髓、软组织及椎管内病变敏感性高，能早期显示病变及累及范围。本组除3例骨转移癌经CT检查确诊外，其余10例则在MRI检查中均有病变影像显示，如多发性骨髓瘤患者MRI显示诸多椎体内见斑片状等T1、略长T2信号，在STIR序列上呈高信号椎体内见片状等短T1、等长T2信号，边界不清楚等表现，提示怀疑多发性骨髓瘤。非特异性脊椎感染MRI显示，病变椎体呈长T1、等T2信号异常改变，病灶图像多以椎间隙和关节为中心对称性分布，此征象特点提示良性病变，有别于脊柱恶性肿瘤MRI表现。椎管内占位病变MRI检查更具有优势，1例MRI平扫加增强显示第9～12胸椎椎管内不规则短T1、长T2信号，STIR低信号影，边界尚清，最大截面大小5.3 cm×2.0 cm，相应水平脊髓挤压于右侧，注入对比剂后病变未见明显改变，影像诊断为髓外脂肪瘤；另1例MRI增强扫描示第3胸椎～第1腰椎脊髓内见长T2异常信号，脊膜增厚并轻度强化，第11～12胸椎椎体水平脊髓内见明显强化灶,大小2.2 cm×0.8 cm×1.0 cm，影像诊断为第11～12胸椎椎体水平脊髓占位(考虑室管膜瘤)并脊髓空洞；最后1例MRI检查示第1～2腰椎水平椎管内髓外硬膜下可见局限圆形等T1、混杂T2信号，压脂像为等略高信号，增强扫描后病变未见强化，病变边缘光滑，大小为1.2 cm×1.4 cm×1.1 cm，相应水平脊髓圆锥明显受压，向前移位，诊断为第1～2腰椎水平椎管内髓外硬膜下占位，考虑为表皮样囊肿可能。以上3例术后病理检查证实均与MRI诊断结论一致。

2.3防范误诊措施 腰椎间盘突出仅是引起腰腿疼痛的一个重要原因，其他多种疾病均可引起腰腿疼痛，这就给临床诊断带来了很大的困难，容易造成误诊[18]。因此首先要熟练掌握腰椎间盘突出症及其他相关疾病的基础知识。本组被误诊的4类疾病临床发病率低，起病隐匿，均以腰背、下肢疼痛为首发症状，同时又兼有腰椎间盘突出的影像学表现，早期极易被误诊为腰椎间盘突出症，要充分认识其各自的临床特点，详细询问病史、严格查体、明确病位，在症与征不符、症征与影像不符时，应及时调整诊疗思路，适时开展会诊、转诊工作[19]。勿忽视并仔细分析实验室检查指标，血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、肝功能等常规检查指标均可以作为腰腿疼痛疾病鉴别诊断的初步筛查方法。及时行MRI检查，对脊椎的恶性肿瘤、感染及椎管内占位病变等可以早发现、早确诊。在重视上述疾病与腰椎间盘突出症误诊的同时，还要注意彼此间相互误诊、避免顾此失彼。