大疱性类天疱疮23例误诊分析

范 婷，孙慧雅，季易环，王 军

大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid, BP)是一种好发于老年人的自身免疫性表皮下大疱病。BP皮疹多样，可表现为湿疹、多形红斑等，其误诊率高，且严重影响患者生活质量。选择皖南医学院弋矶山医院2015年1月—2020年12月诊治的34例BP，其中23例被误诊，误诊率为67.6%。现回顾性分析23例被误诊BP的临床资料，旨在总结误诊原因及预防对策，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组23例中男14例，女9例；年龄48～78岁；病程1个月～2年。11例合并心血管疾病(包括高血压病、冠心病、心肌缺血)，3例合并神经系统疾病(包括脑梗死、脑出血、脊髓炎)，5例合并多个系统疾病。

1.2组织病理学表现 本组23例主要表现为表皮下水疱，水疱内可见嗜酸粒细胞、中性粒细胞；真皮浅层可见大量炎性细胞浸润，以嗜酸粒细胞为主，少数病例可见单核细胞或中性粒细胞浸润。

1.3免疫荧光检查 本组23例均行直接免疫荧光检测，其中基底膜带IgG线状阳性2例，基底膜带补体C3线状阳性7例，基底膜带IgG和补体C3均线状阳性10例。2例行间接免疫荧光，抗BP180抗体IgG均阳性。

2 结果

2.1误诊情况 ①误诊为湿疹14例(60.9%)，其中男9例，女5例；患者首发皮疹均未见典型水疱、大疱，且无口腔和生殖器黏膜损伤；皮损以全身散在大小不等红斑、丘疹为主，瘙痒程度较剧烈。患者均予以抗组胺药物口服及糖皮质激素药膏外用，疗效欠佳。②误诊为天疱疮5例(21.7%)，其中男4例，女1例；患者首发皮疹以全身散在红斑、水疱为主，Nikolsky征阳性，且2例口腔黏膜受损，伴随程度不等的瘙痒症状。患者予以口服糖皮质激素治疗，皮疹控制欠佳。③误诊为多形红斑2例(8.7%)，其中男1例，女1例；患者首发皮疹以躯干散在分布大小不等水肿性红斑，部分中央为青紫色，有水疱，且无口腔和生殖器黏膜损伤。患者具体处理方案不详，疗效欠佳。④误诊为丘疹性荨麻疹1例(4.3%)，女，47岁；患者首发皮疹为四肢散在红色丘疹、丘疱疹，无口腔和生殖器黏膜损伤，且有花草接触史。患者予以糖皮质激素药膏外用治疗1周，疗效欠佳。⑤误诊为脐周炎1例(4.3%)，女，71岁；患者首发皮疹为脐周片状暗红斑，无口腔和生殖器黏膜损伤。患者予以莫匹罗星软膏治疗，无明显疗效。本组23例中，5例于我院误诊，其余均于当地医院误诊。误诊时间为3 d～2个月。

2.2确诊及治疗 23例均入我科住院，行皮肤组织病理学和免疫荧光检查后，均确诊为BP，系统使用糖皮质激素、抗组胺、烟酰胺等药物及外用药膏治疗，除1例自动出院外，其余患者症状均明显好转后出院。所有患者定期在我科门诊随访，观察患者有无药物治疗的不良反应、皮肤水疱数量变化及红斑面积和程度。

3 讨论

3.1临床特点 BP是一种针对BP180和(或)BP230蛋白自身抗体引起的自身免疫性大疱病[1-3]。BP的发病率逐年升高，特别是西方国家，上升更加明显[4]。在多数欧洲国家，BP发病年龄在75岁以上，女性明显多于男性[5]。欧洲的BP流行病学研究表明，其年发病率为(2.5～42.8)/100万，而亚洲的年发病率为(2.6～7.5)/100万[6]。该病的发病机制复杂，目前病因不明，认为主要与药物、遗传、免疫、感染等有关[7-8]。BP最典型的临床表现为在正常皮肤或红斑基础上出现紧张性水疱或大疱，Nikolsky征阴性，较少累及黏膜，且伴有不同程度的瘙痒。但在临床上，BP的皮疹具有多样性，多数BP患者的首发症状处于非大疱、瘙痒期，且可能持续数日甚至数月，在此阶段，可以出现湿疹样皮疹、荨麻疹样皮疹等多种表现，很难明确诊断[4,9]。

3.2诊断 临床诊断一般按照“大疱性类天疱疮临床实践指南诊断要点”中的诊断标准[10]：①好发于老年人，红斑或正常皮肤上有紧张性大疱，疱壁紧张，Nikolsky征阴性；②黏膜受累少见且轻微；③糜烂面容易愈合；④组织病理表现为表皮下水疱，基底膜带IgG、补体C3线状沉积；⑤血清抗基底膜带循环抗体阳性。

3.3鉴别诊断 BP应与以下疾病进行鉴别：湿疹、寻常型天疱疮、大疱性多形红斑、瘢痕性类天疱疮、带状疱疹、丘疹性荨麻疹、疱疹样皮炎等。

3.3.1湿疹：湿疹是由多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的皮肤炎症反应，皮疹多样，具有反复、顽固等特点，可严重影响患者的日常生活[11]。在临床上可以分为急性、亚急性、慢性湿疹。湿疹诊断要点：①皮疹表现多样，常见红斑、丘疹、丘疱疹，中心部密集，界限不清；②渗出倾向明显，慢性可有苔藓样变；③瘙痒剧烈；④反复发作[12]。

3.3.2寻常型天疱疮：寻常型天疱疮也是一种慢性自身免疫性大疱性皮肤病，由针对Dsg1和Dsg3的自身抗体引起，也是天疱疮中最常见和最严重的类型[13]。在临床上与BP的表现类似，均为在正常皮肤或红斑基础上出现水疱或大疱，但二者的区别在于寻常型天疱疮黏膜受累多且严重，糜烂面极易出血不易愈合，疱壁薄而松弛，Nikolsky征阳性。二者的病理表现区别为，寻常型天疱疮是表皮内水疱，基底上方的棘层细胞松解，产生裂隙、水疱，基底层细胞呈“碑石”状[14]；而BP是表皮下水疱，基底层完整。直接免疫荧光显示，寻常型天疱疮患者表皮细胞间可见IgG和补体C3沉积，BP患者基底膜带可见IgG和补体C3或仅有补体C3呈线状沉积。

3.3.3大疱性多形红斑：多形红斑是一种急性、自限性疾病，一般与病毒感染、药物等有关，主要是单纯疱疹病毒感染[15]。典型皮疹表现为红斑、丘疹，呈靶形损伤，可累及黏膜；与BP不同，大疱性多形红斑组织病理显示表皮基底细胞液化变性，真皮与表皮连接处有淋巴细胞浸润，形成界面皮炎，严重时可形成表皮下水疱，海绵水肿形成[16]。

3.3.4瘢痕性类天疱疮：瘢痕性类天疱疮是一种罕见的慢性自身免疫性水疱疾病，主要侵犯黏膜，尤其是口腔黏膜、眼结膜，可产生瘢痕，进而导致呼吸道、眼部、消化道等部位出现后遗症[17-18]。若瘢痕性类天疱疮泛发全身，很难与BP鉴别，二者临床和组织病理变化包括直接免疫荧光检查均不易区别，最主要的区别是瘢痕性类天疱疮黏膜受累更重，愈合后会有瘢痕形成。

3.3.5带状疱疹：带状疱疹属于病毒感染性疾病[19-20]，典型皮损为红斑基础上可见簇集性水疱，单侧分布，不超过身体正中线，伴有神经痛，神经痛可发生在皮损出现之前、同时和之后。部分患者会出现瘙痒症状而无疼痛症状，若BP处于大疱期，易误诊为带状疱疹。

3.3.6丘疹性荨麻疹：丘疹性荨麻疹皮损表现为躯干、四肢出现红色丘疹、丘疱疹，瘙痒明显，一般黏膜不受累，发病前有虫咬史或外出史。

3.3.7疱疹样皮炎：疱疹样皮炎是一种腹部疾病的皮肤表现，好发部位为肘部、膝部、臀部，常对称分布，其皮疹表现具有多样性，可出现红斑、丘疹、斑疹、水疱，常以水疱为主，Nikolsky征阴性，瘙痒剧烈，偶见烧灼感或疼痛感[21]。直接免疫荧光检查真皮乳头可见IgA及补体C3呈颗粒状沉积。

3.4治疗 在治疗上，首选糖皮质激素，单用糖皮质激素治疗效果不佳时，可联合使用免疫抑制剂，但在治疗上需注意糖皮质激素和免疫抑制剂引起的不良反应，需积极防治血糖升高、感染等不良反应。

3.5误诊原因分析 ①BP在非大疱期，临床皮疹表现多样，可表现为荨麻疹样、湿疹样或类似于多形红斑或疱疹样皮炎皮疹，且可持续数周至数月不等。庞晓文等[22]在临床分析中发现，仅有70.59%的BP患者初发皮损为典型的水疱、大疱，35.29%患者皮损呈多形性，易误诊。也有报道显示，BP在发病早期误诊率>50%，非大疱期最易误诊为湿疹，且非大疱期持续时间越长，误诊率越高；大疱期最易误诊为单纯疱疹或带状疱疹[6]。在疾病早期，皮损表现不典型，若不重视，极易误诊为其他疾病。②BP相对于皮炎湿疹类疾病，发病率低，并且BP早期皮疹也可出现湿疹样改变，若医师没有丰富的临床经验或者对BP没有深入了解，极易将早期BP误诊为湿疹。③BP和天疱疮的临床表现很难区分，特别是在Nikolsky征可疑时，只有通过组织病理学和免疫荧光检查才能够明确区分。④本组23例中有18例在我院确诊前均在当地卫生院(或诊所)误诊，与皮肤专科医师相比，当地医师皮肤专科理论知识不够扎实，治疗皮肤疾病临床经验不丰富，常见皮炎、湿疹可以诊治，但专业性较强的疾病就诊治困难。

3.6防范误诊措施 ①基层医师应全面了解皮肤科常见疾病，熟练掌握常见疾病的诊治，若不能做出准确的诊断，应建议患者及时前往上级医院就诊，以免耽误治疗；②询问病史应全面，并拓宽诊断思维，考虑到多种疾病的可能性；③积极完善相关检查，以免出现漏诊和误诊的情况。

综上所述，临床医师在接诊老年初发湿疹样、荨麻疹样、多形红斑样皮疹患者时，应全面询问病史，了解患者的发病情况及诊疗经过，警惕BP，在未能明确诊断时，可尽早行组织病理学及免疫荧光检查，提高诊断正确率，降低误诊率，并及时给患者制定完善的治疗方案。