结构化教育对血液透析患者动静脉内瘘自我护理行为的影响研究

杨科花 沈娴 张瑜 沈婷

（杨浦区市东医院血透室，上海，200433）

终末期肾病指的是各个慢性肾脏疾病的终末阶段，终末期肾病一般早期症状不明显，发展到一定阶段后随着患者肾功能进行性下降，体内毒素不断积累，最终导致尿毒症，对患者的生活质量造成严重影响。临床治疗终末期肾病患者一般采取维持性血液透析。高通量血液透析由于具备吸附、弥散和对流的作用，能够良好清除分子物质[1-3]。

临床诸多学者一致认为动静脉内瘘是维持性血液透析最佳的血管通路，其功能与透析充分性直接相关，而动静脉内瘘功能的大小主要取决于患者自身的自我护理能力。研究发现，由于患者缺乏动静脉内瘘感染的预防认知以及自我评估，极易在治疗期间发生不必要的不良反应，对疗效与预后带来影响[4]。结构化教育一般是依据患者心理需求以及治疗进展，与教育背景相结合，筛选重点教育内容，全面开展综合教育。结构化教育可根据患者需求不同与文化水平做出相应调整，教育内容更加全面、灵活，能够实施小组教育或“一对一”教育，连续性地为患者提供教育评估，使其形成良好的自我管理意识，提高患者的透析效果。故此，本研究旨在探讨血液透析患者开展结构化教育对动静脉内瘘自我护理行为的影响，阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取上海市杨浦区市东医院2020 年1 月～2021 年12月收治的120 例血液透析自体内瘘患者，两组基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。所有患者及其家属知晓本研究开展目的，自愿参加并签署知情同意书；本研究已经上海市杨浦区市东医院医学伦理委员会批准同意。

表1 两组基本资料对比 [（）/n（%）]

表1 两组基本资料对比 [（）/n（%）]

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合中国血液透析用血管通路专家共识[5]中的相关标准；②年龄35～65 岁，患者意识清晰，可配合护理人员开展各项治疗与护理工作，护患之间可进行基本的沟通交流；③血液透析1～3 年；④内瘘震颤良好，无红、痛，无凝血功能障碍者；⑤伴有骨代谢及矿物质异常。

排除标准：①近期开展手术治疗或其他药物治疗者；②合并恶性肿瘤、感染或传染、脑血管疾病、消化道出血等疾病患者；③意识烦躁者，精神疾病、痴呆史、认知障碍及严重器质性疾病者；④休克或病情危重者；⑤严重营养不良者；⑥研究中途退出者。

1.3 方法

对参照组实施常规护理，措施如下：严格掌握血液透析适应证，保障无菌操作，建立静脉通道，保护血管；监测患者生命体征，记录各项参数，观察患者体质量变化情况，注意观察穿刺部位有无出血，记录24 h 出入量；及时开展健康宣教，告知患者疾病相关知识以及透析治疗注意事项，做好患者及其家属的心理疏导工作，鼓励患者家属积极参与到心理护理中，帮助患者缓解或消除紧张与恐惧情绪，告知患者低盐低脂饮食，加强营养，戒烟戒酒。

干预组在参照组常规护理措施基础上，开展结构化健康教育，主要护理内容涵盖以下几点：（1）组建护理团队：由透析室主任医师、护士长、护士组建护理小组，通过查阅文献，评价患者动静脉内瘘自我管理行为评价量表的6 个评价维度（用药、日常生活起居、情绪、健康教育、饮食指导、心理指导）与血液透析患者动静脉内瘘相关基础知识及并发症的了解程度，由小组成员在通过结构化健康教育培训于讨论后为患者制订相关护理计划与服务内容。（2）结构化教育路径的实施：护理人员在收集患者基本资料后，通过发放问卷调查方式了解患者对自我管理心理，评估其相关知识掌握情况，明确患者现存问题，分析问题存在原因，基于该基础实施重点教育，随后与患者家属联合护理计划予以相应干预，对患者予以一对一教学，教学时长共4 h，预期在2 周内完成，教学1 h/次，具体时间可结合实际情况作出灵活调整。主要教学内容涵盖以下几点：①疾病与用药知识，如疾病定义、类型、不同类型的疾病发生原因，早期症状，早期诊断方法与预防措施，常用药物作用、不良反应与相关注意事项。②指导健康生活，如正确的开展运动及休息，戒烟酒，为患者普及相关危险因素与如何管理危险因素，护理人员依据不同指标与习惯，为其制订针对性的护理方案，嘱患者在首次治疗中注意控制钾、磷以及水分的摄入，确保患者及其家属能够掌握日常主食中所含成分，根据食谱调整饮食中钾、磷、水分、蛋白质含量，确保患者在每日摄入足够量的同时，避免饮食出现偏差。③心理指导：掌握其文化程度与既往病史，结合患者实际病情，通过健康宣传手册的发放或口头宣教等方式为患者及其家属普及治疗与自我护理的重要性以及详细流程、相关注意事项；并时刻掌握患者存在的各种问题，保持耐心，采用通俗易懂的话语积极主动与患者及其家属进行交流沟通，消除其焦虑与恐惧情绪，引导其能够积极配合护理人员开展各项治疗。④自我护理及康复指导：护理人员在患者治疗期间，需告知其禁止抓挠内瘘或使用内瘘一侧肢体提举重物，在睡觉时避免压迫内瘘肢体；同时在患者治疗后应对穿刺部位进行适当按压，避免来回揉搓，对局部穿刺点进行持续性压迫15～20 min，对于需要开展高渗液治疗与测量血压以及抽血等干预措施者，应当避免在造瘘肢体开展上述措施；另引导患者治疗期间适当开展内瘘锻炼，告知患者及其家属在造瘘术后1 周穿刺部位未出现渗血以及感染症状下，可指导患者手握橡皮圈，按照由少到多的方式增加手握次数。对于内瘘血流量较少者，可用红外线灯照[6]。

1.4 观察指标

采用动静脉内瘘自我护理行为量表（scale of assessment of self-care behav-iors with arteriovenous fistula in hemodialysis，ASBHD-AVF）[7]评价两组护理前后自我护理行为情况，主要包括动静脉内瘘并发症预防与症状体征管理两方面，总分80 分，评分与护理行为呈正比。

根据健康调查简表（the MOS item short from health survey，SF-36）[8]评价两组生活质量，量表包括社会功能、角色功能、情绪功能以及躯体功能等，每个项目满分为100 分，评分结果与护理效果呈正相关。

比较两组内瘘闭塞、假性动脉瘤、内瘘狭窄、血流不足等并发症发生率。并发症发生率=（内瘘闭塞+假性动脉瘤+内瘘狭窄+血流不足）例数/总例数×100%

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件对所得数据进行分析处理，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验；计量资料以（）表示，比较采用t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ASBHD-AVF 评分对比

护理前，两组ASBHD-AVF 评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，干预组ASBHD-AVF 评分比参照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组ASBHD-AVF 评分对比 （，分）

表2 两组ASBHD-AVF 评分对比 （，分）

注：与同组护理前比较，*P＜0.05。

2.2 两组SF-36 评分对比

护理前，两组SF-36 评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，干预组SF-36 评分比参照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组SF-36 评分对比 （，分）

表3 两组SF-36 评分对比 （，分）

注：与同组护理前比较，*P＜0.05。

2.3 两组并发症发生率对比

干预组并发症发生率低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生率对比 [n（%）]

3 讨论

血液透析通过扩散、移除体内各种有害以及多余的代谢废物，达到血液净化、纠正水电解质及酸碱平衡的目的[9]。随着临床不断研究与进步，血液透析治疗技术得到逐渐完善，被临床广泛应用，在治疗肾脏疾病终末期中效果显著，能够极大程度提高患者生存时间与存活率[10]。临床血液透析患者的首选通路是动静脉内瘘，在关注患者病情变化的同时，应当同时做好血管通路护理的健康教育，通过发展和建立有关动静脉内瘘自我护理行为来维持最佳的动静脉内瘘功能与状态[11]。

自我护理能力主要指患者自身开展的自我照顾能力或自我护理活动，个人需负责自身的自我护理结果，开展必要的健康教育是为了能够帮助患者提升自我护理能力，以此提升其日常生活质量[12-13]。研究表明，血液透析患者的自我护理能力好坏直接关系其病情进展与恢复[14]。结构化健康教育是结合不同理论，并以患者为中心，将互动、说教等形式相结合实施各层次的健康教育，不同于常规健康教育，护理范围较广，能够全面满足患者的需求，提升其对疾病的了解程度。结构化教育在实施过程中，通过评估与调整教育方式，充分满足患者及其家属的需求，调动其积极性与主动性，通过疾病知识的普及，能够促使患者切实体会到将知识运用于生活中的感受，以便于其在今后的生活中更好地护理内瘘[15-16]。本研究结果表明，干预组ASBHD-AVF 评分比参照组高，SF-36评分比参照组高，并发症发生率低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此证实，对血液透析患者实施结构化健康教育，能够显著提升其生活质量与自我护理能力，为预后恢复提供帮助。分析原因可能在于，护理人员通过根据患者不同心理需求与治疗需求，有针对性、有目的性地实施健康教育，结合患者教育程度与文化背景，筛选重点教育内容，将内瘘有关知识通过讲座以及口头宣教等方式普及于患者及其家属，能够极大程度提升其对治疗以及内瘘的相关护理知识，提高患者相关知识掌握水平[17-18]。此外，血液透析患者治疗期间极易出现情绪低落与依从性较差等现象，而通过健康教育的开展，能够引导患者树立正确的治疗信心，降低其不良情绪，改善其情绪处理能力[19-20]。

综上所述，血液透析患者动静脉内瘘开展结构化教育效果确切可行，不仅能够提高患者自我护理能力，还能够改善其生活质量，降低并发症发生率，在临床中具有较广泛的应用，且应用价值较高。