超声引导下穿刺引流治疗脊柱术区血肿的临床疗效研究

于湖段小艺

（1.西安交通大学第一附属医院PET-CT 科，陕西 西安，710061；2.西安兵器工业五二一医院超声科，陕西 西安，710065）

近年来，我国脊柱外科手术数量不断增加，术区血肿是脊柱手术常见的并发症，发病率为0.1%～3%，特别是硬膜外血肿，一旦处理不当会影响手术效果，严重者可诱发脊髓炎或脑膜炎危及生命[1-3]。大量文献报道，患者的年龄、生活（吸烟、饮酒）史、术前抗凝药物使用、术前术后收缩压波动、术中出血量、手术时间、明胶海绵的使用、非正常拔管、术后引流量等是脊柱术区血肿的危险因素[4-6]。了解脊柱术区血肿的危险因素，有助于临床医生及时做出诊断和处理。以往脊柱术区血肿处理方式以保守治疗或切开引流为主，但是保守治疗具有周期长、疗效慢等缺点；切开引流虽然见效快，但是引流管可作为致病菌进入伤口内的通道，存在一定感染风险，同时也会不可避免地增加术后住院时间，增加患者的痛苦[7-8]。Blank等[9]评估闭合吸引引流对特发性脊柱侧凸青少年后路脊柱融合术后输血需求、换药频率和伤口愈合的影响，结果显示闭合吸引引流组1/3 的患者出现了不同的术后并发症。超声引导下穿刺引流术作为近年来逐渐成熟的新技术，具有安全、微创、有效等优点[10]。本研究回顾分析了2020 年1月～2022 年7 月西安兵器工业五二一医院164 例脊柱术区血肿患者的病历资料，旨在探讨超声引导下穿刺引流术对脊柱术区血肿的临床疗效，为指导临床实践提供数据支撑。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年1 月～2022 年7 月西安兵器工业五二一医院收治的164 例脊柱手术后术区发生血肿的患者为研究对象，对临床诊疗方式进行回顾性分析，按照治疗方式分为超声引导引流组（25 例）、盲穿引流组（37 例）和保守治疗组（102 例）。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义。见表1。所有患者均知情同意参与本研究，本研究获得了西安兵器工业五二一医院医学伦理委员会的审批同意。

表1 3组患者的一般资料 [（）/n（%）]

表1 3组患者的一般资料 [（）/n（%）]

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①出现临床症状并经影像学诊断明确确诊术区皮下或硬膜外存在血肿需要治疗[11-13]；②血肿径线≥2 cm，且无凝血功能异常；③无其他病理性脊柱疾病；④手术近期无其他相关手术史；⑤病历资料完整。

排除标准：①除脊柱手术外的其他手术；②脑脊液漏急需手术切开引流；③合并其他病理性脊柱疾病；④病历资料不完整；⑤手术近期有其他相关手术史；⑥患有慢性病、妊娠、肿瘤等疾病。

1.3 方法

1.3.1 超声下穿刺引流

患者取俯卧位，术前常规超声检查血肿及邻近组织，记录病变部位、大小，并在体表标记定位，测量病变穿刺部位至体表距离。常规局部消毒、铺洞巾，术者戴无菌手套，助手将探头涂抹耦合剂后，套上无菌手套，排除空气，使探头表面紧贴手套，采用5 mL 注射器抽取盐酸利多卡因（生产企业：山西晋新双鹤药业有限公司，国药准字H11022295）2.5 mL 加0.9%氯化钠溶液（生产企业：国药集团容生制药有限公司，国药准字H20044024）2.5 mL 皮下局部麻醉，然后再抽取2.5 mL 盐酸利多卡因加2.5 mL 0.9%氯化钠溶液，迈瑞Resona M7s 型超声诊断仪实时动态引导下，探头频率3～5 MHz，17G PTC 套管针（生产企业：浙江伽奈斯医疗科技有限公司），拔出针芯，接在抽取利多卡因的注射器上，超声引导下择点定位，徒手将17G PTC 套管针经皮逐层进入，边进入边推注盐酸利多卡因，直到即将进入血肿区，拔出注射器，接一次性20 mL 或50 mL 无菌注射器（生产企业：山东侨牌集团有限公司），抽取积液。术后包扎术野，留观10 min。

1.3.2 盲穿引流

测量体表距离血肿的垂直距离约（5±0.5）cm，然后根据核磁图片，选择体表位置做好标记，体表局部消毒，铺洞巾，同样利用5 mL 注射器，抽取2.5 mL 盐酸利多卡因加2.5 mL 0.9%氯化钠溶液，皮下局部麻醉，徒手以17G PTC 套管针垂直经皮进针约（5.00±0.50）cm，拔出针芯，接上20 mL 或50 mL 注射器，抽取积液，如不能抽取积液，适当左右调整套管针，但绝对不能再垂直进针，以免伤到裸露的腰椎神经，边调整边带负压抽取积液，抽完后带负压快速拔出套管针，压扎包裹术野，留观10 min。

1.3.3 保守治疗

对患者进行补液、抗感染、活血化瘀、饮食等保守治疗，硬膜外血肿患者还需要进行脱水治疗。患者在治疗后第1 天、第5 天进行常规超声检查。

1.4 观察指标

比较分析脊柱术后血肿患者3组治疗方式的有效率、术后住院天数、症状持续时间。

疗效评价标准：血肿消失为治愈，血肿量减小＞1/3 为有效，血肿量减小＜1/3 为无效[13-14]。有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

应用SPSS 22.0 软件，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验；计量资料以（）表示，比较采用t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者的临床疗效比较

对3组患者术后第1 天、第5 天的临床疗效进行分析，均未发生严重不良并发症。术后第1 天，超声下穿刺引流组和盲穿引流组患者的有效率均显著高于保守治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；超声下穿刺引流组患者的有效率高于盲穿引流组，但二者差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。术后第5 天，超声下穿刺引流组和盲穿引流组患者的有效率均显著高于保守治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；超声下穿刺引流组和盲穿引流组患者的有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。具体超声引导下穿刺引流情况见图1。3组患者治疗后均未发生严重不良反应。

图1 超声引导下穿刺引流

表2 术后第1 天3组患者的临床疗效比较 [n（%）]

表3 术后第5 天3组患者的临床疗效比较 [n（%）]

2.2 3组患者的术后住院及症状持续时间比较

对3组患者脊柱术后住院天数和症状持续时间进行分析。结果显示，与保守治疗组相比，超声下穿刺引流组、盲穿引流组患者术后住院天数、症状持续时间均显著较少，差异有统计学意义（P＜0.05）；超声下穿刺引流组和盲穿引流组患者术后住院天数、症状持续时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 3组患者的术后住院及症状持续时间比较（，d）

表4 3组患者的术后住院及症状持续时间比较（，d）

注：与保守治疗组比较，*P＜0.05；与盲穿引流组比较，#P＞0.05。

3 讨论

在脊柱外科手术中，硬膜外和皮下血肿是一种严重并发症，虽然发病率不高但处理不当会影响手术和预后效果。有研究报道，脊柱术区水肿与手术路径、术中出血量、引流、缝合情况、抗凝药物使用等多种因素有关[15-17]。其中，硬膜外血肿是脊柱手术少见但非常严重的并发症，因术后术区持续出血和引流不畅所致，症状初期表现为切口周围疼痛和（或）神经支配区域疼痛，血肿可导致脊髓或神经根受压，从而引起大小便失禁、运动和感觉丧失等神经系统并发症。有研究报道，血肿参与硬膜外纤维化过程，可致纤维化组织从椎旁肌肉到硬脊膜的侵入形成纤维瘢痕[18]。董志辉等[19]通过回顾性研究认为，如果术中彻底止血、术后充分引流，早期给予低分子肝素会大大降低血肿形成的风险。临床实践中处理血肿的方式有保守治疗、穿刺引流、手术切开等，其中保守治疗适用于可自行吸收的少量血肿，疗效慢、时间长；切开引流疗效快，但增加患者痛苦，同时存在感染风险；盲穿引流是临床常用的一种方式，需要有经验的临床医生根据核磁影像的引导操作，存在定位不准确、引流不完全的缺陷；而超声引导下穿刺引流具有精准定位、安全性高的特点，已逐渐应用于各类血肿、脓肿穿刺，并起到良好的辅助作用。因此，脊柱术后预防和处理血肿对手术效果至关重要，在保障患者身心安全方面，也具有至关重要的作用。

本研究结果显示，3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），进而控制了因研究对象本身的差异造成的结果偏倚。术后第1 天、第5 天超声下穿刺引流组患者的有效率明显高于保守治疗组，充分说明了保守治疗相对见效慢，血肿自行吸收和引流存在较大的差异，与金壮等[13]的研究结果一致，也充分说明超声下穿刺引流对脊柱术后血肿的治疗效果被普遍认可。本研究进一步证实，超声引导下经皮穿刺正是在实时超声影像的引导下，穿刺过程全程可视，可避免损伤重要的结构、神经及因反复穿刺而导致并发症的发生，术后体表穿刺点处仅一针眼痕迹，数天即可愈合，患者可以在门诊、床旁、手术室等不同的场合完成。付滨等[20]研究了超声引导下穿刺与传统盲穿对脊柱侧弯患者的疗效对比，结果发现超声引导下穿刺患者的手术时间、住院时间、术中出血量、并发症均显著少于盲穿组患者，一次性穿刺成功率明显高于盲穿组患者。而本研究却发现，超声下穿刺引流和盲穿引流组患者的术后症状持续时间、住院时间以及有效率大致相当，可能与样本量有关。超声下穿刺引流和盲穿引流组患者的术后症状持续时间、住院时间均少于保守治疗组，这些观点是临床实践中普遍认可的，由此说明血肿出现到清除决定手术的预后效果，及时处理会大大降低患者的痛苦和疾病负担。

本研究也存在一定的局限性：①由于纳入的临床样本量比较小，得出确切的结论还需更加强有力的证据；②本研究属于回顾性研究，所获得临床资料可能存在一定的偏差，特别是脊柱术后血肿的危险因素未开展深入分析。

综上所述，超声引导下穿刺引流术的疗效明显优于保守治疗，可极大地避免盲穿定位不准、引流不彻底的缺陷，具有安全、微创、有效等优点，是脊柱术后血肿治疗的首选方法。