全程化干预护理模式在内镜黏膜下剥离术治疗早期上消化道肿瘤中的应用

张娟

（北京市健宫医院消化科，北京，100054）

上消化道肿瘤是临床上常见的消化系统肿瘤，具有高侵袭性、高异质性和预后差的特点。有统计数据显示，我国消化道肿瘤占全部癌症发病率的43.3%，是我国的特色高发肿瘤，消化道肿瘤防治形势严峻[1]。内镜黏膜下剥离术（ESD）是目前治疗早期消化道肿瘤的新型微创方法，可达到与外科手术一样的效果。它是指在内镜下使用高频电刀与专用器械，将消化道病灶（包括消化道早期肿瘤）与其下方正常的黏膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的[2]。护理是患者治疗过程中的重要环节，虽然ESD 治疗安全性较高且并发症较少，但围术期护理干预仍是保障治疗效果和患者预后的关键。全程化干预护理模式是对常规护理模式的细化与扩展，是在对患者基本情况与病情进行充分了解与评估的基础上，展开系统而全面的护理管理[3]。本研究探究了在内镜黏膜下剥离术治疗早期上消化道肿瘤中推进全程化干预护理理念的成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年1 月～2022 年3 月北京市健宫医院收治的129 例行内镜黏膜下剥离术的早期上消化道肿瘤患者作为研究对象，利用随机数生成器并按照区组随机分组法将其分为对照组和观察组。对照组64 例，男35 例，女29 例；年龄35～64 岁，平均年龄（48.06±5.53）岁；疾病类型：胃癌24 例，胃间质瘤29 例，食管平滑肌瘤11 例，分别占37.50%、45.31%、17.19%；病灶直径0.7～2.4 cm，平均直径（1.42±0.36）cm；病程3～9 个月，平均病程（7.84±1.35）个月。观察组65 例，男37 例，女28 例；年龄32～66 岁，平均年龄（48.57±5.09）岁；疾病类型：胃癌23 例，胃间质瘤30例，食管平滑肌瘤12 例，分别占35.38%、46.15%、18.46%；病灶直径0.6～2.3 cm，平均直径（1.45±0.33）cm；病程3～10个月，平均病程（7.91±1.22）个月。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及家属充分了解研究相关内容后，自愿签署知情同意书。本研究已获得北京市健宫医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①依据《中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识（2018 版）》[4]，经病理学活检与影像学检查确定具备内镜黏膜下剥离术治疗指征，治疗指征包括非浸润性肿瘤；病灶直径≤2 cm、无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；病灶直径＞2 cm、无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌：病灶直径≤3 cm、合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；病灶直径≤2 cm、无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌。②年龄≥20 岁。

排除标准：①存在认知障碍者；②存在严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍者；③存在感染性疾病者。

1.3 护理方法

对照组给予常规护理管理。

观察组实施全程化干预护理模式，具体护理措施如下。

（1）术前心理评估与干预：护理人员采用汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表评估患者焦虑、抑郁程度，根据患者术前心理状态采取针对性的心理辅导干预。护理人员要耐心听取患者的意见和要求，向患者交代术前注意事项，及时疏解患者紧张、焦虑等情绪。实施各项操作前给予适当解释，取得患者的理解和合作。此外护理人员应多介绍同种疾病患者手术的成功案例，达到消除紧张、恐惧情绪的目的。

（2）术中预见性护理配合：①对于参与ESD 手术的护理人员要加强手术过程培训，加强内镜及器械构造培训，提高护士对器械使用的熟练度，同时要求护士熟悉医师操作习惯，加强医护人员之间的沟通，提高医护人员的配合度。②在内镜手术过程中，护理人员要密切观察患者的病情变化与手术进展，协助麻醉师做好各项插管、穿刺工作，妥善固定好各路管道，根据需要使用输液加温器，注意覆盖非手术位置，防止低体温的发生。

（3）术后全程护理优化：①优化护理安全管理，加强术后患者的病房巡视。做好交接班工作，患者手术完成回到病房后，护士应当面与医师和麻醉师做好床旁交接工作，了解患者术中情况，包括生命体征、用药、出血及出血量、麻醉方式等情况。在巡视过程中要主要观察患者的呼吸情况及面部颜色，重视患者的不良反应和精神状况，注意患者臀部及背部皮肤情况，避免皮肤损伤。②加强术后潜在并发症的护理干预。术后密切观察患者精神、神志及血压、心律的变化，认真听取其主诉，并根据医嘱予以抑酸、止血、抗感染、黏膜保护剂。如出现恶心、呕血应开放静脉通路，并遵医嘱予以止血、抑酸及纠正电解质平衡等对症治疗。对于手术时间较长（＞2 h）、手术创面较大（＞2 cm）以及年龄较大（＞60 岁）的患者，要将其作为重点护理对象，严防出血等并发症的发生。

（4）出院指导与随访：出院时嘱咐患者食用易消化及清淡的食物；3～7 d 为易出血时期，需注意休息，避免剧烈运动；出院后口服PPI 类药物以及胃黏膜保护剂；嘱咐患者定期复诊（术后1、3、6 个月复查胃镜）。开展院外随访，随访由主管医师和责任护士负责并按要求填写住院患者信息档案随访记录部分。随访内容主要是了解患者出院后的治疗效果、有无出血及感染等。随访过程中主管医师要主动了解患者情况，指导患者进行必要检查及调整药物应用，吩咐适当功能锻炼。

1.4 观察指标

①术后恢复情况：由护理人员统计两组患者的术后胃肠动力恢复时间、术后首次下床活动时间以及住院时间。肠蠕动最重要的体征是听到肠鸣音，由护理人员采用听诊器在脐部听诊来判断肠蠕动是否恢复。此外，制订手术患者的术后排气时间查检表，记录患者从完成手术回病房到首次排气所需时间，同时满足术后排气以及肠鸣音恢复时即可判定胃肠动力恢复。

②生活质量：由护理人员在入院时和术后1 周采用生活质量综合评定问卷（GQOL-74）[5]对两组患者生活质量进行测评，包括物质生活状态、躯体功能、心理功能、社会功能4个维度，共20 个因子，每个因子总分为4～20 分，量表总分80～400 分，经公式转化后总分为0～100 分，分值越高代表患者生活质量越高。

③护理不良事件：即因护理行为对患者造成的伤害事件，包括管道滑脱、院内感染、医源性皮肤损伤、药液外渗等，统计两组患者住院期间护理不良事件发生率，不良事件发生率=（管道滑脱+院内感染+医源性皮肤损伤+药液外渗）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

本研究所涉及到的数据均采用Excel 2013 录入与整理，采用SPSS 25.0 软件进行统计比较，生活质量评分以及相关术后恢复指标均为计量资料，以（）表示，采用t检验；不良事件发生率属于计数资料，以[n（%）]表示，分析采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况比较

观察组患者术后胃肠动力恢复时间、首次下床活动时间以及住院时间等指标均显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后恢复情况比较 （，d）

2.2 两组患者生活质量评分比较

两组患者入院时生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后1 周，两组的生活质量评分均显著提高，且观察组生活质量评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2、表3。

表2 两组患者入院时生活质量评分比较 （，分）

表2 两组患者入院时生活质量评分比较 （，分）

表3 两组患者护理干预后生活质量评分比较 （，分）

表3 两组患者护理干预后生活质量评分比较 （，分）

注：①护理干预后观察组生活质量显著提高（t=-13.230，P＜0.05）；②护理干预后对照组生活质量评分显著提高（t=-6.136，P＜0.05）。

2.3 两组患者护理不良事件发生率比较

观察组患者护理不良事件发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者护理不良事件发生率比较 [n（%）]

3 讨论

内镜下黏膜剥离术为消化内镜四级手术，是高技术难度的内镜微创手术之一，被广泛应用于消化道浅表病变的治疗[6]。内镜黏膜下剥离术与传统外科手术相比，创伤小，缩短了手术操作时间和住院时间，降低了手术风险，减轻了患者的痛苦和经济负担，降低了手术后并发症的发生率，术后恢复快，提高了患者的生活质量和预后质量，且手术效果与传统手术无差别[7]。然而较高的手术安全性反而会降低护理人员的安全意识以及护理的规范性，容易忽视患者病情的变化，加大术后恢复风险[8]。全程化干预护理是一种全面、系统的临床护理模式，其护理管理包括患者入院、住院治疗、出院以及院外随访，将医疗服务延伸至出院后，使患者的院内治疗与院外康复均能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导。对患者的全程化管理可增强护理工作的连续性和护士的责任心，真正解决患者面临的实际问题，增加患者的信任感和依从性，保证高品质护理质量[9]。

本研究着重从术前心理评估与干预、术中预见性护理配合、术后全程护理优化以及出院与随访四个方面开展全程化护理干预。手术本身对于患者是一种创伤性刺激，患者在术前容易出现焦虑等不良情绪，可在一定程度上影响患者的生理状态，降低患者对手术治疗的耐受力。严俐等[10]的研究表明胃肠道手术前后的心理应激和生理应激均可抑制细胞免疫功能，提高血清ROS、D-乳酸、内毒素水平，降低T 淋巴细胞和自然杀伤细胞的数量及活性，对手术后的痊愈有明显影响。相比于常规护理模式，全程化干预护理更重视患者术前心理状态的评估以及不良情绪的干预，选择汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表进行负性情绪评测，并对患者的心理问题进行疏导，降低心理因素对手术实施以及疾病预后的负面影响[11]。本研究结果显示，观察组患者的术后住院时间更短、恢复速度更快、术后生活质量更高，这与前期良好的心理干预密切相关。全程化干预护理重视术中护理人员与麻醉师以及医师的配合，相比于常规护理模式能提高操作安全性，降低手术的风险。全程化干预护理通过术后优化护理安全管理，加强病房巡视，加强重点人群术后潜在并发症的护理诊断与干预等措施，密切观察年龄较大、手术时间较长以及手术创面较大的患者的病情变化，认真仔细地对需要注意的各个方面进行全面排查，包括伤口敷料是否渗湿、心电监护仪上的波形是否正常、吸痰中使用的灭菌注射用水是否需要更换、穿刺部位有没有外渗等内容，确保对每个患者的每个细节都要观察到位，以最大限度降低医疗风险以及并发症发生风险。本研究结果显示，术后观察组患者的护理不良事件发生率仅为1.54%，显著低于对照组的15.63%，全程化干预护理降低了医疗风险，提高了患者治疗安全性。此外，全程化干预护理模式重视患者的随访工作，医师可根据患者的情况及复查的结果进行康复指导或提出新的处理意见，对于患者保持病情的稳定具有积极意义。全程化干预护理不仅增强护士专科业务水平，还在一定程度上降低了医疗风险，具有良好的应用前景[12]。

综上所述，对内镜黏膜下剥离术的早期上消化道肿瘤患者采用全程化干预护理模式，可明显缩短患者术后恢复时间，降低住院期间护理不良事件发生风险，提高患者生活质量，值得临床应用。