结直肠癌合并糖尿病患者围手术期血糖管理研究现状

张 玲 综述 李显蓉 审校

1.西南医科大学 护理学院（泸州 646000）；2.西南医科大学附属医院胃肠外科（泸州 646000）

《CA》发表的2020 年癌症统计数据[1]显示：美国结直肠癌发病率和死亡率在男性和女性中均居于所有恶性肿瘤中的第三位，总体发病率居高不下。中国结直肠癌患者数量持续上升，男性结直肠癌发病率居所有恶性肿瘤第四位，女性居第三位[2]。大量科研人员开展结直肠癌相关研究，研究显示，糖尿病是结直肠癌的独立危险因素，特别是2 型糖尿病[3]。糖尿病是临床常见病之一，据统计2019 年全世界一共有4.63 亿糖尿病患者，而中国就有1.164 亿，居全球第一位[4]。糖尿病对结直肠癌有较大的影响，还会影响结直肠癌根治术术后患者的生存质量。因此，应在实践工作中开展结直肠癌合并糖尿病患者围手术期的血糖管理工作，以降低手术风险，提高结直肠癌术后患者生存质量。本文将从以下几个方面综述结直肠癌合并糖尿病患者围手术期血糖管理的研究现状，有利于发现结直肠癌合并糖尿病患者的血糖管理策略，提高医务人员对血糖管理的重视，指导结直肠癌合并糖尿病患者围手术期血糖管理工作。

1 糖尿病是结直肠癌的独立危险因素

1.1 糖尿病和结直肠癌具有相同的危险因素

GU等[5]的回顾性研究中指出中国结直肠癌的病因主要是以下7个因素：吸烟、饮酒、结直肠癌家族史、高热量、高脂肪饮食、低水果摄入量、低体力活动和肥胖，而其中摄入高脂肪饮食、缺乏运动和肥胖也是糖尿病的高危因素。糖尿病和结直肠癌两种疾病相互影响，相互促进，加速了疾病的进展。瑞典一项全国性的队列研究发现，糖尿病患者发生结直肠癌的风险约为非糖尿病患者的2倍[6]，其中2型糖尿病患者发生结直肠癌的风险是非糖尿病患者的1.27倍[7]。多项研究[8-10]也指出，糖尿病病程的持续时间与结直肠癌患病风险密切相关，糖尿病病程越长，结直肠癌的患病风险越高，且糖尿病病程持续8年者患病风险最高。

1.2 糖尿病会增加结直肠癌发病风险的机制

目前关于糖尿病引起结直肠癌发病风险增加的具体机制还不清楚，但是已经确定这是多因素共同导致的。糖尿病主要以高血糖和胰岛素抵抗为基本特征，结直肠癌患者糖代谢指标表达水平不同于正常人群，如B7-H3、乳酸脱氢酶等在结直肠癌组织中为高表达[3]。机体表现为高血糖环境时会引起多种蛋白质非酶糖基化，并由此形成晚期糖基化终末产物与其相应受体RAGE结合，会影响多种肿瘤细胞的无限增殖过程[11-13]。因此，糖尿病能显著提高多种癌症的风险。糖尿病患者长期浸润于高血糖环境中，可能会导致患者胃肠功能紊乱，引起腹胀和便秘，而长期便秘会导致排泄物在肠道蓄积，肠道内的致癌物质与肠道黏膜的接触时间延长，使结直肠癌的发病风险增高[14]。糖尿病患者胰岛素样生长因子水平较高，其作用于胰岛素样生长因子1（IGF-1）受体，受体信号通路的激活导致了结肠上皮细胞的增殖和抗凋亡过程，从而诱发结直肠腺瘤，并有癌变的可能[15-16]。多种作用机制共同导致了糖尿病患者发生结直肠癌的风险高于一般人群。

2 结直肠癌合并糖尿病与外科手术的相互影响

2.1 外科手术对合并糖尿病的结直肠癌患者的影响

合并糖尿病的结直肠癌患者在进行外科手术的过程中可能产生多种应激反应，导致糖尿病患者的内分泌紊乱加重，出现术中低血糖反应或应激性高血糖症。患者术前的紧张焦虑情绪、禁食禁饮、麻醉和手术创伤等都会引起胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗加重，导致机体发生应激性高血糖反应[17]。长时间的禁食禁饮会导致术中低血糖发生率升高。全身麻醉作用于大脑皮质边缘，中枢神经系统仍然可以接收手术部位的创伤刺激，产生应激反应，导致胰岛素抵抗增强[18]。麻醉药物还会抑制患者胰岛功能，胰岛素分泌障碍，从而引起应激性高血糖反应。

2.2 结直肠癌患者合并糖尿病对外科手术的影响

合并糖尿病会增加结直肠癌根治术患者的手术风险。尽管目前腹腔镜手术技术较为成熟，大大减少了手术创伤与应激，但是糖尿病患者的手术耐受能力减弱，而且大部分麻醉药物都能抑制胰岛功能[19-20]，可能导致患者术中低血糖反应发生率增加。低血糖可以严重损伤患者的神经功能，最终导致昏迷或者休克等，增加糖尿病患者围手术期的死亡率[21-24]。

择期手术的患者患有糖尿病会增加术后并发症的发生率，有研究表明接受手术治疗的糖尿病患者术后并发症的发生率和死亡率均高于普通患者3倍以上[25]。结直肠癌根治性切除术手术范围大、时间长，长时间的手术刺激导致各种炎症级联反应发生，使患者对胰岛素不敏感，血糖持续上升，增加术后并发症风险。研究[14]表明术前平均血糖＞11.1 mmol/L就会增加术后感染风险，减弱术后伤口愈合能力，由于糖尿病患者机体糖、脂和蛋白质代谢紊乱、血糖过高、游离脂肪酸增加、蛋白质合成受抑制、机体抵抗力降低等共同导致了伤口愈合缓慢，术后感染风险增加[16，26-28]。

3 结直肠癌合并糖尿病患者围手术期血糖的影响因素

3.1 患者年龄

陈燕等[28]研究表明患者发生胰岛素抵抗的程度与年龄有关，由于老年患者机体代谢能力降低，器官功能减退，容易发生胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍，从而引起应激性高血糖。而且老年患者大多同时患有多种疾病，如心血管疾病、呼吸系统疾病等，这些疾病并存导致患者手术风险增加，机体应激反应加强，围手术期血糖波动明显。

3.2 手术方式

患者进行结直肠癌根治性手术时，手术切除范围较广，暴露时间较长，机体应激反应也明显，再加上糖尿病患者自身内分泌紊乱，容易引起血糖异常。因此目前临床上主要采用腹腔镜结直肠癌根治术治疗，这种手术方式切口较小，机体产生应激反应的程度减轻，对血糖的影响也较小，也有利于患者伤口愈合和早期下床活动。

3.3 麻醉方式

麻醉方式也会对血糖产生影响，目前临床上还没有确定的针对糖尿病手术患者的麻醉方案，但大量研究[26，28-29]比较推荐使用硬膜外麻醉方案，全身麻醉会抑制大脑神经系统，产生应激反应，导致胰岛素抵抗，而麻醉药物会抑制患者胰岛功能，减少胰岛素的分泌，引起明显的血糖波动。硬膜外麻醉相较于全身麻醉使用的麻醉药物量较少，产生的不良反应也相应较少，并且硬膜外麻醉可以阻断患者产生应激反应，能更有效控制血糖。

4 结直肠癌合并糖尿病患者围手术期血糖管理策略

4.1 做好术前血糖评估

患者机体处于高血糖状态会增加手术风险和术后并发症的发生率，也会导致伤口愈合速度减慢[30-31]。而且在《围手术期血糖管理专家共识（快捷版）》中明确指出，既往有明确糖尿病史者且术前评估糖化血红蛋白大于8.5%，建议考虑推迟择期手术[22]。因此，医务人员要严格做好术前血糖评估工作，加强医务人员、患者及其家属对于围手术期血糖控制的重视，增加患者及家属对医疗护理行为的理解，提高其依从性。

4.2 制定血糖管理目标

目前没有制定统一的结直肠癌合并糖尿病患者围手术期的血糖控制目标，大部分临床原始研究中都是根据患者具体情况考虑，为患者量身定做的血糖控制目标。其主要依据是《围术期血糖管理专家共识（快捷版）》中提出的对围手术期患者的血糖控制要求[22]。在临床实际工作中，需要开展多学科团队协作，共同制定血糖管理目标，探讨血糖管理策略，根据患者自身情况，如年龄、性别、手术耐受程度、血糖范围、糖尿病病史和组织器官功能状态等制定个体化血糖管理目标。但是血糖管理目标不可过于严格，应使血糖平稳下降。血糖控制过于严格会增加术中低血糖的发生，因此血糖管理目标应适当宽松[22，31-33]。

4.3 围手术期血糖管理措施

4.3.1 术前护理 首先，术前做好健康宣教工作，向患者及其家属讲述快速康复外科围手术期护理的相关内容，提高患者及其家属的依从性。其次，术前准备从传统观念向快速康复外科观念转变。在《2015版结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识》中提出：麻醉前6 h禁食固体食物，麻醉前2 h禁食清流质食物，术前2 h口服5%葡萄糖溶液[34]。缩短了术前禁食禁饮时间，降低术中低血糖的发生率。但是在将理论运用于临床实践的过程中，患者病情严重程度不同，手术用时不一致，可能会延长禁食时间，而禁食时间＞12 h 时术后发生应激性高血糖者占36.3%[28]。因此，为避免合并糖尿病患者禁食时间过长，一般会将糖尿病患者安排在当日手术的第一台手术。快速康复外科观点还提出不常规进行肠道准备，减少肠道的机械性刺激，减轻机体应激反应。最后，加强血糖监测，严格控制血糖。护理人员要加强对结直肠癌合并糖尿病患者的血糖监测，每天监测空腹、餐后2 h和夜间血糖。国内专家共识[35]也提出，结直肠癌根治术术前控制血糖的方法首选皮下注射胰岛素。胰岛素是围手术期唯一安全的降糖药物，因此术前要将患者原本的降糖方案过渡为胰岛素降血糖，使空腹血糖≤7.8 mmol/L，餐后2 h血糖≤10 mmol/L，但是强调血糖应该平稳下降[22，32，36]。

4.3.2 术中护理 低体温会导致机体免疫力降低，切口感染风险增加，还会导致机体产生应激反应、代谢紊乱、分解代谢增强、患者血糖升高，因此结直肠癌合并糖尿病患者在手术过程中特别注意要采取有效的术中保温措施，手术应在22～24 ℃环境下进行，输注和冲洗所使用的液体都应在液体加温箱中加热至37 ℃再使用，还可使用加温毯或加盖棉被等方式来避免发生低体温[37]。同时，术中由于禁食禁饮、麻醉和手术刺激等，血糖波动风险较高，仍需密切监测血糖变化，1～2 h一次，一般将术中血糖控制在7.8～10 mmol/L为宜，其中伤口愈合要求较高的手术应该将血糖控制在6～8 mmol/L[22]。考虑到低位直肠癌切除术后需要在腹壁上做永久性造口以取代肛门的生理作用，而机体的高血糖状态会影响伤口愈合，更容易发生切口感染，因此需要患者血糖控制稳定。加速康复外科观点也认为：术中应使用胰岛素控制血糖接近正常（＜10 mmol/L），而糖尿病患者术中控制血糖的方式推荐首选持续静脉泵入胰岛素控制血糖[38]。胰岛素泵能够模拟人体内胰岛素的正常生理分泌过程，可以使术中血糖控制在11 mmol/L 以下，此时血糖监测应该每30 min 一次，在持续使用胰岛素泵的基础上，若手术时间过长且患者血糖低于13.9 mmol/L时需要额外补充葡萄糖，以预防和避免术中发生低血糖反应[39]。

4.3.3 术后护理 结直肠癌合并糖尿病患者术后护理需要注意以下几个方面。①疼痛护理：术后一般都会让患者自控镇痛，根据患者的主观疼痛感控制镇痛药的给予，要消除患者对镇痛药成瘾的恐惧心理，强调正确评估、处理疼痛，不要强行忍痛；②手术切口护理：患者机体处于高糖状态，容易发生切口感染，在医疗护理操作过程中要注意无菌操作，保持切口敷料清洁干燥[40]；③血糖护理：术后3 d 内密切关注血糖变化，血糖控制在7～10 mmol/L最佳，预防术后并发症[22]。术后不可突然将胰岛素泵改为常规降糖药物降低血糖，术中使用持续静脉泵入胰岛素的患者建议术后继续使用胰岛素泵24 h以上，再逐渐过渡为皮下注射胰岛素[39]。而且术后早期使用胰岛素泵静脉泵入控制患者血糖比将胰岛素加入肠外营养制剂中更加安全有效，使用胰岛素泵时每2 h监测血糖一次，并根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量和泵入速度[41]。待正常饮食后可恢复原本的降糖方案，此时仅需测空腹和三餐后2 h血糖[42-43]；④饮食护理：快速康复外科观点强调患者术后应早期肠内营养支持，尽快恢复正常饮食，以防发生术后营养不良，患者的营养状态是决定患者术后康复情况的重要指标，术后营养不良可能导致吻合口瘘、切口延迟愈合等，患者术后6～12 h 即可进食，从流质饮食逐渐过渡为正常饮食[44]；⑤早期下床活动：根据患者病情变化，为患者制定适宜的每日活动计划。早期下床活动不仅可以预防静脉血栓的形成，还能避免肠粘连，促进患者早期康复。

5 小结

外科手术是目前治疗结直肠癌最有效的方式。但是对于合并糖尿病的患者而言，手术风险较高，患者机体处于高血糖状态，容易发生感染等并发症。因此要严格做好结直肠癌合并糖尿病患者的术前评估工作，评估患者血糖水平和手术耐受程度。同时要加强围手术期的血糖管理，为患者制定个体化的血糖控制目标，密切观察血糖变化，使血糖实现安全、有效、平稳下降。结合快速康复外科理念实施围手术期优质护理服务，以预防并发症，促进患者康复，缩短患者平均住院日。但是未来还需要继续探索结直肠癌合并糖尿病患者的血糖管理策略，合并糖尿病患者最适宜的麻醉方式也需要进一步证实。同时医务人员不仅要关注合并糖尿病的结直肠癌患者围手术期血糖管理，非糖尿病患者的围手术期血糖管理也要多加关注，以预防应激性高血糖的发生。无论患者既往是否有糖尿病史，围手术期都应该加强血糖监测和采取必要的降糖干预措施[45]。

（利益冲突：无）