公立医院全成本精细化管理思考与对策

文/王西雯（长沙市第一医院）

2021年2月3日，国家卫健委、国家中医院管理局联合印发《公立医院成本核算规范》，明确了成本核算的分类及核算方法、成本项目及成本的分类、设置成本核算单元等。2021年11月15日，财政部发布了《事业单位成本核算具体指引——公立医院》，着重对医疗活动相关的若干成本核算对象进行了规范管理，包括科室(含诊次、床日)、医疗服务项目、病种、DRG成本。一年间内，关于公立医院成本陆续出台有关规定和指南，由此可见国家对于公立医院成本核算的要求越来越严格，强化成本核算与控制，推动医院进行全成本精细化管理才能符合医院运营发展要求。但是，在全成本精细化管理的运作中还存在着一些问题，严重制约医院成本管理工作的长远发展。所以，公立医院必须清楚认识到全成本精细化管理所带来的积极影响，完善成本核算体系，整合医院内部资源，优化资源配置，提升管理水平，保障医院的稳定运行，更好地向患者和社会提供优质的服务。

一、全成本精细化管理内涵

医院全成本精细化管理是站在战略的高度通过医院全员参与将精细化管理理念渗透到医疗业务的每一环节，对各环节合理的分解和细化，以提高管理人员的责任意识，并不断加强医院内部管理与监督机制，用科学先进的成本管理方式，形成系统的全成本管理体系，使成本控制和成本分析形成动态的结合，从而实现全员、全面、全过程的全成本精细化管理。

全成本精细化管理是一种科学的成本管理理念，是公立医院管理的一种方式，是与新的医改理念相适应的管理模式，是公立医院在财务管理方面的核心，通过全面、规范的操作使公立医院在各个管理环节达到定量化、精细化的要求，使得医院的各类成本支出和核算达到精细化管理的目标。

二、公立医院应用全成本精细化管理的必要性及意义

（一）DRG/DIP医保支付方式改革的必然要求

2020年，以按疾病相关诊断分组（DRG）付费方式在全国范围开始试点，国家推进DRG/DIP在近三年内实现全面覆盖，新的付费方式改变了医疗机构传统的收费模式，公立医院的成本管理不得不从“粗放式管理”向“精细化管理”转变，倒逼医院加强成本核算和控制。在医疗支付方式改革的大趋势下，医院一方面应加强对病种成本和项目成本的管控力度，以提高医院行为的规范化，实现合理检查、合理用药、合理诊断，从而避免发生不合理医药收费的情形，降低病人的经济负担。另一方面医院应不断完善成本管理体系，使用更加科学规范的成本核算方法，进一步提升医院的精细化管理水平，使医院的成本控制、绩效管理、质量控制等方面获得有效的保障。

（二）促使成本核算数据规范化

公立医院实施全成本精细化管理工作的基础就是成本核算，医院要想健康长久地发展，应该牢牢稳固根基，不断提高成本核算的工作质量。公立医院通过全成本核算的精细化运营管理模式，能更加清晰明确地展现其运营成本费用归集流程，全面体现其业务板块的项目费用明细状况，对业务口径的项目费用实际耗用率与目标口径的项目费用设定差异作出更具体的量化揭示，这样有利于公立医院通过项目费用差异分析，进而厘清业务运营控制中的关键问题和困难，从而采取优化策略完善成本管控办法，进而实现降本增效和提质增效。另外，规范的全成本管理也将为公立医院管理者的投资决策提供真实准确的成本报告，并为下一阶段成本估算和绩效考核的提供有力支撑，有效助力公立医院服务运营高效发展。

（三）有利于优化公立医院现有资源配置

全成本核算精细化管理体系，不仅可以真实客观的反映出医院所有业务的全成本核算数据，还能够把全院所有科室以及各个部门的成本构成状况逐一展现出来，为全院有效实施资源配置以及制定成本费用计划目标提出了可靠保证，还可以利用事前的费用预测和计划为各部门费用支出情况构建范围框架，利用事中的成本核算对各部门成本执行情况进行监督，并且利用事后的绩效评价对各部门的资金使用效果开展评价。

由此可见，全成本费用的精细化管理并不仅是一种成本费用控制措施，还可与绩效管理结合以约束各科室的开支情况，从而有效减少日常管理中的不必要开支，进而通过成本预算定额推动医疗资源的合理分布，促进医院开源节流、全方位的改善，提升医院的管理活力。

三、公立医院全成本精细化管理现状及所面临的问题

（一）全成本精细化管理理念相对薄弱

公立医院在财务管理过程中成本控制尤为关键，但是，医院管理层和工作人员对于全成本精细化管理理念相对薄弱，受到传统的管理理念影响，部分医院将管理的重点放在了医疗技术的发展提升、临床科研项目、专业人才的培养和引进上面，没有深刻认识到全成本精细化管理对医院的积极作用，缺乏对资金和成本的综合考量，导致医院经济在全成本精细化管理中缺少有效统筹安排；各科室和一线医护人员在医疗设备的申请、医用耗材的使用方面没有树立起成本控制的理念，严重限制了全成本精细化管理功能的实现，造成了医院成本资源的浪费。

目前，部分公立医院的全成本精细化管理大多由财务部门来进行，医院全员参与度不够，医院管理层大部分人员都来自临床，对于财务管理方面的知识不是完全了解，对于开展全成本精细化管理造成了一定的困难。此外，医院的全成本精细化管理没有与医院的发展战略充分结合，造成医院的成本控制能力相对薄弱，浪费情况严重。

（二）全成本核算方法不够科学，核算水平有待提高

从当前的角度来看，大多数公立医院均侧重科室核算，按照分项逐级分步结转的三级分摊方法，依次对行政后勤类科室、医疗辅助类科室、医疗技术类科室费用等进行结转，最终形成临床服务类科室成本，医院财政项目拨款经费、非同级财政拨款项目经费以及科教经费形成的各项费用未进行归集,没有实现真正意义上的全成本核算。而且部分医院还存在科室名称混乱的情况，这给成本分配工作增加了难度，再加上医院的财务数据结构不统一，对全成本核算的诸多要素细化程度不足，数据分摊方式单一、缺乏科学的标准，导致医院的全成本核算精细化管理无法真正做到既全面又精细。很多医院对医疗项目成本和病种成本的核算尚处于初级摸索阶段，甚至并未开展，鉴于全成本精细化管理的重要性和迫切性，如何科学地开展精细化全成本核算显得尤其重要。

（三）缺乏针对性的多维动态成本分析

所谓"动态"是指医院根据实际状况对业务活动计划做出灵活调度，并即时调整项目预算及其财务收支目标。对医院运营实施多维动态的成本核算管理，即在医院运营的各个环节中实施科学准确的成本核算，基于成本信息进行实时监测，进而实现成本控制，以确保医院的各项业务活动均在控制范围之内。

精细化管理视域下，以成本核算为基础的成本分析更加深入、精准，涉及到的成本分析方法也愈加多元。但就目前医院成本核算工作实践来看，其成本分析集中在医院总成本之上，材料、设备以及其他医疗业务过程中产生的水电成本等运用传统的成本管理方式难以精确地分摊到项目、病组成本中，这些成本信息也存在一定的滞后性，多数医院编制成本报表之后缺乏深入细致的比较分析，没有深入到项目、病组中，难以及时预测成本数据进行深度挖掘，并找出差异原因进行针对性调整，实现动态化管理。所以，公立医院缺乏针对性的多维动态成本分析就会使预算的可靠性和真实性大打折扣。

（四）成本与预算、绩效评价未实现有效的闭环管理

目前大部分的公立医院对于成本控制的考核没有纳入绩效评价体系当中，导致成本控制在预算管理和绩效考核当中并未起到连接作用，在进行绩效考核的时候，一些公立医院仅仅只是对工作量和病患数量进行考核，并未将预算执行情况与成本控制相结合，医院全面预算和成本控制流于形式，也没有将成本控制和绩效评价相结合，造成评价标准的界限模糊，导致全成本精细化管理在执行和落实上受到巨大阻力，未能充分发挥成本控制的作用。

（五）成本精细化管理管理人才缺乏

对于公立医院全成本精细化管理工作而言，执行工作主要是由人来完成，人是工作的执行主体，对工作结果产生直接影响，但是目前由于公立医院发展速度较快，使得人员专业素养未能跟上医院发展速度，主要体现在以下几点。

第一，一些公立医院存在“重临床、轻人才”的认知意识，对于财务人员专业素养的培养和提升不够重视，使得财务人员对于最新的成本管理方面的知识技能缺乏了解。

第二，一些公立医院的财务人员在进行成本核算工作时，并未与临床人员进行沟通交流，在对业务活动流程了解不充分的情况，草率完成成本核算工作，也未进行成本分析以及成本预算等工作，使得成本管理工作精细化不足。

四、公立医院全成本精细化管理思考与对策

（一）形成全员参与的成本管理意识

医院要实现成本精细化管理，仅仅靠某个部门提出或者改进某种核算方法是远远不够的，首先，需要全员及时更新传统的管理理念，形成全员参与的成本管理意识，认识到其对医院发展的重要性，营造精细化管理文化氛围；同时，利用多渠道、多元化的形式大力开展宣传培训工作，提升全员对全成本精细化管理工作重要性的认知，在此基础上以完善的制度以及预算管理体系为核心，做好成本精准核算、管控监督工作，医院自上而下的积极引导和自下而上的自觉响应，真正将人力、物力、财力等各种资源优化整合，充分调动医院员工的积极性，发挥最大效能，产生最大效益，持续改进医疗质量和服务，提升工作效率，增强核心竞争力。

（二）完善全成本精细化核算体系

以政府会计准则制度实施为契机，多维度完善全成本会计核算框架。第一，医院内部要制定科学合理的成本管理制度，明确成本核算的内在要求，界定医院各科室对于成本管理的职责，重新对成本的管理流程进行梳理，建立各运行环节的科学量化标准和可操作、易执行的作业程序；第二，以一体化全成本管理系统为依托，实现对数据的实时搜集、传输，将复杂的成本核算业务逻辑集成于信息平台，将成本核算的广度、深度相融合，深入分析相关的财务数据信息，为医院的管理者提供真实可靠的决策数据，同时尝试开展项目成本、病种成本核算，实现动态式、跟踪式、全面式的全成本精细化管理；最后，将成本精细化管理延伸到成本的每一环节，实现以科学合理的全面预算为业务起点，为会计核算系统提供实时控制依据，绩效考核管理为杠杆，成本管控为终点的闭环管理，实现PDCA良性循环。

（三）依托信息技术开展精细化成本分析

面对日益复杂的经济业务管理局面，为保障成本信息真实性和准确度，一方面，从横向上应以HIS系统为基础，将PACS、LIS、电子病历、病案统计、财务、人力资源管理、医疗设备管理、医用耗材管理等多系统进行融合对接、数据整合和数据共享，为成本信息采集和系统性分析打下基础，有效缩短成本信息采集周期，打破各科室与各环节的信息壁垒，对成本信息进行筛选、整合及分类归集，实现科室间成本信息的横向对比；另一方面，优化医院内部管理系统的数据接口，对内实现医院、科室、单元、病种、医疗服务项目间成本信息的沟通与高效传输，对外对接主管部门、相关监管部门、医疗行业协会等，将内外部影响成本的因素进行全方位比较，在各层级之间实现成本信息的纵向分析。同时，可利用大数据、云计算等信息技术摸索项目成本、病种成本的核算新方法，在事前事中事后都能够获取成本信息，并进行多角度分析，将医院各项业务的真实成本数据进行反映，为后期进行成本核算差异的修正奠定基础，同时可以利用PDCA循环进行差距调整，以此来降低医院的各项费用和运行成本，推动成本管理科学化、精准化。

（四）强化预算关联度，建立科学的全成本评价体系

医院的全成本精细化管理还需要加入成本评价体系，实现成本控制与绩效考核的协同管理，确保医院的成本费用支出能够向着已经规划好的预算方向平稳运行。同时，在全成本评价体系中，通过建立规范科学的业绩评价指标、完善的奖金分配方案，把预算计划作为考评的依据，对各科室的成本超支或节用情况进行不定期的检查和分析，对医院各个科室情况进行精准的把控，并全程跟踪各科室执行预算的实际情况，根据考核标准对各科室的情况进行评价，按照季度的方式公布各科室的考核情况，促进医院成本管理工作与科室的绩效考评标准相结合，建立全方位、多维度的精细化成本考核体系，建立成本联控机制，和医院的全面预算工作形成闭环。

（五）提升财务人员专业素养

在当前新医改的大背景下，公立医院需要对人才素养提升工作高度重视，确保医院人才能力素养能够满足日常工作需求，加强医院的市场竞争力，具体需要做好以下几点工作内容。

第一，公立医院应当加大对财务人员能力培养的资源投入力度，通过开展专题会议或者知识讲座等方式，使财务人员对成本精细化管理有一个正确的认知理解，在此基础上制定科学合理的技能培训计划，邀请专业人士为财务人员现场讲解成本精细化管理的知识理论以及应用方法，并做出演示步骤。

第二，要鼓励财务人员前往业务一线环境，了解临床工作流程，了解业务人员的工作内容，根据实际情况制定合理的成本精细化管理方案，切勿停留在理论纸面上，进一步提升医院成本精细化管理水平。

五、结论

综上所述，全成本精细化管理是“医改”新时代发展下的必然趋势，公立医院作为我国医疗事业的主要组成部分，在推进全成本精细化管理的工作中起着重要作用，这也是公立医院提升内部管理的重要举措。因此，公立医院必须树立精细化管理理念，在医院营造精细化管理文化氛围，将精细化管理方法运用到各项日常工作中，利用先进的信息技术提高全成本精细化管理的效率，与全成本评价体系相结合，逐步建立科学、规范的全成本精细化管理体系，不断提升医院的管理水平和服务能力，推动医院的高质量发展。