颈后路微型钛板结合单边钉棒内固定术治疗颈椎过伸伤的远期疗效分析

董涛 朱大安 李招胜

近年来，成人颈椎过伸伤（无骨折脱位型脊髓损伤）手术治疗及手术方式备受关注。传统术式常用的有颈椎后路全椎板减压双侧侧块钉棒内固定术，颈后路单开门微型钛板内固定术，颈椎后路单开门或双开门椎管扩大成形术等[1]，均存在各自优缺点。目前，有关无骨折脱位型颈髓损伤的术式选择尚存在争议。笔者应用颈后路单开门微型钛板内固定结合单边侧块钉棒系统内固定术治疗颈椎过伸伤33例，疗效较为满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年6月至2017年6月在本院行颈后路微型钛板结合单边侧块钉棒内固定术治疗的患者33例，其中男22例、女11例，年龄40～79（60.60±11.66）岁，病程1～120（25.65±32.29）个月，JOA评分术前为（8.39±2.58）分，颈椎曲度术前为（18.58±7.69）°。3例位于C3～5节段，15例位于C3～6节段，4例位于C3～7节段，8例为C4～7节段，共117节段。患者临床表现：术前普遍具有颈髓功能障碍，且经保守治疗未取得理想效果，多为急性外伤起病，表现为双上肢放射痛、麻木无力，双下肢运动感觉障碍。体格检查：损害平面以下存在程度不一的神经元损伤症状，如感觉减退、肌张力减弱及肌力下降等。术前MRI可见椎间盘突出、退变且伴相应节段的脊髓受压现象。

1.2 手术方法 患者全身麻醉后取俯卧位，头部固定于头架上，常规消毒铺巾，取颈后部正中入路，逐步切开皮肤、皮下组织，于棘突两侧贴骨膜下将椎板剥离，暴露相应棘突、椎板和关节突背侧面，将C2～3和C7～T1棘间韧带分离，用尖嘴咬骨钳咬除部分C3～7棘突，高速磨钻于开门侧开槽，门轴侧将椎板的单层骨皮质磨透。通常将开门侧定为神经症状重的一侧，如双侧症状相近则开门侧依据术者的习惯确定。将C3～7椎板掀开以使狭窄椎管扩大，采用枪式钳清理黄韧带至硬脊膜充分减压，看到明显的硬膜囊后移和搏动停止。完成开门后，保护脊髓，将微型钛板置于开门侧，各选用1枚螺丝钉分别固定椎板外缘及侧块完成支撑。铰链侧先置入侧块螺钉固定明显不稳定节段，然后连棒固定。最后将咬下的棘突剪成碎骨块，将其植于门轴处进一步促进植骨融合，并放置一根引流管，逐层缝合切口。

1.3 疗效评价 统计患者术后2个月、2年的临床症状体征、神经功能及并发症。使用颈椎JOA评分评价脊髓功能，脊髓功能改善率（RIS）=（术后评分-术前评分）/（17分-术前评分）×100%。颈椎曲度测量使用的是椎体后缘切线夹角法（CSA法）：即为C2与C7后缘的上下角连线相交形成的角度，每例均测量3次，并取均值。测量颈椎管矢状径的方式为：颈椎侧位片上椎体后缘中点至椎板间的最短连线。按照CT矢状面对术前和术后2个月手术各节段椎管矢状径进行测量，每节段均测量3次，并取均值，椎管矢状径改善率=（术后椎管矢状径－术前椎管矢状径）/术前椎管矢状径×100%。记录和随访所有患者C5神经根麻痹情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

33例患者术前、术后2个月、术后2年分别行颈椎JOA评分，术后[（13.65±1.84）分、（13.77±2.03）分] 与术前（8.39±2.58）分相比，均有明显提高（P＜0.01）。术后2个月患者颈椎生理前凸曲度（16.95±7.58）°较术前（18.58±7.69）°相比有所减小，并在术后2年内逐渐下降，术后2年随访时曲度为（15.56±7.28）°，较术前减小3.02°，差异有统计学意义（P＜0.01）。患者术后2个月的RIS为61.41%，术后2年随访时维持在63.91%。117个颈椎节段椎管矢状径（17.03±3.44）mm与较术前（8.99±1.43）mm相比明显提高（P＜0.001），颈椎管矢状径改善率为78%。

3 讨论

目前，成人颈椎过伸伤的损伤机制并未被完全阐明，一般认为颈椎退行性变、发育异常是发病基础，外伤仅是诱因。颈椎过伸伤患者常伴有颈椎管狭窄，外伤后颈椎管丧失了缓冲空间，脊髓受到椎管内突出的椎间盘、黄韧带或后纵韧带挤压，发生过伸伤。损伤机制可归纳为两大类：颈髓一过性受损[2]和急性颈椎间盘破裂持续压迫颈髓[3]。

对于成人颈椎过伸伤选择保守治疗还是手术治疗，目前仍存在较多争议。有大量文献报道，通过正规保守治疗后，部分患者的神经功能可获得满意恢复。但保守治疗仅在脊髓损伤早期应用脱水、激素等药物，相对减轻脊髓损伤的程度，并未从根本上解除脊髓损伤的致病因素，因此，保守治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤后期存在恢复过程中“平台期”甚至倒退现象。目前多数学者支持手术治疗[4]，尤其是在患者存在明显的脊髓水肿、韧带损伤以及颈椎存在潜在不稳定风险时，或保守治疗后症状无明显改善甚至加重时，外科手术治疗仍是必要的[5]。急性颈脊髓损伤后，尽早手术减压是拯救濒临缺血坏死的脊髓神经组织、最大限度恢复神经功能的关键[6]。神经功能恢复可能需要数年，但大部分的神经功能恢复是在受伤后第1年[7]，因此尽早手术尤为重要。受伤后早期手术减压能去除致压物，减小脊髓内压力，减轻脊髓水肿，有利于改善脊髓内血液循环，减轻脊髓的继发损害。手术可以使颈椎获得坚固的稳定，恢复脊柱生理弯曲和椎体高度，同时患者可以进行早期功能锻炼，有利于脊髓功能恢复。

手术方案的选择应根据不同的伤前病变和受伤机制决定。过伸损伤多发生长节段脊髓损伤，屈曲暴力发生脊髓损伤的节段长短与伤前原发病变有关[8]。因此笔者认为选择手术方法的原则是，对于来自前方压迫为主的病例，比如单节段椎间盘破裂、多节段孤立性颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）、短节段OPLL或椎体不稳压迫脊髓者，选择颈前路减压植骨融合术；对于有黄韧带肥厚骨化、长节段OPLL并颈椎K线阳性、发育性椎管狭窄、多节段椎间盘突出等患者，行单开门椎管扩大椎板成形或椎板切除侧块螺钉内固定；对于椎管狭窄合并颈椎失稳、不稳部位有髓核突出等“夹持”颈髓的患者，行前后路联合手术[9]。

颈椎后路全椎板减压侧块内固定术和单开门椎管扩大成形术用于脊髓型颈椎病治疗均可取得满意疗效，存在各自优缺点[10]。颈椎后路全椎板减压侧块内固定术减压更彻底、范围更广，可诱发脊柱向后移动，缓解脊髓受压，同时钉棒内固定操作还有助于促进脊柱正常曲度矫正，改善脊柱变形或后凸。但较大的脊柱医源性损伤易加重患者椎间盘突出、颈后疼痛症状，而手术瘢痕紧密粘连硬脊膜还可诱发局部脊髓压迫，严重者将出现医源性椎管狭窄症，常需再次手术切除瘢痕。此外，颈后稳定性破坏和肌肉附着点切除已被证实是导致颈椎术后颈后疼痛关键原因。

单开门式椎管扩大成形术已广泛应用于无骨折脱位型颈髓损伤临床治疗中，并且取得较好疗效，其在治疗过程中无需切除颈椎骨性结构，能够有效避免瘢痕组织形成后对脊髓的压迫，提高颈椎稳定性，手术更加符合微创理念，同时术后通过神经根减压干预可更有效保护神经功能。然而传统的单开门椎管扩大成形术采用粗丝线穿过棘突根部钻孔将开门后的椎板悬吊在同节段小关节囊及周围韧带上的方式进行门轴固定，这种固定方式在颈部活动时丝线会对周围软组织产生切割作用，加之椎板的弹性回缩力，导致掀开椎板后会出现“再关门”现象[11]。“再关门”现象不仅会影响术后神经功能恢复，还可能损伤脊髓，研究认为再关门的发生和开门椎板固定方式密切相关。而且，开门手术掌握不好还会有门轴断裂或骨折形成再压迫的可能，单纯的开门手术会导致医源性脊椎不稳或加重原已存在的脊椎不稳和潜在不稳，即便在门轴侧植骨亦有较高的植骨不融合发生率。同时，常规单开门椎管扩大成形术难以矫正脊柱曲度。而使用微型钛板进行内固定的术式，采用皮质螺钉将钛板两端在侧块和掀起的椎板上固定，开门侧因此有了力学支撑，同一节段椎板和侧块被较好地连接起来成为整体，同时还可矫正不稳定及颈椎后凸畸形，有助于术后开门状态的维持及其即刻稳定性的保持，门轴侧微动现象得以避免，保证椎管的完整性，术后瘢痕增生向椎管内进入也得以避免，再次狭窄发生率降低。相对而言，颈椎椎弓根螺钉的强度及稳定性要优于侧块螺钉，但人体颈椎标本生物力学实验发现单侧颈椎侧块螺钉内固定系统能够满足单开门术后颈椎在生理负荷内的稳定性要求[12-13]。因此，颈后路单开门微型钛板结合单侧侧块钉棒内固定术，能有效维持扩大后椎管的稳定性，并恢复椎管容积及减轻脊髓受压情况，同时维持颈椎外伤后的稳定性[14]，降低手术风险及难度，手术费用也无明显增加[15]。

综上所述，对于神经功能的恢复，颈椎后路单开门微型钛板结合单侧侧块钉棒内固定术治疗无骨折脱位脊髓损伤的疗效肯定，其稳定性在术后即可恢复，可早期颈托固定保护下行康复训练。另外，还有操作简便且手术时间较短的优势，术后持续观察2年，和术前相较，患者颈椎前凸曲度丢失较少，对邻近节段退变的影响小，是一种安全有效、操作简单、疗效显著的术式。