老年急性胰腺炎的诊疗进展

林锐，施宝民

同济大学附属同济医院肝胆外科，上海200065

随着医疗水平的提高和人群保健意识增强，人类预期寿命相应延长。《第七次全国人口普查公报》显示，2021年我国60 岁及以上老年人口达26 402万，占全国总人口的18.7%［1］。老年人因器官功能衰退，加之合并基础疾病，因此治疗风险大。在我国，50%以上的胰腺炎患者为胆源性胰腺炎，重症胰腺炎患者的死亡率高达20%～40%［2］。但目前临床上未有老年急性胆源性胰腺炎患者的治疗指南，相关临床证据也较少，临床医师在选择治疗时机和治疗方法时往往会感到困惑。因此本文将围绕老年胆源性胰腺炎的诊断和治疗进行综述，以期为老年急性胰腺炎的临床诊治提供参考。

1 发病因素

韦慧芬等［3］通过回顾性分析1 758 例胰腺炎患者的临床资料发现，老年患者中胆源性比例（61.2%）显著升高（P＜0. 05），同时老年患者重症比例高达43.5%，也较中青年组升高（P＜0.05）。老年人的清淡饮食会引起胆汁淤积，是诱发肝内胆管结石的原因之一。此外老年人多长期口服药物控制慢性病，而这些药物往往通过胆道代谢，从而导致老年人胆石症发病率升高［4］。当胆道内存在结石时，即使十分微小的结石在通过壶腹部时也会引起胰管内压力升高，毛细胰管破裂，诱发胰腺炎。当然除了胆结石外，高脂血症、长期酗酒、胆系感染、胆道蛔虫和壶腹部肿瘤等也都是老年急性胰腺炎的发病因素［5］。

2 诊断方法

老年急性胰腺炎通常起病隐匿，病情进展较快，临床症状不典型。因此，其诊断和治疗面临较大挑战，需对患者尤其是重症患者进行恰当评估。炎性刺激和减弱的自主神经功能常导致老年人肠道扩张积气，从而降低了腹部影像学检查（如彩超及CT 等）的准确性，影响了治疗时机，增加了治疗难度。美国胃肠病学会推荐胰腺炎患者使用磁共振胆胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）来明确胆道病变［6］，MRCP 能够显示变异的胆道解剖结构，可广泛应用于老年患者，然而金属植入物会影响该检查的施行。MRCP 虽难以显示＜3 mm 的胆道微小结石，但结合T1 加权成像其检出率可达91.1%；此外单纯行MRCP 对是否存在转移瘤的成像存在不足［7］。有条件的诊疗机构可以开展超声内镜检查，无创的同时对＜5 mm 的微小结石诊断敏感性更高［8］，当MRCP 无法判断时可作为补充依据。内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）可用于诊治伴有急性胆道梗阻的胆源性胰腺炎。老年患者多合并肺功能不全、上消化道改道等情况，会影响ERCP，需要注意。研究表明，老年人血淀粉酶和白细胞计数反应低下，其升高幅度与病情无明显正相关［8］，因此应当考虑选择无创、敏感性高、特异性好的方法来进行诊断，通过多种措施提高诊断率，为治疗决策提供依据。

3 内镜治疗

老年急性胰腺炎患者由于基础疾病多、手术风险大、并发症多和病死率高等特点，多放弃手术治疗［8］。研究显示，内镜治疗（包括ERCP、十二指肠乳头括约肌切开术、胆道支架植入、内镜下鼻胆管置管引流、Spyglass 镜下取石和碎石等）具有微创、疼痛少、恢复快、快速解除梗阻及缓解症状等优势，是老年胆源性重症胰腺炎的优选方法［9］。老年急性胆源性胰腺炎的严重程度与胆道梗阻时间的长短呈正相关，病程超过48 h 往往发展为重症难以逆转，而内镜治疗因其快速、微创的特点以及胆道引流的作用可以明显防止病情重症化［10］。周忠玲等［11］对比了44例急诊行ERCP 以及早期保守治疗联合稳定期手术治疗的老年胆源性胰腺炎患者，结果显示ERCP 术后患者淀粉酶和白细胞恢复正常值时间快于对照组（P＜0.05），腹痛缓解、体温恢复、肠道功能恢复及平均住院天数均优于对照组（P＜0.05），治愈率高于对照组（90.91%vs54.55%），复发率低于对照组（9.09%vs22.73%）。因此老年急性胆源性胰腺炎患者病程早期行ERCP 可明显改善患者临床症状，缩短住院时间，降低复发率。

当然由ERCP 引起的并发症也不容忽视。胰腺炎早期肠道水肿可导致ERCP 操作困难，易出血且更易穿孔，操作过程中导丝误入胰管和气体压力过高都容易诱发或加重胰腺炎。除此之外，ERCP 还会引起心律失常、肾功能不全和误吸等并发症。前瞻性研究显示，480 例老年急性胰腺炎患者ERCP 术后并发症发生率为3.4%，其中胰腺炎1.7%、出血0.6%、穿孔0.2%，未见ERCP 相关死亡发生；老年女性是术后并发症的独立危险因素；并发胆源性胰腺炎的老年患者往往伴有Oddi括约肌功能不全和乳头旁憩室［11］。由此可见老年患者选择ERCP 虽是一种相对安全的治疗方式，但临床中仍需做好术中及术后监测，预防并发症的发生。

4 手术时机的选择

老年患者的手术时机往往是争论的焦点。Meta分析显示，早期轻度急性胆源性胰腺炎患者在发病48 h内行腹腔镜胆囊切除是安全且有效的［12］，早期切除与延迟胆囊切除的并发症发生率无显著差异［12］。有学者以接受保守治疗后2 ～4 周内行手术的急性胆源性胰腺炎患者作为对照组，将入院后24～48 h 内接受手术的患者作为观察组，每组各30 例。结果显示与对照组相比，观察组的急性生理和慢性健康状况评价Ⅱ评分降低、住院时间减少［13］。另有回顾性研究发现，未合并胆道梗阻的老年急性胆源性胰腺炎患者绝大多数可待病情平稳后再行胆囊切除，不过延期手术也存在加重病情的风险［14］。因此，老年患者手术时机的选择应以早期解除胆道梗阻为原则综合考量，通过积极的对症支持治疗增强患者的耐受性，从而降低手术风险。

5 手术方式的选择

在老年胆源性胰腺炎的手术方式中，传统的胆道探查、开腹胆囊切除、胆囊造瘘和胰腺包膜减压等术式在临床中均被证实为有效的治疗方式，仍有一定地位。但随着微创外科的发展，腹腔镜技术的安全性逐渐增高，无痛和高清成像的特质使其在胰腺炎的治疗中越来越成为首选。目前，已有多家诊疗中心开展了腹腔镜联合胆道镜甚至十二指肠镜的双镜或三镜联合技术，最大程度发挥了微创的优势，更符合现代理念。通过对比传统的开腹手术与腹腔镜胆囊切除联合胆道镜探查取石发现，微创治疗组术后的并发症发生率较传统手术组显著降低，值得临床推广［15］。

6 介入穿刺引流治疗

经皮胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage， PTGD）在高龄重症胆囊炎患者中的应用越来越普遍。放射或超声引导介入具有微创与安全的特点，目前也被逐渐应用于胆源性胰腺炎的治疗中，不仅能够快速改善患者病情，还能为其他治疗或后续手术提供治疗时机，也为不适于立刻手术的高龄重症患者提供了一种损伤控制下的缓解病情措施［16］。东京指南将PTGD 作为急性胆囊炎和胆源性胰腺炎外科手术高风险患者的首选引流方式［17］。

内镜下经胃壁坏死组织清创（endoscopic transmural necrosectomy， ETN）是在超声内镜引导下，经胃壁穿刺进入胰周脓腔，再用扩张球囊将胃壁穿刺点扩张，通过负压吸引放置引流管完成清创引流。在已发表的920篇ETN 相关文献中，平均处理坏死灶直径12.87 cm（95%CI：10.54 ～15.20 cm），81.84%的患者治疗取得成功（95%CI：76.73%～86.44%）。坏死脓腔再复发率为10.88%（95%CI：7.27%～15.11%），并发症发生率为21.33%（95%CI：16.40%～26.72%）。术后平均住院时间为32.85 d （95%CI：10.50 ～55.20 d）。提示ETN 是一种针对重症坏死性胰腺炎有效的清创引流方式［18］。

经后腹膜入路的微创胰腺坏死组织清除术（minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy， MARPN）是一种利用微创打孔的方法，对伴有胰周坏死组织的患者进行清创引流。系统性回顾研究发现，MARPN相较于开腹手术具有以下优势：（1）更低的多器官功能衰竭发生率（OR=0.16，95%CI：0.06 ～0.39，P＜0.01）；（2）更低的切口疝发生率（OR=0.23，95%CI：0.06 ～0. 90，P=0. 03）；（3）更低的糖尿病发生率（OR=0.32，95%CI：0.12～0.88，P=0.03）；（4）更低的胰酶使用率（OR=0.005，95%CI：0.04 ～0.57，P=0.005）。然而两者在死亡率（OR= 0. 43，95%CI：0.18～1.05，P=0.06）、二次手术清创率（OR=0.16，95%CI：0.00 ～3.07，P=0.19）、腹腔出血率（OR=0.79，95%CI：0.41 ～1.50，P=0.46）及胰瘘率（OR=0.66，95%CI：0.30 ～1.46，P=0.30）等方面并无显著差异。MARPN 的各项观察指标并不劣于开腹手术，且因其微创的特点更为适用于高龄患者，不过相关的风险仍需更高质量的对照研究来阐明［19］。

7 小结

老年急性胆源性胰腺炎往往病情危重、复杂，在诊断和治疗上都应首选微创乃至无创，更为全面地对病情进行评估，对病因进行判断。随着微创治疗和内镜技术的进展，ERCP、腔镜手术、介入穿刺引流及后腹膜入路的微创清创手术等治疗方法在老年急性胆源性胰腺炎诊治中的地位已逐渐得到认可，当然也仍需更多高质量的临床研究来阐明患者的获益和风险。由于各地区医疗条件和医疗水平不尽相同，手术方式及时机的选择仍需因地制宜，同时也要兼顾患者的住院周期、医疗费用和赡养等问题［20］。目前，对于老年胆源性胰腺炎患者手术解除胆道梗阻及切除胆囊的时机已取得了初步的共识，但对于重症患者的研究仍存在不足，相关指南仍需逐步规范和完善。