血管化淋巴结皮瓣移植治疗下肢淋巴水肿的研究进展

沈航崇 潘佳栋 王欣

【提要】 下肢淋巴水肿的治疗是临床研究中的难点和重点。严重的下肢淋巴水肿对患者的生存质量影响极大。近年来，血管化淋巴结皮瓣移植作为一种新兴的手术方式，对重度下肢淋巴水肿具有较好的治疗效果。本文对血管化淋巴结皮瓣移植的作用机制、手术方式、辅助手段、常见并发症等方面的研究进展进行综述。

下肢淋巴水肿是指下肢淋巴管回流受阻后，继发性引起组织间隙液体淤积，皮下脂质沉积和皮下组织纤维化，从而导致的下肢水肿。按发病原因可分为原发性和继发性两类。原发性淋巴水肿与先天性淋巴管畸形、功能缺陷等因素有关，如遗传性下肢水肿（Milroy 病）[1]。继发性淋巴水肿的致病因素包括反复感染、创伤、手术损伤及放射治疗等[2]。作为子宫内膜癌、睾丸癌、腹股沟黑色素瘤等恶性肿瘤根治手术后的晚期并发症之一，医源性下肢淋巴水肿具有很高的发生率。如果术后再联合盆腔放射治疗，腹股沟区残存的淋巴结会再次遭到破坏，产生的瘢痕纤维也会阻碍淋巴导管的再生，从而进一步提高下肢淋巴水肿的致病风险[3-4]。

目前，淋巴水肿的治疗包括保守治疗和手术治疗两种。传统的保守治疗方法包括手法淋巴引流（MLD）和物理压迫[5]。对于难治性Ⅱ、Ⅲ度下肢淋巴水肿，应首先考虑手术治疗。吸脂术是一种常见的手术方式，适用于以皮下脂质沉积为主要病理改变的淋巴水肿患者。该术式通过抽脂机吸取下肢沉积的脂肪组织，从而达到患肢减容的目的[6]。但是，这类手术的最大弊端在于没有对患肢病变的淋巴系统进行重建，存在较大的复发风险，远期治疗效果难以保证。随着显微技术的不断发展，重建淋巴回流通路已成为一种重要方法。常见术式包括淋巴管－静脉吻合（LVA）和带血供淋巴结皮瓣移植，也称为自体血管化淋巴结移植（VLNT）。LVA 通过吻合患肢淋巴管与皮下微小静脉来建立回流旁路。这类手术仅依靠吻合残存的淋巴管道来增加组织液回流，不适用于严重淋巴管硬化或闭塞的晚期患者[7]。对于下肢反复感染及重度纤维化的患者，直接移植淋巴结是最佳选择。本文对近年来VLNT 的相关研究，包括其作用机制、手术方式、辅助手段、并发症等方面的进展进行综述。

1 淋巴结皮瓣的作用机制

目前，淋巴结皮瓣治疗原理的研究仍局限于动物实验，且未完全阐明，其作用机制主要为两个理论：①淋巴结“泵”理论，该理论认为，由于液体的重力效应，下肢淤积的组织液主要集中于肢体远端。移植后的淋巴结作为一个“排水泵”对下肢液体有抽吸效应，并将组织液引流到移植的皮瓣静脉系统内实现回流。Ito 等[8]通过小鼠实验发现，淋巴结皮瓣在注射吲哚菁绿（ICG）后，经过一段时间可在静脉蒂中发现ICG 显影，这证实了淋巴结内存在淋巴－静脉吻合系统（LVC）。Kwiecien 等[9]认为，皮瓣内的淋巴结数量能够影响组织液回流效率。在不影响供区淋巴回流的前提下，移植皮瓣内应携带尽可能多的淋巴结来提升治疗效果。②淋巴管“桥”理论，研究发现，淋巴系统具有一种“归巢”机制。在淋巴结移植后，损伤的淋巴管能够自主地连接到附近的淋巴结，形成新的淋巴通路[10]。Aschen 等[11]发现，淋巴结内的T/B 细胞能够吸引巨噬细胞浸润。这些细胞能够分泌多种细胞因子，导致周围脂肪层内的内源性VEGF-C 等分子表达水平上升，有利于淋巴管的再生和修复。同时，淋巴结内的粒细胞还能在受区发挥抗纤维化和抗炎作用，减少下肢慢性淋巴管炎的发生率。

2 淋巴结皮瓣供区选择

2.1 大网膜区

大网膜供区的优点主要是可供切取的淋巴结数量大，手术损伤小，能够避免供区继发性淋巴水肿等常见并发症。早期，传统的开腹手术由于有较大创伤，患者常难以接受。随着腹腔镜和腹部小切口技术的发展，大网膜区淋巴结移植手术的相关报道也逐渐增多。Howell 等[12]对34 例患者的胃网膜右动脉的解剖研究显示，术中至少需切取总长度为9 cm 的右侧胃网膜组织，从而保证皮瓣内拥有3 个以上的淋巴结，同时还可获取至少4 cm 长的血管蒂用作受区吻合。Manrique等[13]设计了一种3～5 cm 宽、8～12 cm 长的胃网膜淋巴结组织瓣，游离移植于腕部或踝部受区。他将177 例患者分为2 组，包括126 例腹腔镜入路和51 例开放入路。术后所有患者均可在短期内恢复胃肠功能，未发生明显的胃肠道并发症。Attash 等[14]介绍了一种带蒂胃网膜组织瓣移植方法。他们将组织瓣游离后，以带蒂方式通过皮下隧道与下肢受区进行缝合，使之固定在大腿和小腿部。经过1 年随访，所有患者的患肢周径均有明显减小。Coriddi 等[15]认为，胃网膜区切取的组织常因体积较大，无法放置于下肢远端完成一期闭合，此时可进一步切取空肠系膜瓣放于踝区，将胃网膜皮瓣放于腹股沟或腘窝。近年来，阑尾系膜区也作为淋巴结移植的备选供区。但是，Ruter 等[16]的解剖研究发现，该区域的淋巴结数量过少，且血管直径不够，恐无法满足临床移植要求。

2.2 颏下区

颏下动脉是面动脉的一个分支，拥有较为固定的解剖位置。从面动脉发出后，颏下动脉又发出数个穿支。这些穿支供应区的脂肪层内含有淋巴结，即颏下（Ia）和下颌下（Ib）淋巴结[17]。Paulus 等[18]对52 例患者的头颈部进行CTA 扫描后发现，该区域的单侧淋巴结数量平均为（5.30±2.00）个，且大部分淋巴结位于距颏下动脉1～4 cm 的区域内。术中可先定位面动脉然后再找到颏下动脉根部，以确保淋巴结不被遗漏或损伤。Tzou 等[19]设计了10 cm×5 cm 大小的颏下淋巴结皮瓣，平均每个皮瓣内可含有（3±0.6）个淋巴结。Mazerolle 等[20]使用游离颏下淋巴结皮瓣对1 例下肢淋巴水肿患者的内踝区域进行了移植。经过5 个月随访，患者的下肢远端肿胀明显减轻，膝下20 cm 的小腿周径由45 cm 减小至37 cm，膝上20 cm 的大腿周径由61.5 cm 减小至60.8 cm。由于面神经下颌缘支走行于颈浅筋膜深面，术中往往需要在显微镜下进行仔细解剖，以免导致不可逆的神经损伤。Chang 等[21]对保留或牺牲内侧颈阔肌的两种不同术式进行了对比分析，认为两种手术的移植效果均令人满意，术后供区均未出现明显的颈部畸形和下唇偏斜。

2.3 锁骨上区

锁骨上淋巴结皮瓣位于颈后三角，血管蒂位于皮瓣内侧，通常由颈横动脉向淋巴结供血。Liu 等[22]的12 例尸体解剖研究发现，每块皮瓣可携带（8±4.7）个淋巴结，并且两侧的锁骨上区所携带的淋巴结数量无明显差异。临床上，一般选择右侧Vb 区颈部淋巴结作为供区，以避免对左侧胸导管的功能造成影响。Chilgar 等[23]对17 例由晚期丝虫病引起的下肢淋巴水肿患者进行锁骨上淋巴结皮瓣移植治疗。他们将皮瓣中的颈横动脉与受区的足背动脉进行吻合，同时切取部分颈外静脉与大隐静脉进行吻合。术后6 个月的淋巴管造影显示，患侧下肢淋巴引流功能得到明显改善。Chung 等[24]对12例患者进行锁骨上淋巴结皮瓣移植和静脉－淋巴管吻合联合治疗。他们将移植的皮瓣吻合于腘窝处的胫后血管。术后随访发现，膝上10 cm、膝下10 cm、外踝等3 个区域的淋巴水肿均得到明显减轻。他们认为淋巴结－静脉吻合术可以提升淋巴结移植的治疗效果。李平等[25]对6 例Ⅱ期和Ⅲ期下肢淋巴水肿患者进行了淋巴结皮瓣移植手术治疗，术后3 例皮瓣存活，1 例完全坏死，2 例有部分坏死需行二期植皮手术；所有患者供区均无明显并发症。

2.4 腹股沟区

Cheng 等[26]的解剖研究发现，腹股沟区的浅表淋巴结平均（6.2±1.3）个，按位置可分为上下两群，上群淋巴结平均（3.4±0.3）个，由旋髂浅动脉供血，主要引流腹壁淋巴液，是常用的淋巴结供区；下群淋巴结平均（2.8±1.5）个，由股动脉内侧分支供血，负责下肢淋巴引流。与其他淋巴结皮瓣相比，腹股沟区位置隐蔽且皮瓣切取方便，因而被大量用于治疗乳腺癌根治术后的继发性上肢淋巴水肿。但是，腹股沟区皮瓣用于治疗下肢淋巴水肿缺鲜有报道。对于盆腔淋巴结清扫、放疗等引起的下肢淋巴水肿，应谨慎选择腹股沟淋巴结皮瓣，以免进一步影响对侧淋巴引流。

2.5 胸外侧区

胸外侧皮瓣切取区域位于腋前线和腋后线之间，上端切口需远离腋窝顶端，以免损伤腋窝上部淋巴结。该区域的血管变异较多，淋巴结血供来源主要可分为两类，即胸外侧动脉穿支和胸背动脉穿支[27-28]。近年来，以胸外侧动脉为蒂的淋巴结皮瓣研究较多。Barreiro 等[29]的解剖研究发现，87.5%的胸外侧动脉拥有穿支。他们以该穿支设计皮瓣，每个皮瓣中可含有腋窝淋巴结5～7 个。Koshima 等[30]认为，在切取胸外侧皮瓣时，除了保留足够多的腋窝淋巴结，术中还需在供区行淋巴管－静脉吻合术，以进一步增加供区淋巴引流。Kwak 等[31]发现，当部分患者胸外侧动脉穿支缺如时，可以肋间穿支动脉为替代血管来设计腋窝淋巴结皮瓣。尽管该穿支的血管蒂短，且血管直径较小，但仍可以安全有效地为移植淋巴结提供血供。

3 淋巴结皮瓣受区选择

下肢移植淋巴结皮瓣受区主要包括：①腹股沟区，受区血管为股动脉及股静脉分支，如旋髂浅动脉及伴行静脉。②腘窝区，受区血管主要包括腓肠内侧动脉和大隐静脉分支，也可取胫后血管进行吻合，该区域的组织比较疏松，能够接受较大的游离组织瓣。③踝区，选择外踝区及内踝区作为供区时，受区动脉包括足背动脉或胫前动脉，静脉通常为足背静脉。该受区的软组织含量少，皮肤张力较大。在游离组织瓣等移植后，往往需行皮片移植来覆盖创面。

目前，下肢受区的位置选择仍存在较大争议。研究认为，对于医源性原因引起的腹股沟区重度纤维化和瘢痕增生患者，腹股沟区是最理想受区。移植后的淋巴结皮瓣不仅提升了受区淋巴引流功能，还可同时松解瘢痕[32]。Cheng 等[26]认为，渗出的液体往往淤积于下肢远端，近端的移植淋巴结对肢体远端的“排水”效果有限。但是，Scaglioni 等[33]对274 例淋巴结皮瓣移植病例进行总结后认为，下肢受区位置选择对手术效果的影响无统计学差异。此外，下肢多受区联合移植在大网膜淋巴结移植手术中有较多报道。Ciudad 等[34]报道了4 例双胃网膜淋巴结皮瓣游离移植治疗下肢淋巴水肿的成功案例。他们认为，通过对患肢多个受区进行联合移植，可进一步提升患肢对组织液的吸收回流能力。Maruccia 等[35]对16 例Ⅱ、Ⅲ度下肢淋巴水肿患者进行了双胃网膜淋巴结皮瓣移植手术，并进行规范的术后物理治疗。经过平均26.2 个月的随访，所有患者下肢肿胀均有明显改善。但是，这些报道均缺乏对比研究，具体手术效果值需进一步观察。

4 逆向淋巴示踪法

逆向淋巴示踪的概念最早由Thompson 等[36]提出。该技术的核心是通过注射不同染料或放射性元素对供区淋巴结分别显影。术中可以保留上肢或下肢的主要引流淋巴结，以减少发生医源性供区淋巴水肿的风险。ICG 是一种用于诊断肝脏疾病的常用药物，并对淋巴管和淋巴结均有较好的显影能力。与亚甲蓝等传统染料相比，ICG 可以在不暴露手术区域的情况下，通过近红外检测技术使淋巴显影，从而尽可能地保留精细的淋巴管及血管网络。Dayan 等[37]较早将这项技术应用于腋窝淋巴结和腹股沟淋巴结移植手术，以此来判断皮瓣内是否有足够的淋巴结可供切取。

5 常见并发症

①供区继发性淋巴水肿：在切取淋巴结皮瓣前进行淋巴定位是避免供区继发淋巴水肿的关键，术前应精确设计切取的皮瓣形状和携带的淋巴结数量。②淋巴管漏：供区淋巴管渗液是皮瓣切取后的常见并发症。Seong 等[38-39]报道了2 例切取锁骨上淋巴结皮瓣后供区出现严重乳糜漏的患者。治疗措施除切口充分引流外，还需对患者进行严格的饮食控制。严重者需手术探查，以结扎渗漏淋巴管。因此，切取颈部淋巴结皮瓣时，尤其要注意对周围淋巴管的保护。③腹腔粘连和腹股沟疝：见于各种腹腔内淋巴结皮瓣移植手术。术中应尽量减少腹腔内游离组织量，减少对正常胃肠功能影响。带蒂网膜瓣或系膜瓣的皮下隧道设计应与皮瓣大小相匹配，避免缝隙过大，以减少腹股沟疝的发生[40]。④皮瓣感染、坏死及脱落：多见于下肢踝部的移植皮瓣后局部血运较差患者，也可见于受区皮瓣内淋巴液渗漏导致皮瓣危象的患者。

6 小结和展望

目前，淋巴结皮瓣移植手术的种类较多。各项术式疗效确切，总体并发症较低，采用显微吻合方式治疗下肢淋巴水肿也被越来越多地应用于临床[41]。今后，该领域的研究应聚焦于进一步提高供区淋巴结皮瓣切取的精准度，减少并发症；其次，多种术式的联合应用能提升治疗效果。此外，淋巴结皮瓣移植手术应用于临床的时间较短，大部分研究尚缺乏长期随访跟踪，该手术的长期疗效仍有待进一步观察。