急性非静脉曲张性上消化道出血的临床护理进展

韩芸，高悦，林惠仙，曾莉萍

1 大理大学护理学院，云南大理 671000；2 云南省第三人民医院护理部，云南昆明 650000

急性非静脉曲张性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，是常见的临床急危重症，具有病情急、变化快、易复发等临床特征，严重时甚至危及患者生命。近年来，随着我国人口老龄化进程的加剧，患心脑血管疾病、代谢性疾病、关节炎等疾病患者不断增加，使用抗血小板药物、抗凝药物和非甾体类抗炎药的人群也随之上升，加上气象因素、不良生活方式等众多危险因素的影响，急性非静脉曲张性上消化道出血的风险明显增加，特别是在老年人群中。据我国2018 年修定的《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》显示，急性非静脉曲张性上消化道出血仍然是我国上消化道出血的主要病因，病死率无明显下降趋势［1］。在临床工作中，积极有效的护理措施对急性非静脉曲张性上消化道出血的临床救治、疾病进展、预后至关重要，在预防复发、提高生活质量方面也有举足轻重的意义。现对该疾病的临床护理干预措施综述如下。

1 急救护理

入院后立即测量生命体征，根据患者生命体征和当前状况给予相应的护理措施［2］，如：调整患者体位、保持呼吸道通畅、给予氧气吸入、开启床旁心电监测、开通两条及其以上静脉通道，选择易固定的大血管，以留置针为宜，危急情况下应行颈静脉置管术。同时做好抢救的准备和配合工作［3］，并遵医嘱完成输血前的准备工作。动态监测患者血压及尿量以便及时调整输液的量及速度［4］，防止液体量过多、速度过快加重患者心肺功能负担，发生心力衰竭、肺水肿，尤其是高龄、伴有基础疾病的患者。根据医嘱给予相应的级别护理［5］并结合患者当前状况密切监测患者的生命体征、意识状态。及时、准确完成各类护理文书的书写。

2 护理评估

根据患者或陪同人员的主诉，当前患者的临床症状、体征，详细、准确收集患者现病史、既往史、用药史等资料，及时对患者的资料进行分析、整理，最大限度地保证资料的完整性和准确性［6］。结合相关辅助检查结果，判别患者出血原因、失血量、病情进展、有无内镜指征，为护理诊断、护理计划和护理实施提供依据。

3 用药护理

近年来，虽然对急性非静脉曲张性上消化道出血的认识不断提高，内镜、介入、手术等技术发展成熟，治疗手段多样化，但受医院条件、患者个体差异或伴有严重心脑肺疾病等因素的限制，药物治疗依然是急性非静脉曲张性上消化道出血的重要治疗措施。临床上通常选择联合用药［7］，多项研究也证实，联合用药不仅可以有效改善患者的临床症状，增强疗效、缩短治疗时间，还可以减少不良事件的发生［8-10］。这就要求护理人员需掌握一定的用药原理和药理机制等用药相关知识并注意配伍禁忌，以确保患者用药安全。对口服类药物应协助或指导患者及其家属按时按量正确服用，以维持有效血药浓度。对外周静脉用药、输血及营养补液的患者，应严格无菌操作，穿刺点需定期消毒、定期更换敷料，24 h更换输液器、三通［11］，用药期间应避免长时间使用一条静脉通道而引起静脉炎，同时注意观察患者用药、补液或输血后的效果及不良反应，及时、主动与主管医师或值班医师反馈、沟通。

4 饮食护理

急性非静脉曲张性上消化道出血患者在活动性出血期间应严格禁食。止血后24~48 h，患者生命体征平稳、症状改善、相关血液指标恢复后，可从温凉流质饮食开始，如：米汤、藕粉，亦可进食少量牛奶，但应少量多餐，每次不超过100 mL，以防止患者出现腹胀等不适，伴有肝硬化的患者则禁止饮用牛奶。逐步过渡到无渣、少渣的半流质饮食，如：蒸鸡蛋羹、稀米粥、细软面条等。最后回归到普食［12］。但需指导患者养成细嚼慢咽、定时进餐、少食多餐的饮食习惯，以增加唾液分泌，利于消化吸收，减轻胃肠道负担。切忌过饱过饥，让胃内保持一定的食物，以起到稀释胃液，促进溃疡愈合的作用。同时避免进食粗糙、坚硬、辛辣、油炸等刺激性食物，以防止对出血面的物理性刺激［13］。禁烟、酒、浓茶和咖啡，因为烟内的尼古丁阻碍胃黏膜修复，乙醇对胃黏膜的损伤较大，浓茶和咖啡增加胃酸分泌，不利于溃疡面或出血面的修复和愈合。

5 心理护理

急性非静脉曲张性上消化道出血患者常伴有轻重不一的慢性疼痛，且病程长、发病急、病情变化迅速，患者常伴有不同类型和不同程度的负性情绪［14］，临床常见的负性情绪大致可分为抑郁、焦虑、恐惧三种典型类型［15-16］。

5.1 抑郁型 患者主要表现为情绪低落、沉默寡言、对外界事物不感兴趣，甚至绝望、厌世、拒绝治疗等。急性非静脉曲张性上消化道出血治疗周期长、易复发，加上疾病本身和某些操作带来的不舒适感使患者长期处于痛苦、绝望之中。对这类患者，护理人员应及时掌握心理变化，多与患者沟通，加强安全防范意识，避免意外情况的发生。在实施各项操作时要做到轻、稳、准，多使用积极鼓励性语言，并适当地介绍治疗成功案例。避免不良语言和环境的刺激，尽可能地予以生活上的关心、心理上的疏导，调动一切有利的社会支持系统，帮助患者调整心态，积极配合治疗。

5.2 焦虑型 患者主要表现为烦躁不安、心神不宁、敏感多疑、睡眠不佳、心跳加快、血压升高、食欲不振等。患者常因发病急、病情重、无思想准备、担心预后而产生严重的心理冲突。护士应重视并满足患者的心理需求，并且耐心、详细向患者介绍疾病相关知识，减少患者的担心，从而放松紧张情绪，促进疾病的康复。

5.3 恐惧型 患者主要表现为思想包袱重，不能正确面对疾病，对疾病本身和治疗、检查带来的疼痛敏感，臆想自己的病情。护士应妥善安置床位，避免其他危重病患者的恶性刺激，通过适当的肢体语言和口头语言给予精神上的安慰和生活上的关心，主动提供帮助，让患者产生信赖和安全感后再寻找恰当时机讲解疾病相关知识，从而减少或消除恐惧感。

李婕［17］、高倩［18］研究表明，积极有效的心理干预可减轻甚至消除患者恐惧、焦虑、紧张情绪。朱丽［19］、葛佳宏等［20］研究发现，在实施心理干预的同时调动社会支持将有助于让患者调整心态、缩短住院日、降低再出血率、提高生活质量。

6 基于风险预警理念的预见性护理

在医疗风险识别与评估的基础上，对患者诊疗过程实行全程动态监控，对可能出现的不良事件进行预测与分析，并提出可行性建议，从而降低或消除风险发生概率，达到防范医疗风险的目的［21］。即结合预见性护理，分析患者现存和潜存的护理问题并科学处理［22］，如：患者诉咽部发痒、恶心、胃部不适等情况时，应分析是否有呕血可能，出现腹胀、肠鸣音亢进、腹部不适等情况时，应考虑是否有便血的危险［23］。对意识障碍的患者应将患者头偏向一侧、定时翻身按摩受压部位，预防误吸、压疮的发生。对失血量大、低血压、高龄的患者应嘱其多卧床休息、拉好床栏，保持地面干燥，物品收纳整洁，教会患者起床三步曲的正确方法，以降低跌倒和坠床的风险。根据患者的症状体征、实验室检查结果对急性非静脉曲张性上消化道出血患者进行准确有效的病情分层［24］，与医师共同制定切实可行、便捷有效的应急预案并组织相关医护人员进行讨论、学习、演练。从而有效降低医疗风险、提升救治效果、改善患者预后、缩短住院时间、提高生存质量、降低患者再出血率和病死率［25-26］。

7 健康教育

健康教育应通俗易懂，与患者的文化程度、理解能力相适应。宣教过程中采取循序渐进的方法，不同时期给予患者针对性的健康教育［27］，如：对危重入院患者，入科后重点安抚并稳定患者及其家属的情绪，待患者病情好转相对稳定后护理人员再对医院和科室环境、情况进行宣教，以减轻或消除患者的陌生感和紧张情绪；在疾病康复期可适当增加疾病相关知识讲解。如果条件允许，可融合多种健康教育方式，增加健康教育的趣味性，以帮助患者加深理解和记忆，如：网络平台信息支持［28］、健康教育处方［29］、叙事护理［30］、住院期间PPT健康讲座等方式，有助于患者提高疾病相关知识的掌握程度。出院前，护士需再次评估患者对疾病相关知识的掌握情况，查缺补漏，有针对性地加强疾病诱因、治疗措施、预防方法、可能出现的并发症及应对措施、再出血的危险因素等知识的宣教［31］。

8 出院指导

主要从饮食、用药、复查三个方面给予指导。饮食上需忌食过冰、过烫、过硬、有一定刺激性食物，少量多餐，并注意营养搭配［32］，保障营养均衡。尤其是对于病程时间长、出血量大或合并有其他慢性病的患者，让患者及其家属积极参与膳食计划的制定，不仅充分调动患者积极性、增加患者的依从性，还能让家属有效督促患者，这对降低复发率有着深远的意义。用药方面应遵医嘱，不可擅自停药或增减药物［33］，对长期服用非甾体类、抗凝类药物患者，可请相关医师会诊，酌情调整用药计划或者增加胃黏膜保护剂。解释复查目的、强调复查时间及注意事项。也可根据患者的病情、生活、工作特征制定个性化的出院指导［34］。让患者对饮食、用药、复查的意义及重要性切实做到知信行。对出血病因明确者，为预防复发，提高生活质量，需对出血病因进行积极治疗［35-37］。此外，还应指导患者做好疾病的自我监测，如果出现不明原因的恶心、出汗、心悸、头晕、呕咖啡渣样胃内容物、大便性质异常等症状应马上就医。同时向患者讲解适当锻炼、保持乐观心态对疾病恢复、预防再出血的重要意义。

综上所述，科学有效的护理措施在急性非静脉曲张性上消化道出血患者的救治中有重要的临床意义。现临床护理主要包括急救护理、用药护理、心理护理、饮食护理、预见性护理、健康教育、出院指导等护理措施，每项护理都相辅相成、必不可少。在临床工作中应结合患者的特征、病情的进展，给予个性化的护理措施，以达到最佳治疗效果，降低复发率，提高生活质量。特别是在当前疫情防控的特殊时期，降低预后再出血率不仅可以减少公共医疗资源的投入，还可减轻患者的经济负担。

利益冲突所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明韩芸：设计研究思路、撰写论文；林惠仙：研究方案可行性分析、审核论文；高悦，曾莉萍：文献整理