李竹英教授从五脏辨治咳嗽变异性哮喘经验撷菁

王宁 李竹英 郅扶旻

1.黑龙江中医药大学 哈尔滨 150040 2.黑龙江中医药大学附属第一医院

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以咳嗽为主要临床表现的特殊类型哮喘，常于夜间及凌晨发作，咳嗽性质为慢性、反复性的刺激性干咳，咳嗽比较剧烈，无痰或少痰，不伴有可明显察觉的喘息、气急等症状或体征，但存在与典型哮喘相似的气道高反应性，上呼吸道感染、冷空气、灰尘和油烟等易成为咳嗽的诱因或加重因素[1]。本病的发生受遗传、免疫、环境等多方面因素影响，发病机制至今尚未完全明确，但普遍认为主要与气道炎症、气道高反应性和气道重塑等有关[2]。由于本病多在夜间及凌晨发作，患者的生活质量因此受到影响，若病情控制不当，部分患者可能发展为典型哮喘。西医治疗本病主要依据哮喘的治疗原则，常用糖皮质激素、支气管舒张剂、白三烯受体调节剂等药物进行治疗，但往往难以根治。CVA常表现为慢性咳嗽，可归为中医学“咳嗽”范畴进行辨证论治。李竹英教授为黑龙江省名中医、首届龙江名医、黑龙江中医药大学二级教授、黑龙江省名老中医传承工作指导教师、第二批省级名中医药专家传承工作室负责人，从医30载，在中医药治疗呼吸系统疾病方面积累了丰富的经验，尤其是对CVA的治疗有着独到的见解。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，本文旨在浅析李教授治疗CVA的临证经验，以飨读者。

1 CVA中医病机要点

历代医家将咳嗽的成因分为外感和内伤，病位在肺，正如《景岳全书·咳嗽》中云“咳嗽虽多，无非肺病”[3]，李中梓[4]亦在《医宗必读·咳嗽》中接续了张景岳对咳嗽分类的观点，认为咳嗽“总其纲领，不过内伤外感而已”。咳嗽是由各种病因导致肺系受病而引发。陈修园[5]在《医学三字经·咳嗽》中言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，然不离于肺也。”张志聪[6]亦云：“五脏六腑之邪，皆上归于肺而为咳也。”提示了咳嗽病脏为肺，涉及他脏。基于先贤的研究，李教授从中医整体观念的角度出发，认为各脏腑气机失调累及肺脏，导致肺失宣肃，均可发为本病，故CVA病位其本在肺，联及脾、肾、肝、心诸脏，病因病机多与肺之风邪、脾之痰饮、肾之虚损、肝之气火以及心之火瘀相关，其中肺之风邪是本病的主要诱发因素，外风引动肺内之伏风夙根是CVA的重要病机，并且“风邪致病”贯穿本病的始终。此外，痰、瘀既是脏腑功能失调生成的病理产物，又是病因，如此循环往复，使病情胶着，缠绵难愈。本病病程迁延，反复发作，久病致虚，病机虚实夹杂。

2 CVA的五脏辨证治疗

李教授认为，临证时本病除止咳化痰以治标，更要辨证而知其源，关注病情传变与向愈，谨守病机，通过辨五脏而论治，调达五脏之气，祛除五脏之邪，药达病所则诸证自愈，正合仲景“五脏元真通畅，人即安和”之意。

2.1 肺之风邪 肺位上焦，居隔膜之上，《素问·病能论》曰：“肺为藏之盖也。”《理虚元鉴》中亦云：“肺为五脏之天。”[7]肺居高位，抵御邪气侵袭，保护诸脏[8]。肺上连气道，开窍于鼻，外合皮毛，与外界息息相通。肺气通过宣发肃降运动，调节一身之气，主司人的呼吸功能。然肺为清虚而娇嫩之脏，不耐邪侵，易于受病，内外之邪均可犯之。《素问·玉机真脏论》云：“风为百病之长。”风属阳邪，其性开泄，易袭阳位，从皮肤、毛窍、口、鼻而入。《金匮翼·咳嗽统论》亦云：“皮毛者肺之合，皮毛受邪，必内合于肺。”[9]由此可见，风邪侵袭，最易犯肺，《金匮要略》云“风舍于肺，其人则咳”，肺不得宣，气不得降，故上逆而为咳。若邪气不能尽除，风邪留伏于肺，由外邪引动，内外合邪，宣肃失司，复作咳嗽[10]。因此，李教授认为CVA病位主要在肺，主要诱发因素为风邪，风邪致病贯穿本病始终，风邪亦分内外，外风引动肺内之伏风是CVA的重要病机。“风邪留伏于肺”与CVA存在慢性气道炎症的发病机制是一致的，冷空气、灰尘和油烟等诱发因素则可视作为“外风”。CVA患者临床多表现为刺激性咳嗽，无痰或少痰，并多伴鼻痒、喷嚏、咽痒、恶风等风邪所致的症状，李教授在治疗时主张祛风宣肺，同时结合风邪夹杂的不同邪气进行辨证施治，以止嗽散为主方加减化裁祛外风，以蝉蜕、僵蚕等虫类药搜肺内之伏风，咳嗽剧烈者加罂粟壳、白果以敛肺气、止咳逆，咽痒者酌加木蝴蝶、牛蒡子、金荞麦以祛风利咽。偏于风寒者，常合桂枝加厚朴杏子汤疏风散寒、宣肺止咳；咳甚者加麻黄、防风宣肺祛邪。偏于风热者，常辅以银翘散辛凉解表；热盛加黄芩泻肺清热；咽痛者，酌加玄参、山豆根以解毒利咽。对于寒热偏性不甚明显，而燥性偏胜者，治宜润肺止咳，常用北沙参、天门冬，《素问·阴阳应象大论》云“燥胜则干”，口干口渴者，加栝楼根、玉竹、石斛生津润燥；偏于温燥者，酌加桑叶、枇杷叶清肺止咳；偏于凉燥者，酌加紫苏叶、前胡轻宣凉燥。若肺气虚，卫表不固，出现咳声低、短气、易外感等表现者，合玉屏风散固表敛肺。

2.2 脾之痰饮 脾主运化水谷精微和水液，其气主升，喜燥恶湿。脾将化生的精微物质和水液上输于肺，通过肺气的宣降以输布至周身，滋养人的脏腑形体官窍，并完成水液代谢。其中部分水谷精微化为清轻之谷气，与肺吸入的清气相合化为宗气，而宗气是人体一身之气的重要来源，故云“肺为主气之枢，脾为生气之源”。生理物质输送的通道在病理情况下也会贮存病理产物，如《证治汇补》中云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”[11]脾虚则不能运化水谷而生湿，湿聚化饮，饮凝为痰，痰饮上犯于肺，阻遏肺气，宣肃失司，发为咳嗽。脾受湿困，气血津液乏源，脏腑失于濡养，肺气亦虚，若脾虚不解，顽痰固肺，正如《丹溪心法》中言：“凡痰之为患，为喘为咳。”[12]一经外邪引动，痰阻气道，咳嗽复作，迁延难愈。清代名医沈金鳌[13]19在《杂病源流犀烛》中言：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳。”肺脾气虚导致的肺内顽痰是CVA病程长、易反复发作的病理基础之一[14]，此类患者临床常见刺激性咳嗽，咯少量黏痰，伴乏力、胸脘满闷、纳差等表现。李教授认为，从脾论治咳嗽的关键在于健脾燥湿以澄源，化痰宣肺以复旧，脾健湿祛则痰无以生，肺气通利则咳嗽自愈。《医学心悟》云：“久咳不已，当补脾以生金……咳嗽自愈。”[15]脾气健运则气血生化，肺卫之气得以充养，人体卫外祛邪之力增强，此即“脾实则肺金有养，皮毛有卫，已入之邪易以出，后来之邪无自而入矣”[16]。临证常用六君子汤化裁以健脾燥湿化痰，痰涎较多者合用苓桂术甘汤温之；兼外寒者合小青龙汤散寒蠲饮、宣肺止咳；痰郁化热者酌加桑白皮、桔梗、瓜蒌、苏子、黄芩、浙贝母、白屈菜清肺降气、化痰止嗽；若痰阻胸膈，气机不畅，胸闷明显者合用半夏厚朴汤行气化痰；脾虚纳差者，合参苓白术散或小建中汤补脾益胃，以复中州运化之职。

2.3 肾之虚损 肾藏精、主纳气、主水液，内含元阴元阳，为五脏之本。《医碥·杂症·气》云：“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深；肺司呼吸，气之出入，于是乎主之。且气上升，至肺而极，升极则降，由肺而降，故曰肺为气主。肾主纳气，故丹田为下气海；肺为气主，故胸中为上气海。”[17]呼吸运动的本质是人体脏腑对气机的维持和调节，在这个过程中肺肾两脏发挥着重要作用，并且肺与肾彼此间亦联系密切，正如《灵枢·本输》中云“少阴属肾，肾上连肺”，肺主气之升降，肾主气之摄纳，故肺肾阴精阳气充足，则呼吸正常。

肺与肾经脉相连，精气相通，阴阳互资，亦“同病相怜”。若素体禀赋不足或久病及肾，肾气不足，下元失固，气失摄纳，则呼吸浅短，适逢子病及母，肺气亦虚，宣降失常，其气上逆而为咳；肾虚失于制水，水邪循脉上袭于肺，亦导致咳嗽。若咳嗽反复发作，久病伤及肺阴，不能下滋于肾，肾阴不足[18]，虚火内生，上炎灼肺则加重咳嗽。肾阴为阴之根本，肾阴虚，肺阴亦虚，二者互为因果，终成肺肾阴虚之证[19]。此外，阴阳互根，肾阴虚日久累及肾阳，以致肾阳不足，导致阴阳两虚，且肾阳虚，温煦失司，推动无力，水液不化，痰饮内生，痰阻于肺，则咳嗽加剧，甚至出现咳喘之症。李教授认为，CVA病程长，久咳伴肾虚者，若控制不当，可能发展为典型哮喘。在治疗中，李教授主张以补肾纳气、益肺止咳为主要治则，肺肾气虚者常用补肺汤合七味都气丸为基础方，共奏肺肾双补、纳气止咳之功，酌加紫菀、苦杏仁降气止咳，加白术、太子参更助肺气；肺肾阴虚者常用二冬二母汤合六味地黄丸化裁以补肺肾之阴、润燥止咳；阳虚痰阻者，用金匮肾气丸加巴戟天、淫羊藿、清半夏、苦杏仁、紫菀、炙麻黄温肾助阳、化痰止咳、宣肺平喘，咳甚者加细辛、干姜散寒止咳；寒饮盛者合用真武汤助阳化饮；兼短气者加党参补肺益气。此外，李教授临床治疗本病常用五味子，《神农本草经》载五味子“主咳逆上气”[20]，《药性赋》中又有“止咳痰且滋肾水”[21]，五味子酸可敛肺，咸可入肾，是滋肾益肺止咳之要药。

2.4 肝之气火 肝主疏泄，主藏血，其气如树木，具有升发、条达之性。《格致余论》中言“司疏泄者肝也”[22]，肝具有调节人体气、血、津液的功能，肝疏泄正常则能够协调平衡人体的气机；肝的升发之性可促进脏腑经络的功能活动，使其生化不息[23]，正如《杂病源流犀烛》所言“肝和则生气，生育万物，为诸脏之生化”[13]153。人体诸脏腑均参与气机升降的调节，然以肺肝为主导，肺气主降，肝气主升，肺肝二脏关系紧密，气血相助，升降相制，《临证指南医案》有云“肝为风木之脏……肺金清肃下降之令以平之……”[24]，故肝气升发不至过亢，肺气肃降不至上逆，二者功能协调则气机升降有序。此外，肺肝二脏经脉相连，如《灵枢·经脉》所载：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝，别贯膈，上注肺。”

由上可知，肺肝两脏在生理功能方面关系密切，二者在病理上亦联系紧密。李教授指出，在临床中CVA肝失疏泄，肺气上逆的病机较常见，此即“肺体属金……鸣声在钟，撞钟在木”[25]之意。若肝气郁结，疏泄失职，则肺气肃降无权，上逆而为咳；邪气壅肺，金遂乘木，肝气升发不及，肝木抑郁，则加重气机升降失调。李教授认为，此类患者每遇情志失调，则咳嗽发作或加重。若肝气久郁，化热化火，循经上扰清虚之脏，灼阴耗液，木火刑金，亦引发咳嗽；此外，久咳耗伤肺气，肝木侮金，木气升发太过，内生肝风，则见痉咳。李教授临证治疗本病时，对病机属肝气郁结者，常用四逆散为底方以疏肝理气、调气和血、斡旋升降，酌加苦杏仁、紫菀、款冬花、枇杷叶、白屈菜等止咳药；兼胁肋疼痛者，加川芎、香附、陈皮以行气活血止痛；情志不畅较甚者，加郁金清心疏肝。由木火刑金，肝火犯肺而致咳者，常用桑白皮、菊花、青黛、海蛤壳、旋覆花、柴胡、枳壳、白芍、白蒺藜、苦杏仁、麦门冬、北沙参、石斛以清肝泻火、润肺止咳；肝火热盛，咽燥、面红、急躁易怒者加紫草、丹皮、栀子、龙胆草以助清肝；痉咳频发者，酌加僵蚕、蝉蜕、蜈蚣、全蝎、地龙等虫类药，以熄风平肝、解痉止咳。

2.5 心之火瘀 心主血脉，主藏神，在五行中属火；肺主气，朝百脉，五行属金。肺气助心行血，心血助肺呼吸，又宗气有贯心脉、司呼吸的功能，从而使心之行血与肺之呼吸的功能更加协调。此外，心肺经脉相连，《灵枢·经脉》云“心，手少阴之脉……其支者，从心系上，挟咽……其直者，复从心系，却上肺”，心和肺在结构和生理功能上均联系密切，故心病最易传肺，导致肺系疾病的发生[26]。

李教授认为，CVA患者久咳难愈，精神压力大，加上其常于夜间发病，睡眠质量下降，易引起焦虑、烦躁，日久则心火内生，火盛则乘金，循经脉气血灼肺耗气，影响肺气宣肃，使病情进一步加重。再者，久咳肺气壅塞，伤及肺络，导致肺络组织结构改变，气血津液运行输布异常，邪入血分[27]，加之肺气不畅，助心行血力弱，易致血瘀，故本病病程长者，需要考虑存在肺络瘀阻的病机。李教授在临证中对本病兼见心火盛者，在宣肺止咳的基础上，常合柴胡加龙骨牡蛎汤或导赤散以清火宁心、镇静安神。此外，对患者进行心理指导，可以帮助其对抗挫折感，这对病情的恢复也有重要作用。CVA久病兼肺络瘀阻者，常用加丹参、三七、当归、川芎、鸡血藤、地龙等药物以行气活血通络；胸闷者加瓜蒌、枳壳宽胸理气；胸痛者加元胡活血行气止痛。

3 病案举隅

患者李某，女，43岁，2018年10月15日初诊。主诉：反复发作咳嗽2年余，再次发作伴加重3 d。患者平素体虚易外感，2年前因季节交替感寒而咳嗽不止，未进行规范治疗，此后咳嗽反复发作，易由冷空气或油烟诱发。3 d前因降温感受风寒邪气导致咳嗽发作并加重。刻下：咳嗽剧烈，阵阵频发，夜间尤甚，夜寐难安，咽痒，有少量白色黏痰，不易咯出，舌淡、苔薄白，脉浮缓。辅助检查提示支气管激发试验阳性。西医诊断：CVA；中医诊断：咳嗽，风寒证。治法：祛风宣肺、散寒止咳。药用：桂枝、紫菀、桔梗、陈皮、炙甘草、木蝴蝶各15 g，麻黄、防风、苦杏仁、厚朴、白果、白芍、百部、白前各10 g，僵蚕5 g。 共5剂，水煎服。

2018年10月20日二诊，患者咳嗽明显减轻，夜间咳嗽减少故夜寐转安，咽痒缓解，仍有黏痰，纳减。处以原方去麻黄、防风、白果、桂枝、厚朴、木蝴蝶，加太子参10 g，清半夏、炒白术各15 g，瓜蒌、茯苓各20 g。继服7剂，水煎服。

2018年10月27日三诊，患者咳止痰消，予玉屏风散中成药，口服1周，并嘱避风寒、节饮食，后续随访6个月未复发。

按语：患者咳嗽反复发作，迁延不愈，为风邪留伏于肺。久咳损伤肺气，卫表不固，受风寒邪气侵袭，肺失宣肃，又外邪引动肺内伏风，故导致剧烈咳嗽并伴咽痒、咯少量白色黏痰。“急则治其标”，方用止嗽散合桂枝加厚朴杏子汤加减，共奏祛风宣肺、散寒止咳之功，因该患咳甚故用麻黄以增宣肺祛邪之力；加白果以敛肺止咳而不留邪，《本草纲目》言其入肺经，《医学入门》云（白果）“清肺胃浊气，化痰定喘，止咳”[28]，一宣一敛，以助肺脏恢复宣发肃降的功能；加木蝴蝶以祛风利咽止痒；加僵蚕搜风以祛肺内伏风、解痉平喘[29]。诸药并用，以奏祛风达邪、宣肺止咳之效。复诊时患者咳嗽减轻，风寒之邪已去，仍有黏痰，纳减，此为脾虚运化失职之象，故合用六君子汤以健脾益气、燥湿化痰，加瓜蒌以助化痰宁嗽。三诊患者诸证缓解，予玉屏风散顾护肺卫、扶助正气以善后。

4 结语

CVA病程较长，病情复杂，疾病在发生发展的过程中会又受到患者体质、环境、饮食、作息、情志等诸多因素的影响，故病机并非一成不变，而是呈动态演变。李教授执简驭繁，将CVA的证候及病机与五脏的生理病理相结合，从肺之风邪、脾之痰饮、肾之虚损、肝之气火、心之火瘀这五方面来论治，正如《素问·至真要大论》所云“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之……”，抓住主要病机，灵活辨治，常取得显著的临床疗效，为CVA的临床有效治疗提供了参考。