从丹溪传承河间看金元胃阴学说发展

朱佳杰 傅睿 刘珊 杨良俊 陈明显

1.浙江省立同德医院 杭州 310012 2.浙江省中医药研究院中医杂志社 3.浙江中医药大学基础医学院

中医胃阴学说是养阴学的重要组成部分，发源于《黄帝内经》与《伤寒论》，但论述较少。到金元时期，胃阴学说进一步发展，以“金元四大家”中的刘完素与朱震亨为典型代表，二人虽然学术思想各不相同，但在理论与传承上，有着密切的联系。刘完素（1110—1200），字守真，河北河间人，故世称刘河间，以火热立论，对外感火热病的贡献突出[1]，其顾护脾胃的学术观点，如“胃中润泽”等学说也不容忽视。朱震亨（1281—1358），字彦修，浙江义乌人，又号“丹溪先生”，通过亲炙罗知悌而得刘河间之再传，又私淑张从正、李东垣等，可以说是继承河间，融合各家，作为“滋阴派”鼻祖著称于世[2]，在其提出的“相火论”“六郁”“养胃滋阴”等观点中均可发现对河间学术思想的延续。本文拟探讨两者间的学术思想传承，并从中窥探金元时期胃阴学说的发展。

1 理论重脾胃，观点一脉承

中州脾胃运化水谷，五脏六腑、四肢百骸皆赖其化生之精微滋养，因此河间视其为一身之本，如《素问玄机原病式·热类》中提及：“土为万物之母，胃为一身之本。”[3]90此外《素问气宜保命集·卷上·原脉论第二》中还提及“若土无气，何以生长收藏；若气无土，何以养化万物，是无生灭也”[3]116，以及“动物神机为根在于中，故食入于胃，而脾为变磨，布化五味，以养五脏之气，而养荣百骸，固其根本”[3]104。此外，他还认识到了火热病机与脾胃生理（尤其脾胃阴液）有着密切关联，如指出“脾本湿，虚则燥”，即脾胃阴液不足，水不能制火，致阳热偏亢、火热上炎，进而可以产生“身瘦焦痿”等症状；更甚者，脾胃阴液衰竭，燥热无制，生成消渴[4]。

丹溪承河间思想，对脾胃的重视程度更胜前者，他在《格致余论·大病不守禁忌论》中说“胃为水谷之海，清和则能运”“夫胃气者，清纯冲和之气，人之所赖以为生者也”[5]15，《格致余论·阳有余阴不足论》云“人之生而有形后，犹有待于乳哺水谷之养，阴气始成而可与阳气为配，以能成人”[5]7，可以说脾胃功能与机体健康密切相关，影响到生、长、壮、老的每一个阶段。此外，丹溪还认识到胃气的强弱与疾病的预后密切相关，甚至能决定人之生死，如《格致余论·人迎气口论》云：“若男子久病，气口充于人迎者，有胃气也，病虽重可治。”[5]18《格致余论·大病不守禁忌论》则云：“而伤败之胃气，无复完全之望，去死近矣。”[5]15

可见，两人虽代表不同流派，学术思想侧重不同，但对脾胃重要性的认识上是一致的，盖因脾胃乃后天之本，气血生化之源，无论何学术流派、治疗何种疾病，均当顾护脾胃。后世医家亦遵从此道，国医大师路志正教授总结了从医七十载的经验并概括为十八字诀，将“持中央”放于首位[6]。

2 临证顾脾胃，运用有新知

刘河间虽被归于 “寒凉派”，用药以苦寒泻火为主，但其顾护脾胃的思想亦不容忽视。有学者对其代表作《黄帝素问宣明论方》进行统计，发现炙甘草、茯苓、白术和人参是使用频率最高的4味药物；其次，当归、生姜、肉桂等甘温之品亦是高频用药，可见其临证大量运用寒凉药物的同时非常注重顾护脾胃，并配以甘温之品，以防伤正；聚类分析筛选出10对核心药物组合，其中有9味药是归入脾胃经的要药，可见河间在方药组合中，亦十分重视脾胃用药[7]。

丹溪在临证中重视脾胃正气的养护，而且不再局限于顾护脾胃药物的使用，还涉及药材炮制、剂型选择、攻伐时机和饮食宜忌等多个方面：（1）药物炮制：苦寒药物炒用，以防损伤脾胃，如大补丸及补阴丸等方中所用的黄柏、黄连、知母等药物。（2）组方配伍：济阴丸、补肾丸和虎潜丸等方中皆用温中理气的干姜、陈皮、砂仁等；巴戟丸、填精补髓丹和三才封髓丹中佐以健脾益气的人参、白术、甘草；而治疗酒色过度，损及少阴的补阴丸，冬加干姜，夏加砂仁五味。此类配伍皆为顾护脾胃。（3）药物剂型：临证多用蜜丸、姜汁蜜丸、神曲糊丸、米糊为丸等顾及脾胃，如《丹溪心法》中治疗痰积泄泻，“用海粉、青黛、黄芩、神曲糊丸”[5]108；热证咳血，“青黛、瓜蒌仁、诃子、海粉、山栀，以蜜同姜汁为丸”[5]124。（4）攻下时重视胃气的强弱：如《格致余论·病邪虽实胃气伤者勿使攻击论》中记载的“叶先生滞下”[5]14，承气证并“气口虚”，丹溪先以“参、术、陈皮等”稍养胃气，再予承气汤攻下而安。（5）饮食宜忌：丹溪指出“病而服药，须守禁忌”，若“恣意犯禁”，则“败伤之胃气，无复完全之望，去死近矣”[5]15。正如《格致余论·大病不守禁忌论》中记载其族叔因病后妄食，损伤脾胃，终不治而亡[5]15。

两人理论上均十分重视脾胃，在临证上亦有体现。河间在组方中多伍顾护脾胃之药，而丹溪则进一步发展，在药物炮制、组方、剂型、攻伐时机以及饮食等多方面体现顾护脾胃的思想。

3 河间火热论，丹溪相火论

河间以火热立论，结合运气学说，提出“五运主病”“六气主病”；精研《内经》，发挥病机十九条，并重点拓展火热病机，使得“六气皆从火化”成为火热论主导[8]。其次，河间还谈到“五志皆可化火”，《素问玄机原病式·热类》曰：“五脏之志者，怒、喜、悲、思、恐也。悲，一作忧，若志过度则劳，劳则伤本脏。凡五志所伤皆热也。”[3]97《素问玄机原病式·火类》云“五志所发皆为热……凡热于中，则多干阳明胃经也”[3]98，其中“心火暴甚，而肾水衰弱”[3]102乃内生之火的重要因素。

《丹溪心法·火》中将火分为三种：郁火、实火和虚火[5]98。前两者治以发散、清泻，法于河间。丹溪独重后者，倡导“补阴即火自降”，实则亦由河间“五志化火说”演变而来。如《格致余论·阳有余阴不足论》中对相火的论述“二脏（肝、肾）皆有相火，而其系上属于心。心，君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣”“人之情欲也无涯，此难成易亏之阴气”[5]7，认为人的情欲是引动相火的原因，这也符合他以理学思想来解释医学的背景，并指出只有“葆精毓神”，才能不使阴亏，否则“火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死”[5]25。

河间从五运六气论火，火热为病，多为外感，实证为主；而丹溪认为相火妄动，阴液亏耗，归于内伤，多为虚证。可见，丹溪的“相火论”是对河间“火热论”中“五志化火说”的继承和发展，并认为相火妄动，则真阴易耗，这也是丹溪滋阴学说形成的理论依据。

4 河间重阳郁，丹溪创六郁

河间认为“阳热易为郁结”[3]103，提出“阳热怫郁”的观点[9]，认为阳热怫郁，可致胃肠玄府郁闭，不得正常宣通，气血津液不能宣行布达，发而为病，如《素问玄机原病式·热类》所云“阳热气盛，则腹胀也”“肠胃怫热郁结，而气液不得宣通，令人心腹痞满”[3]93等。治疗以“宣通玄府”为法，用药首选辛温，“盖辛热之药，能开发肠胃郁结，使气液宣通，流湿润燥，气和而已”[3]92；此外，河间还提出寒凉药也能开发郁结的观点[10]，认为“一切怫热郁结者，不必止以辛甘热药能开发也，如石膏、滑石、甘草、葱、豉之类寒药，皆能开发郁结”[3]92，如《黄帝素问宣明论方》中治疗吐泻下利的“桂苓甘露散”[3]38。

丹溪在此基础上提出了“六郁学说”（气、血、痰、湿、食、火），认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”[5]159-160，进一步延伸了“郁”的病理过程，且以气郁最为多见，并指出“凡气有余便是火”[5]432，这一观点延续了河间的学说[11]。然而，丹溪认为六郁为病，重点在脾胃，《丹溪心法·六郁》云“凡郁皆在中焦”[5]159，盖因中焦脾胃乃气机升降之枢纽，《格致余论·鼓胀论》中也指出：“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交之泰。”[5]20因此，治疗围绕中焦，以恢复气机升降为法，方以越鞠丸，方中以调理气机、宽中降气之香附为君，配以健运脾胃、辛温升散之苍术，两药相配，“一升一降，故散郁而平”[12]。

由此可见，河间以“阳热怫郁”为核心，治疗以辛热配伍辛凉，开发郁结、宣通气液；而丹溪在河间阳郁的基础上提出六郁，扩大了郁的范畴，并以气郁为主，脾胃升降失枢为关键，治疗以越鞠丸调畅气机为法。河间的“阳热怫郁”理论为丹溪“六郁”的提出奠定了一定基础。

5 胃中常润泽，养胃以滋阴

刘河间强调“胃中润泽”的生理特点，指出“土为万物之母，水为万物之元。故水土同在于下，而为万物之根本也。地干而无水湿之性，则万物根本不润，而枝叶衰矣”“食入于胃，而脾为变磨……而养荣百骸，固其根本，则胃中水谷湿润而已……五脏六腑，四肢百骸，受气皆在于脾胃，土湿润而已”[3]104-105。认为土中润泽，水土相合，是万物得以生长的前提。因此，脾胃也要保持润泽，才能发挥其后天之本的作用，正如《三消论》中所说“五脏六腑，四肢百骸，皆禀受于脾胃，行其津液，相与濡润滋养矣”[3]273。由此可见，刘河间可谓是开创胃阴学说的先驱[13]。

河间以火热立论，虽认识到须保持“胃中润泽”，但其在脾胃病的治疗上仍以清热泻火、开通郁结为主，辅以滋阴降火。如对于“大便干涩，乃大肠受热，化成燥涩”[3]55者，河间指出“宜开通道路，养阴退阳，凉药调之”[3]123，治疗以清、通二法同用，喜用大黄、牵牛、黄芩之类[14]，认为火热清、郁结开，则津液自复。又如《黄帝素问宣明论方》中以人参白术汤治疗“胃膈瘅热烦满，饥不欲食，瘅成为消中”[3]55，方中重用石膏、寒水石、滑石，配合知母、大黄、栀子、连翘，旨在清热泻火解毒，兼以芍药、栝蒌根、当归养阴清热，辅以人参、白术、茯苓顾护脾胃。再如当归承气汤“大黄、芒硝去胃中实热，当归补血益阴，甘草缓中，加生姜、枣，胃属土，此引至于胃中也”[3]140，再次体现了河间以寒凉除热为主，滋阴降火为辅，同时兼顾脾胃之本的思想。

而丹溪继承了河间的思想，并对其进行发展，在“阳有余而阴不足”的思想指导下，更注重滋阴降火[15]，如对于肠燥便秘，丹溪认为“燥结血少，不能润泽，理宜养阴”[16]，以及“使孤阳之火不炽，而金行清化，木邪有制，脾土清健而运行，精液乃能入胃，则肠润而通矣”[5]19-20，药用四物汤去性燥之川芎，滋阴降火润燥，辅黄芩以清热，伍陈皮以理气，佐甘草和诸药[5]110，使血养热清气调，便秘自除。同时，丹溪强调脾胃在阴气生成中的重要作用，提出“人之阴气，依胃为养”[5]27的观点。如《格致余论·呃逆论》中赵立道久下而阴虚，发呃逆，丹溪以“人参、白术煎汤”，并以“炼蜜饮之”而安；又“陈择仁新秋患滞下，食大减，至五七日后呃作”，丹溪亦以“人参白术汤下大补丸以补血，至七日而安”[5]27。对于呃逆，河间承《内经》之言“诸气冲上，皆属于火”，治以寒凉；而丹溪则认为“阴为火所乘，不得内守，大挟相火乘之，故直冲清道而上”[5]27。二案的治疗均用了健脾益气的人参、白术，丹溪指出人参入脾经，可“补阳中之阴”；其次，盖“阴之所生，本在五味”，充分体现了丹溪“养胃以滋阴”的观点。

河间与丹溪的著作中均不乏涉及胃阴的论述，均是脾胃学说的重要组成部分，为后世完善胃阴学说奠定了基础[17]，两者间既有联系又有所区别。河间的胃中润泽说是胃阴学说的萌芽，在河间的临证中滋阴降火仍属于辅助地位；而到了丹溪的时代，因社会发展等多方面因素，产生了“阳有余而阴不足”的观点，把滋阴降火放于主位，并强调养胃以滋阴，使胃阴理论得到了进一步发展和完善。

6 结语

综上所述，刘河间虽以火热立论，以“阳热怫郁”为关键病机，以“宣通玄府”为治法，但亦十分重视脾胃，提出“胃中润泽”的观点，临证重用寒凉药物的同时，辅以滋阴降火，并兼顾脾胃。丹溪通过亲炙罗知悌，全面继承河间学说，重视脾胃，临证用药多有创新；将河间“火热论”中“五志化火说”延伸至“阳有余而阴不足”的“阴虚相火说”，把“滋阴则火自降”放置于首位；以河间“阳热怫郁”为基础，将“郁”的病理过程进一步发挥，提出以脾胃为核心的“六郁”；并在“胃中润泽”的基础上形成了“养胃滋阴”思想。可见两者间有着传承和发展的内在联系，丰富了胃阴理论的内容，为后世胃阴学说的形成奠定了厚实的基础。