神经型布氏杆菌病1例

王 迪，段延龙，张春阳，石秋艳，杨延雯，李冠一

（华北理工大学附属医院，河北唐山 063000）

神经型布氏杆菌病是布鲁菌感染引起的乙类人畜共患病。临床特征多样，实验室检查及影像学检查特征不明显，脑脊液改变在发病初期类似病毒性脑膜炎，后期酷似结核性脑膜炎。现报道1例我院收治的神经型布氏杆菌病患者长达半年的诊疗过程（先后8次腰穿），以提醒广大临床医师对本病的认识，指导临床诊治。

1 临床资料

患者女，54岁，主因头痛、头晕10天，加重1天，于2018年12月17日第一次入我院。患者入院前10天受凉后出现头痛、头晕，疼痛以枕部及双颞侧为著，程度中等，呈持续性，头晕间断发作，伴视物旋转、恶心、呕吐，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，病程中伴发热（波动于37.6℃～38.9℃），当地医院考虑“病毒性脑膜炎”，给予抗病毒对症治疗后症状无缓解，遂来我院就诊。既往有“高血压、糖尿病病史、间质性肺炎”，否认肝炎病史、结核接触史，否认疫区居住史。

入院查体：体温36.4℃，脉率58次/min，呼吸17次/min，血压145/86mmHg，心肺腹查体未见明显异常。神经系统检查：神清语利，双眼球活动自如，无眼震，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，腱反射正常，深、浅感觉及共济运动未见异常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阳性。

辅助检查及治疗：颅脑核磁示双侧额叶、胼胝体多发缺血、梗死灶，脑白质疏松。2018年12月18日第1次腰穿，脑脊液外观淡黄色，压力210mmH2O，细胞总数600×106/L，白细胞总数210×106/L，单核细胞88%，多核细胞14%，糖1.69mmol/L，氯117.7mmol/L，总蛋白2.86g/L，结核杆菌IgG抗体阴性，墨汁染色阴性，自身免疫性脑炎相关抗体阴性。考虑结核性脑膜炎可能性大，给予抗结核药物治疗。2018年12月22日第2次腰穿，脑脊液外观淡黄色，压力320mmH2O，细胞总数345×106/L，白细胞总数112×106/L，单核细胞82%，多核细胞18%，糖1.42mmol/L，氯117.7mmol/L，总蛋白1.28g/L，结核感染特异细胞检测阴性，脑脊液抗酸染色阴性。经抗结核药物治疗患者脑脊液指标较前好转，继续抗结核治疗。2018年12月22日检验科报告危急值：脑脊液培养见革兰阴性菌，布氏杆菌可能性大。上报传染病，患者及家属要求暂于我院继续治疗，给予患者多西环素0.1g口服2次/d。2019年1月2日第3次腰穿并送检传染病院，脑脊液外观无色透明，压力320mmH2O，细胞总数330×106/L，白细胞总数26×106/L，单核细胞82%，多核细胞18%，糖2.13mmol/L，氯113.5mmol/L，总蛋白0.83g/L，脑脊液压力仍高，但白细胞较前呈下降趋势。2019年1月9日第4次腰穿，脑脊液外观无色透明，压力100mmH2O，细胞总数251×106/L，白细胞总数251×106/L，单核细胞32.7%，多核细胞67.3%，糖1.17mmol/L，氯113.3mmol/L，总蛋白1.09g/L，结合患者病程中发热，经验性给予抗生素治疗，患者头孢曲松钠皮试阳性，给予美罗培南1.0g静点3次/d抗感染。2019年1月10日传染病医院回报布鲁菌检查：脑脊液培养未见细菌生长，布氏杆菌抗体1虎红平板凝BS1阳性，布氏杆菌抗体2血清试管凝BS2 1:50（++）。经多学科会诊，建议行脑脊液高通量测序检查（NGS）以明确诊断。2019年1月13日脑脊液NGS检查回报：革兰阴性杆菌，羊布鲁菌。诊断：布鲁菌脑膜炎。给予利福平胶囊0.6g1次/早、多西环素0.1g口服2次/d及美罗培南1.0g静点3次/d治疗。2019年1月26日第5次腰穿，脑脊液外观无色，压力100mmH2O，细胞总数3500×106/L，白细胞总数40×106/L，单核细胞96%，多核细胞4%，糖2.22mmol/L，氯117.3mmol/L，总蛋白0.869g/L。2019年1月26日患者自觉病情较前好转，要求出院，嘱继续口服利福平胶囊0.6g 1次/早、多西环素0.1g口服 2次/d抗布鲁菌，出院后在当地防疫站继续治疗。出院后，患者先后4次因头痛、头晕就诊。2019年6月17日腰穿，脑脊液外观无色，压力120mmH2O，细胞总数46×106/L，白细胞总数31×106/L，单核细胞87%，多核细胞13%，糖3.79mmol/L，氯115mmol/L，总蛋白1.015g/L。2019年6月19日，患者病情好转出院，嘱继续口服抗布鲁菌治疗，不适随诊。

2 讨论

布鲁菌是一种革兰阴性短小杆菌，通常以家畜或野生动物为储存宿主，通过接触病畜及其污染物等感染致病，可累及全身各系统，以波浪热、游走性关节痛、全身乏力、肝脾肿大为特征[1,2]，亦可仅表现为神经系统症状[3]，与感染性脑炎、脑膜炎相似，影像学亦无特异性改变，临床难以鉴别，且许多患者无明确的牛羊接触史或牛羊肉食用史，故误诊率高[4]。相关文献报道，神经型布鲁杆菌病以脑膜炎、脑炎常见，颅神经损伤以位听神经、展神经及面神经常见[5]。

2012年《布氏杆菌病诊疗指南》诊断标准提出：神经系统的相关临床表现；脑脊液改变，白细胞升高，以淋巴细胞为主，蛋白值升高，葡萄糖降低；血清或脑脊液布氏杆菌凝集试验阳性；针对布氏杆菌病原治疗病情好转。

布鲁菌主要在细胞内繁殖生存，一般药物难以杀死细胞内细菌，目前推荐以较强的细胞内渗透作用的抗生素联合应用。推荐利福平、多西环素联合氨基糖苷类、三代头孢或喹诺酮类中的1种，联合应用抗菌效果良好[6,7]，依据患者脑脊液调整抗生素疗程[8]。

本病例特点：①无明确的传染源接触史；②病程中发热呈波浪热，无关节游走性关节疼痛史；③脑膜刺激征阳性；④脑脊液压力高，糖及氯化物低，蛋白质明显增高；⑤布氏杆菌抗体1虎红平板凝BS1阳性，布氏杆菌抗体2血清试管凝BS2 1:50（++），脑脊液NGS检查示革兰阴性杆菌，羊布鲁菌。

综上所述，神经系统症状可以是布鲁菌感染的唯一表现，当患者出现神经系统症状不能用其他疾病解释，脑脊液改变酷似结核性感染时，不论患者是否存在传染源接触史，应考虑神经型布氏杆菌病，进行布氏杆菌病筛查，早期诊断和治疗对防治神经型布氏杆菌病并发症具有重要意义。