慢性心力衰竭患者延续性护理的应用研究进展

王 静 童淑萍 卢冰清*

（1、苏州大学护理学院，江苏 苏州 215000；2、苏州大学第一附属医院，江苏 苏州 215000）

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）作为各种器质性心脏疾病的终末阶段，具有高的发病率和病死率[1]。据报道，我国现有心力衰竭患者约890 万，每年约有20 万新发心力衰竭患者[2，3]，且存在随年龄增加发病率及患病率均增加的特点[4]。由于CHF 是终身性不可被治愈的疾病，有研究显示，CHF 患者出院后3 个月再入院人数占全年再入院人数50%[5，6]。因此，延续性护理的应用发展显得至关重要。本文主要分析延续性护理在CHF 的研究进展情况，现作综述并报道如下。

1 延续性护理概念

美国联合委员会于1947 年提出了延续性护理理念；2009 年美国老年协会将延续性护理定义一系列旨在确保患者在不同或同一健康照护场所间转移时仍能受到不同水平的协调性和连续性服务而设计的行动[7]；最近，美国医学中心延续性护理项目解释延续性护理是一种需要长期对患者及其家属传递有效的疾病护理信息的过程，以帮助患者有效管理药物、自我健康、病情恶化指证及应对措施[8]。近年来糖尿病、高血压患者的延续性护理得到了一定发展，而关于CHF 院外医疗服务研究相对薄弱，不够深入。

2 CHF 患者延续性护理形式

2.1 电话随访

电话随访是延续性护理的主要方式。由护理人员负责后续工作，出院后积极跟踪患者病情进展及院外问题，及时排疑解难。周策等[9]采用电话回访联合心脏康复手册对院外老年CHF 患者进行干预，结果显示该种形式的延续性护理能够提高患者的生活质量和自我护理能力。

2.2 家庭访视

Harriette G.C.等[10]对出院心力衰竭患者过渡期护理服务效果进行了系统综述和网络荟萃分析，发现护士家访是降低全因死亡率最有效的策略且节省的费用最多。但我国现阶段医疗资源相对短缺，进行家庭访视的难度较大。

2.3 远程网络联系

远程护理是指在护理实践中，利用电子通信技术为患者提供保健或护理服务[11]。常见的网络远程医疗联系方式有QQ、微信、手机APP 等。傅咏华[12]等成立微信群维护小组，于每周一、三、五以语音、图文、小视频的方式群内推送讲解CHF 相关知识。护士负责了解患者非药物措施的落实情况并解答存在的问题，鼓励病友间相互沟通交流，医师负责解答患者药物治疗存在的疑问、疾病变化时的咨询。

2.4 门诊随访

护理门诊是一种为满足患者及其家属的护理需求而开展的正式的、有组织的医疗服务形式[13]。邱定荣[14]等首次采用中西医结合护理门诊对CHF 患者进行全程管理，建立CHF 患者门诊康复锻炼治疗区和远程随访管理系统。患者每月到医院接受医生诊断和治疗，然后由专科护士提供门诊咨询服务。研究表明，实验组的生活质量评分和中医证候评分均优于对照组（P<0.05）。晏婷[15]等研究了医护心衰门诊对CHF 患者住院-家庭自我护理行为延续性的影响，随访6 个月后，干预组患者左室射血分数、明尼苏达心衰生活质量评分及自我护理行为评分均高于对照组，再入院率低于对照组（P<0.05）。慢性心衰护理门诊为CHF 患者的延续性护理提供了不可或缺的服务。

2.5 社区医院

社区数量多、分布广，CHF 患者出院后转入社区进行康复干预，以三级医院为指导，社区医院为依托，从影响病情进展的各方面共同着手，全方位立体化进行康复治疗，是CHF 患者心脏康复的可行之路[16]。

3 CHF 患者延续性护理内容

3.1 病情监测

出院后病情监测能够促进患者健康，提高生活质量。我国CHF 患者延续性护理病情监测内容主要是用药情况、不良反应及不适症状，缺乏具体的身体指标和病情的变化与发展等方面。Chacon[17]等研制了一种可连续测量脉搏血氧饱和度和心率并能将数据发送到移动设备上的可穿戴装置，准确度高于97%。另有研究者[18]发明了一种能对心脏病患者长时间监护的可穿戴衣，其检测到的R 波准确率达96.37%。应用可穿戴设备等信息技术的支持，构建全面的线上病情监测平台将是我国延续性护理努力发展的方向。

3.2 用药护理

药物治疗能够减轻CHF 症状并延缓病情进展[19]，但目前CHF 患者的用药依从率不足50%，是影响疗效的重要因素[20]。加强对用药依从性低的患者的识别和干预必不可少。因此医务人员应加强对患者及家属的心衰知识教育，提高患者的自我监护能力，强调严格遵医嘱服药的重要性并告知其所用药物的名称、剂量、用法、注意事项及不良反应。对于记忆力差的人，在药瓶上写清楚用药剂量和频率，并告知患者服药后做好记录，家属负责监督。

3.3 生活干预

CHF 患者的出院生活指导工作涉及饮食、运动、心理及自我护理等方面。

3.3.1 饮食护理 CHF 患者应低盐低脂饮食，少食多餐，戒烟限酒。有研究表明，摄入2-3 g/d 的钠以及1-2 L/d 的液体能够改善质量控制、肾功能、临床实验室的检验结果、症状以及体重[21]。对于正常营养或营养不良的心力衰竭患者，每日摄取蛋白质1.1-1.4 g/kg 实际体重会产生正氮平衡，而每天摄取蛋白质1.0-1.1 g/kg 实际体重会导致负氮平衡[22]。

3.3.2 运动指导 研究证实了CHF 进行运动康复的安全性和有效性，可以改善患者运动耐量，降低病死率和再住院率，提高生活质量[23]。医务人员依据每位患者病情制定合适的个性化运动康复方案，运动量和运动强度循序渐进，建议患者进行慢跑、快走等有氧运动。邬海燕[24]对CHF 患者实施基于心功能分级的阶梯式运动康复训练处方，不仅可以有效提高患者的自理能力和生活质量，而且可以减轻护理者的负担。

3.3.3 心理护理 文献报道CHF 患者焦虑抑郁的患病率是普通人群的4-5 倍[25]，而焦虑和抑郁会降低患者的治疗效果和生活质量。因此，护理人员应关注患者的心理状态，了解患者产生负面情绪的原因。研究表明心功能是独立影响因素，心功能越差，焦虑和抑郁越重[26]。所以在积极治疗原发病，提高患者心功能的同时，应耐心与患者沟通，取得患者和家属的配合，向患者讲解病因、治疗方法、注意事项等相关健康知识，展示成功的治疗案例，增强其对疾病控制的信心。

3.3.4 培养自我管理能力 冯萍等[27]研究发现CHF患者的体质量管理水平与掌握的体质量管理相关的知识、信念、行动力呈正相关。由此可见，在CHF 管理过程中，应注意提高患者的自我管理能力。指导患者及家属正确测量血压、脉搏、体重、出入量的方法，并将测量结果记录在自我护理记录表中。告知患者及其家属病情变化与尿量、体重的关系、病情加重的症状及简单有效的心力衰竭急性加重治疗措施。

4 建议与展望

4.1 完善CHF 延续性护理理论体系

目前国内已开展许多基于授权理论、自我效能理论、奥马哈系统理论等进行CHF 患者延续性护理的研究，如董永蓉[28]基于授权理论对CHF 患者进行为期3 个月的延续性护理，发现其对患者心功能的改善效果优于常规延续性护理。但是，国内关于CHF 患者延续性护理的理论未成体系，仍需进一步研究。

4.2 加强CHF 延续性护理队伍建设

CHF 的管理是长期的、复杂的，涉及护理、医疗、康复、营养、心理等多学科，而我国延续性护理起步晚，尚未形成专业的延续性护理团队。严莉[29]等将多学科合作团队延续护理模式应用于CHF 易损期患者，实施6 个月后，观察组患者的心功能、自我管理能力、患者满意度均高于实行常规延续性护理模式的对照组且再住院率低于对照组（P<0.05）。由此可知，在今后工作中要加强CHF 延续性护理人员培训和专业团队建设。

4.3 完善“互联网+护理服务”CHF 专科的延续性护理

各地卫生健康行政部门和医疗机构要高度重视“互联网+护理服务”试点工作，加强组织领导，建立联动机制[30]，加强沟通协调。根据区域内群众护理服务需求，统筹区域医疗资源，合理引导医疗机构增加护理服务供给[31]。对提供“互联网+护理服务”的护士开展针对性培训[32]，为护士提供移动应用定位和跟踪系统，并提供工作记录器、单按钮报警装置、延时报警装置，购买医疗责任险、人身意外险等[33]。要制定和完善互联网+护理服务试点应急预案，有效应对突发事件，确保医疗安全[34]。