从“二阳之病发心脾”论治早发性卵巢功能不全

郭倩,马蔚蓉,谈勇

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

早发性卵巢功能不全 (Premature ovarian insufficiency,POI) 是指女性40岁之前出现的卵巢功能衰退，临床表现为闭经或者月经稀发、促性腺激素水平升高、雌激素水平降低，以及生育力降低甚至丧失[1],以月经停闭 (≥4 个月),促卵泡生成素(FSH)>25 U·L-1(间隔>4 周的 2 次检测) 为主要诊断标准[2]。随着女性生活和工作压力不断增加,POI发病率呈上升和年轻化趋势[3]。中医学并无POI的记载,但根据其临床表现可将本病归属于“闭经”“血枯”“月经后期”“月经量少”“不孕”等范畴。

谈勇教授为全国名中医、岐黄学者、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事妇科临床与教学工作四十余载，尤其在生殖内分泌疾病的诊治方面具有丰富的临证经验。谈教授据《黄帝内经》“二阳之病发心脾”理论，认为POI病机关键在于二阳病，同时应重视调养心脾，正如《景岳全书》所云:“精血之都在命门,而精血之源又在二阳心脾之间”[4]85。现将谈教授从“二阳之病发心脾”论治POI经验报道如下。

1 理论渊源

《黄帝内经素问·阴阳别论》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，其传为息贲者，死，不治。”[5]15这是目前记载的对闭经(“女子不月”)最早的论述,说明闭经与“二阳”“心脾”等脏腑有关。所谓“二阳”多数医家认为是指手足阳明经，包括足阳明胃经与手阳明大肠经，如隋代杨上善认为：“二阳者，阳明也。阳明，谓手阳明大肠脉也，足阳明胃脉也。”[6]119清代唐笠山亦在《吴医汇讲》中云：“二阳者，足阳明胃、手阳明大肠也。其病发于心脾，盖因思为脾志，而实本于心。”[7]谈教授认为“二阳”即手足阳明经，但临床更偏重于足阳明胃经。

对于“发心脾”之说，历代医家有心脾病及胃肠、胃肠病延及心脾两种理解。其一是以张景岳为代表的心脾病及于胃肠论，认为“发”意为发于、源于，其在《类经·阴阳发病》中云：“盖胃与心，母子也，人之情欲本以伤心，母伤则害及其子。胃与脾，表里也，人之劳倦本以伤脾，脏伤则病连于腑。故凡内而伤精，外而伤形，皆能病及于胃，此二阳之病，所以发于心脾也。”[8]女子阴类也，常有不得隐曲之事，思虑郁闷日久，损伤心脾，心脾气郁不畅，致二阳为病，传导化物失司，故胞脉闭阻而不月。其二, 是以王冰为代表的肠胃病延及心脾论，将“发”释为波及、累及，如张子和在《儒门事亲》中云：“夫二阳者，阳明也，胃之经也。心受之则血不流，脾受之则味不化。故男子少精，女子不月，皆由使内太过。”[9]66胃与胞宫有经脉相连，关系十分密切，故在病理上可相互影响。若胃肠有病，气血津液生化乏源、大肠传导失司，精血阴液衰少，血海不充，故女子亦不月。然脏腑经络之间病理上常相互影响，肠胃心脾的发病往往难分清因果主次，故可不深究其先后因果。

对于“隐曲”的理解历来争议较多。一解是指曲折难言的隐情，女子多有曲折难言的隐情，致情志郁结，损伤心脾，气血生化乏源而不月。二解是指二便，杨上善在《黄帝内经太素》中云：“隐曲不利，谓大小便不得通利”[6]523，不得隐曲实为二便不利。三解是指男女前阴，如《素问悬解》中记载的“肾开窍于二阴，隐曲，前阴也。”[10]谈教授更倾向于第一种解释，认为“不得隐曲”作所愿不遂、积想在心、情志郁结的解释更贴近临床，突出情志致病，即心在POI中的重要性。

2 病因病机

二阳为病，涉及心脾，可致女子不月。张子和云：“男子二十上下而精不足，女子二十上下而血不流，皆二阳之病也。”[9]66其病因病机有三，首先胃肠先病可以影响心脾而不月，其次心脾先病也可影响胃肠，再次心肝脾气郁不畅亦可致女子不月，三者可相互影响而致病。谈教授在临床实践中发现POI病机关键在于二阳病，尤以足阳明胃经为重，又每多兼夹心脾两虚、心肝脾气郁之候，临证需审慎辨之。

2.1 阳明亏虚，冲任气血不足

足阳明胃经与手阳明大肠经为手足二阳经。胃为仓廪之官，水谷之海，化生精微，主生营血，为多气多血之经。冲为五脏六腑之血海，脏腑之血皆归于冲脉，而冲脉之血主要源自阳明。从十二经脉循行分布中亦可以看出足阳明胃经从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街中；而冲脉出于气街，是以胃经与冲脉会于气街，故有“冲脉隶于阳明”之说。若阳明胃经气血充盛，冲任血海有余，按时盈溢，月事以时而下，则经候如常，正如张景岳所云：“月经之本，所重在冲脉；所重在胃气；所重在心脾生化之源耳”[4]26。脾与胃乃表里关系，饮食劳倦伤脾，脏病连于腑，故胃亦受累；脾胃相合，胃腑之病反之又可累及脾脏。大肠为传导之官，具有传化糟粕、参与调节体内水液代谢的功能，故又有“大肠主津”之说。大肠功能皆赖于脾的升清和胃的降浊，“食入于胃，浊气归心，饮入于胃，输精于脾”[5]45，胃肠受纳、传导功能各司其职，则脾主运化功能正常。若阳明二经既病，不能受盛化物，则心脾无所资，无以运化而生精血，则女子不月；亦或因食积或平素嗜食肥甘厚腻之品，致阳明二经有热，热灼津液，血海干枯，子宫燥涸，亦可致女子月事不来。故王安道曰：“肠胃有病，心脾受之，则男子为少精，女子为不月。”[11]14

2.2 心脾两虚，气血生化乏源

女子为阴类，以血为本。五脏之中，心主血，血液的运行依赖心气的推动而周流全身，发挥其濡养作用；另一方面，饮食水谷经脾胃运化生成的精微物质，在心阳的作用下化为血液，故心有生血的作用。脾为后天之本，主运化，人日食水谷入于脾胃，化生精血，长养神气；同时脾主统血，使血行脉中而不溢于脉外。薛立斋云：“妇人经血属心脾所统”[11]4，故女子月经与心脾两脏密切相关。而女子多忧思，忧能伤心，思能伤脾，《妇人大全良方》云：“忧愁思虑则伤心，伤心则血逆竭，血逆竭则神色先散，而月水先闭也”[12]。五行中脾与心为母子关系，胃与脾相表里，若忧虑伤心，思虑伤脾，心脾两虚，传变至胃肠，气血生化乏源，大肠传导化物失司，血海失充，则月经渐少，终致POI闭经之候。

2.3 心肝脾气郁不畅

自古女子得气多郁，若遇不得隐曲之事，难以述其衷肠，日久郁之于心，则气郁而不畅。谈教授认为POI患者因气郁不畅致心气不开，脾气不化，水谷食之日少，不能化精微气血以入二阳血海，血脉遂枯，血海充盈乏源，终致经闭不月。《傅青主女科》中记载的“经水早断”与 POI临床症状颇为相似，书中云：“经水早断，似乎肾水衰涸，吾以为心肝脾气之郁者。盖以肾水之生，原不由于心肝脾；而肾水之化，实有关于心肝脾……倘心肝脾有一经之郁，则其气不能入于肾中，肾之气即郁而不宣矣。况心肝脾俱郁，即肾气真足而无亏，尚有茹而难吐之势。矧肾气本虚，又何能盈满而化经水外泄耶……治法必须散心肝脾之郁，而大补其肾水，仍大补其心肝脾之气，则精溢而经水自通矣。”[13]

3 治则治法

3.1 补益阳明，调理胃肠

《景岳全书》曰：“故调经之要，贵在补脾胃以资血之源。”[4]5阳明为多气多血之经，若阳明气血充足，血海有余，则月经量、色、质正常。若阳明亏虚，冲任气血不足，血海不充，则月经量少甚至闭经，治疗应补益阳明，调补脾胃，以充血海之源。谈教授在临证治疗POI之时，常以归脾汤为主方补益阳明，陈修园在《女科要旨》中称赞该方益气健脾、补血养心四功俱全，且“养心不离补血，健脾不离补气”[14]。《兰室秘藏》云：“病名曰血枯经绝，宜泻胃之燥热，补益气血，经自行矣。”[15]谈教授在临证治疗POI之时，常结合患者的舌脉、二便、饮食等情况，分辨肠胃之寒热虚实。若见阳明二经有热，火在中焦脾胃所致POI闭经者，多因阴虚胃热，热灼津液，以致血海干枯经闭，临床表现为经闭不行、心胸烦闷、口干、舌燥、大便干结，宜养阴清胃、补益气血，用调胃承气汤合四物汤加减。

3.2 益气养血，调补心脾

《薛氏医案选》云：“心脾平和，则经候如常。苟或七情，内伤六淫，外侵饮食失节，起居失宜，脾胃虚损，则月经不调矣。”[16]《竹林女科证治》亦云：“脾胃伤损，饮食减少，气耗血枯，而经不行。宜补脾胃，养气血，气血充盈，则经自调矣……宜先服加减补中益气汤，再服调经乌鸡丸。”[17]可见心气充沛，脾旺则生血，心脾平和，阳明气血充盛，而经自行。《女科经纶》云：“凡血病当用苦甘之药，以助阳气而生阴血也。”[11]4谈教授临证中常用当归、龙眼肉、茯神、酸枣仁、大枣等补养心脾之品。此外，在对 POI的治疗中，因“草木药饵总属无情，不能治精血之惫，故无效。当以血肉充养，取其通补奇经”[18]，故谈教授善用血肉有情之品，如炙鳖甲、炙龟板、紫河车、阿胶珠等，炙鳖甲、炙龟板具有滋阴养血之功效，紫河车可补肾益精、益气养血，阿胶珠补血养阴，取血肉有情之品填精益髓，充养冲任血海，以恢复衰退的脏腑功能。

3.3 疏肝健脾，清心安神

谈教授在临床治疗中发现 POI患者因卵巢功能衰退、长期闭经，导致情绪焦躁，气郁化火，心肝火旺，在心肝郁火的长期克伐下，脾胃阳气愈加虚弱，故应以健运脾胃为主，佐以清心疏肝之剂。谈教授善用清心健脾汤，清心肝之火，温补脾胃之阳气，使得心脾平和，则经候如常。清心健脾汤是由资生健脾丸合国医大师夏桂成教授的验方清心滋肾汤演化而来，方中钩藤、莲子心、黄连清心安神；青龙齿镇惊安神，清热除烦；山药、木香、白术、莲子肉为健脾理气之品，可振奋脾胃之阳气，恢复其后天生化之源；诸药合用，共奏疏肝健脾、清心安神之效。若伴有肝经郁火，出现头痛、目赤者，可加白蒺藜12 g，野菊花6 g；若脾阳虚明显，出现畏寒、小腹冷痛，可加炮姜5 g，肉桂6 g；若脾虚酿湿生痰，出现胸闷脘痞、纳呆，可加砂仁6 g，广藿香6 g，随症加减调治。

4 验案举例

徐某，女，33岁，已婚，职员。初诊日期：2018年2月3日。现病史：患者1年多前因工作压力大逐渐开始出现月经稀发，2～3个月一行，伴有月经量少，未予重视及治疗。半年后开始出现闭经，外院诊断POI，予芬吗通(雌二醇片、雌二醇地屈孕酮片)激素替代治疗3个月，服用芬吗通期间月经尚能来潮，停药则月经停闭。生育史：已婚，0-0-0-0。月经史：14岁初潮，近1年月经不规律，2～6个月一行，每次4～5 d，量偏少，色淡，无血块及痛经。既往史：无重大手术史、理化毒物等接触史。末次月经：2018年1月27日，为服用芬吗通后撤退性出血，量、色、质同前。妇科检查：未见明显异常。辅助检查：抗缪勒管激素(AMH) 0.9 ng·mL-1，FSH 27.5 U·L-1，促黄体生成素(LH) 22.9 U·L-1，雌二醇(E2) 21 pg·mL-1。刻下：月经周期第8天，面色萎黄，焦虑，偶有心悸，夜寐迟，寐浅易醒，大便溏薄，纳少，小便调，舌淡，苔薄腻，脉沉细。中医诊断：闭经(阳明亏虚，心脾不调证)；西医诊断：早发性卵巢功能不全。治以补益阳明，清心健脾，拟方归芍地黄汤合清心健脾汤加减，处方：熟地黄9 g，丹参10 g，党参10 g，炒白术10 g，炒白芍10 g，茯苓10 g，茯神15 g，怀山药10 g，山茱萸9 g，炙鳖甲(先煎)10 g，广陈皮6 g，钩藤(后下)10 g，莲子心3 g，黄连3 g，郁金10 g，广木香9 g，砂仁(后下)6 g，菟丝子10 g，川续断10 g，炒酸枣仁20 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚餐后温服。

二诊：2018年2月20日。患者月经周期第25天，基础体温(BBT)低温相，带下少量，未见锦丝状带下，夜寐欠安，入睡困难，易醒，纳谷较前好转，大便稍溏，小便调，舌淡红，苔薄腻，脉沉细。继以补益阳明、清心健脾之法，原方酸枣仁加量至30 g，同时加炙龟甲(先煎)10 g，青龙齿(先煎)10 g，紫贝齿(先煎)10 g。10剂，每日1剂，水煎，早晚餐后温服。并嘱患者减轻压力，放松情绪，避免熬夜。

三诊：2018年3月2日。患者月经周期第35天，BBT上升2 d，夜寐较前明显好转，但仍易醒，无乳胀，纳可，大便稍溏，小便调，舌淡红，苔薄腻，脉沉细。治以补益阳明、温肾助阳之法，原方加赤芍10 g，鹿血晶(另吞)1 g，合欢皮10 g，巴戟天10 g。12剂，每日1剂，水煎，早晚餐后温服。

此后调治约9个月，患者月经能自行来潮，复查FSH降至12.4 U·L-1。

按语：该患者月经量少、色淡，面色萎黄，形体消瘦，心悸，便溏，舌淡红，苔薄腻，脉沉细，证属阳明亏虚，心脾不调之证。患者因工作压力大，水谷食之日少，而胃为水谷之海，日久气耗血枯，不能化生精微，故面黄肌瘦；阳明既虚，则心脾无所资，气血生化乏源，血海不充，故月经稀发后逐渐闭经；心脾失调，则心悸、便溏，因此治疗重在补益阳明，调补心脾。方选归芍地黄汤合清心健脾汤加减，方中党参、炒白术、茯苓、茯神、怀山药、广陈皮、广木香、砂仁健脾益气；熟地黄补益肝肾，养血滋阴；丹参、白芍养血活血；山茱萸温补肝肾；炙鳖甲为血肉有情之品，填补冲任血海；菟丝子、续断补肾填精；钩藤、莲子心、黄连、郁金、酸枣仁清心火，养心安神。二诊时患者 BBT 仍处低温相，无锦丝状带下，故加炙龟甲补养奇经，取二甲地黄汤之义，以填补血海、促进子宫内膜生长；患者心情烦躁焦虑，故酸枣仁加量至30 g，另加青龙齿、紫贝齿加强镇心安神作用，同时嘱患者减轻压力，放松情绪。三诊时患者 BBT出现高温相，转予补益阳明，温肾助阳。后以此法加减调治，患者经水利下，诸证俱平。