急性甲维虫螨腈中毒后呈“僵冻状”死亡2例报告

鲍立杰，程 斌，吴利东

(南昌大学第二附属医院急诊科，南昌 330006)

甲维虫螨腈是一种吡咯胺杀虫、杀螨剂，其总体有效成分占12%，其中甲氨基阿维菌素为2%，虫螨腈为10%，作为一种广谱性杀虫剂，在农业中使用广泛，是一种中等危险的农药制剂[1]，暂无特效解毒剂。2021年南昌大学第二附属医院收治2例口服甲维虫螨腈中毒患者，经治后呈“僵冻状”死亡，现对其临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

病例2：患者男性，55岁，慢性乙肝病毒携带者，无其他病史，于2021年3月12日口服杀虫剂甲维虫螨腈60 mL后，出现恶心、腹痛、全身燥热、大汗、乏力，无意识障碍，无肢体抽搐等表现。8 h后于当地医院就诊，行洗胃、导泻，血液灌流等处理后，症状好转出院，出院后患者仍有燥热、出汗、乏力并加重，步行至本院就诊，告知病情收入EICU，既往有乙肝病毒携带病史，否认其他特殊病史。入院查体：T 36.7 ℃，P 97次·min-1，R 25次·min-1，BP 125/84 mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，皮肤湿冷，口腔黏膜完整，无异物，皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音清，无明显干湿性啰音，P 97 次·min-1，律齐，无杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，四肢遵嘱活动可，双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：胸腹CT未见明显异常；心电图示窦性心律，T波改变，其余未见明显异常；血常规、肝肾功能、肌酶谱、凝血功能、血清淀粉酶正常；入EICU后，充分沟通病情，予以无创辅助通气，解痉平喘、补充三磷腺苷(ATP)及血液灌流等处理；入院后第2天，生化检查显示CK 820.48 U·L-1，肌红蛋白358.28 μg·L-1，血糖16.5 mmol·L-1，余检查指标基本正常；患者逐步出现体温升高，烦躁不安，坐卧不宁，拒绝穿衣盖被，心率升至125次·min-1，多汗，当晚患者心率逐步上升、高热并昏迷，心跳呼吸骤停，四肢及躯体肌肉僵硬，心肺复苏困难，牙关紧闭、肌松药物无效，最终采用纤维支气管镜引导下经鼻气管插管接呼吸机辅助通气，经抢救后无效死亡，呈“僵冻状”表现。

2 讨论

甲维虫螨腈是一种吡咯胺杀虫、杀螨剂，其中虫螨腈是利用体内多功能氧化酶，形成CL303268复合物，抑制细胞内线粒体氧化磷酸化，从而影响二磷腺苷向ATP的转化，致细胞死亡[2]。有报道[3-6]口服虫螨腈后多数出现头晕、恶心、呕吐、高热、出汗、乏力、精神不振、心率增快等情况，最终症状加重并心跳呼吸骤停。也有部分报道出现截瘫、横纹肌溶解[7]，急性胰腺炎、神经系统损害[6]等症状。患者早期可无症状或仅头晕、恶心、呕吐等症状，后期多出现神志改变及难以控制的发热、大汗，主要是因为体温调节由交感神经的下丘脑调节系统和线粒体氧化磷酸化来实现，而虫螨腈抑制细胞内线粒体氧化磷酸化，从而影响抑制二磷腺苷向ATP的转化，严重患者易出现脑细胞能量代谢障碍出现神志变化及心肌功能损害并心脏骤停[8]。有研究[9-10]显示少量接触或吸入未处理，也可能出现死亡，其中1例因喷洒农药后接触虫螨腈蒸汽在1周后出现高热昏迷后死亡的患者；另1例口服少量虫螨腈后出现潜伏期并毒性在2周后迟发性发作，而出现死亡。所以虫螨腈对人类有强毒性，中毒死亡率高，有文献[11-12]报道在24例中毒患者中，有8例患者出现死亡，早期血液灌流有一定疗效。虽然口服虫螨腈的预后与其口服剂量有相关，但少量服用也应重视并早期干预与观察，避免迟发性发作。同时应警惕，多数虫螨腈中毒患者最终因心跳呼吸骤停而救治无效死亡。

甲氨基阿维菌素不同于虫螨腈，其在我国是一种广泛应用的抗生素杀虫剂，属于大环内酯类，所以相关文献报道较早。甲氨基阿维菌素中毒时可直接作用于中枢神经，产生抑制作用，从而进一步的损害脑、肝、肺等重要器官。其作用主要是由于阿维菌素不抑制乙酰胆碱酯酶活性和害虫体内蛋白质及核酸等有机物结合，而是以γ-氨基丁酸(GABA)和谷氨酸作为作用靶标，γ-氨基丁酸属强抑制性神经递质，使氯离子通道开放，增加膜通透性，氯离子流入神经细胞内，抑制神经细胞元激动，从而减少害虫的运动量、紊乱害虫神经传导，导致昆虫麻痹不能取食致死[13]。对于急性阿维菌素中毒除神经损害外常并发多器官的功能损害，尤其是肝细胞的继发性损害，通过积极的清除毒物、补液和保护肝细胞治疗，可以预防和中止肝细胞的损害和恶化[14]。在治疗上甲氨基阿维菌素均系亲脂性毒物，血液灌流治疗是有效的，有文献[15]显示血液灌流联合CRRT对于单纯血液灌流效果更佳。

本文2例患者为甲维虫螨腈中毒，为混合物中毒，出现头晕、乏力、高热、出汗、心率增快，及后期出现意识障碍，与虫螨腈的线粒体氧化磷酸化抑制功能和阿维菌素的中枢神经系统抑制机制相关。2例患者均有肌酶谱CK及血糖升高表现与患者中毒后细胞线粒体功能障碍及糖能量转化异常相关。其中虫螨腈和甲氨基阿维菌素均系亲脂性毒物，理论上血液灌流可以去除，单纯阿维菌素中毒血液灌流治疗可明显缩短患者意识恢复的时间[15-16]。患者病情进展后出现意识障碍加深、心率上升，高热、大汗并均为突发心跳呼吸骤停，呈全身肌肉僵硬，呈“僵冻状”表现，心肺复苏及气管插管困难，暂无抢救成功报道。中毒机制虽明确但目前就患者中毒后出现心跳呼吸骤停的发生情况及预防暂无相关研究。

综上所述，甲维虫螨腈中毒虽中毒机制明确，暂无特效解毒剂，其致死剂量暂无相关报道，死亡率高。早发现，早处理，早期催吐、导泻、补液及血液灌流联合血液净化等治疗对患者有一定的帮助；在此类杀虫剂中毒患者救治过程中，患者多呈现肌肉僵硬强，呈“僵冻状”表现，抢救成功率低；如患者病情加重，可降低气管插管辅助通气指征，早期插管；如患者出现心跳呼吸骤停可考虑行ECMO(体外膜肺氧合)治疗；部分患者出现迟发性发作后死亡，可延长住院治疗及观察时间，至少2周，治疗同时应就病情及其疾病演变情况进行充分沟通。