阻塞性睡眠呼吸暂停患者元记忆睡眠相关因素研究

陈华英，王卫红，李亚敏，陈晓春，张慧琳，黄伶智

(1.中南大学湘雅二医院a.临床护理教研室； b.呼吸与危重症医学科，长沙 410011； 2.湖南师范大学医学院护理教研室，长沙 410013；3.湘南学院附属医院护理部，湖南 郴州 423000)

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种常见的睡眠呼吸障碍性疾病，以睡眠期间反复发生上气道完全或部分塌陷为特征，进而导致夜间睡眠期低氧血症、高碳酸血症、交感神经兴奋及睡眠片段化。人群患病率高，为9%～38%[1]。OSA与认知功能密切相关，可导致注意力、执行能力及记忆力下降等[2-3]；可诱发心脑血管疾病、肾病、精神疾病等，甚至猝死[4-7]，是严重威胁人类健康的慢性疾病之一。元记忆是认知功能的重要组成部分，是对记忆的主观评价，包括记忆知识、记忆策略、记忆监测、记忆情感、记忆信心及记忆能力等。有研究[8-9]显示，睡眠质量与元记忆有关，睡眠质量越差元记忆抱怨分数越高,对物体位置及阅读材料的回忆越困难。且记忆策略具有性别差异，女性较男性表现出更高的记忆策略[10]，其中心理因素、际代差异、内感受性等对元记忆具有显著影响[10-12]，而元记忆训练及经颅电刺激等可有效改善元记忆水平[13-14]。目前，国内外有关元记忆的研究广泛，但有关OSA患者元记忆睡眠相关因素的研究数据不足。本研究通过对OSA患者进行多导睡眠监测及元记忆调查分析，探讨OSA患者元记忆睡眠相关因素，旨在为改善OSA患者的元记忆能力及认知功能，进而提高其生活质量提供一定的理论参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2019年5—11月，采用随机整群抽样方法抽取湖南省长沙市三所三级甲等医院呼吸与危重症医学科OSA患者912例，最终纳入417例。OSA诊断标准参考《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》(2011年修订版)[15]。纳入标准：1)OSA患者；2)年龄≥20岁；3)愿意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：1)妊娠及哺乳期妇女；2)伴严重心、肝、脑、肺、肾等重要器官功能障碍；3)伴癫痫、老年痴呆及精神疾病。

本研究已通过医院伦理委员会的批准(伦理审查号No.2019-S089)。

1.2 调查工具和方法

1.2.1 人口社会学资料问卷

采用自编问卷，问卷内容包括性别、年龄、婚姻、学历、职业、体重指数、合并症、吸烟史、病程、手术史和无创通气史。

1.2.2 多导睡眠监测

采用美国飞利浦多导睡眠监测系统Alice LE进行检查，在专门诊治睡眠呼吸暂停的睡眠实验室进行至少7 h的睡眠监测，并通过配套软件进行分析。检查前向患者详细介绍睡眠监测的目的及操作流程。嘱其检查当日白天少睡，睡前减少饮水量，并禁用浓茶、咖啡、酒等兴奋性饮料及镇静、催眠等精神类药物，监测前保持皮肤清洁，男性剃须、女性不使用化妆品，避免剧烈运动。监测结果自动分析后由专业睡眠技师校准，监测报告包括呼吸暂停次数、低通气次数、最低血氧饱和度、最快心率、呼吸暂停指数、低通气指数、呼吸紊乱指数和鼾声指数等指标。

1.2.3 成人元记忆量表

本研究采用的是汉化的成人元记忆量表(MIA)[16]，该量表包括35个条目，7个维度，即变化(α=0.86,n=4)：分数越高表示记忆力稳定性越强，分数越低表示记忆力随时间下降得越快；任务(α=0.69,n=4)：测量对基本记忆过程的了解和对他人记忆能力的认识，分数越高说明记忆知识越丰富；能力(α=0.92,n=5)：分数越高表示对良好记忆力重要性的认识越高；焦虑(α=0.72,n=5)：分数越高表示与记忆力相关的压力越高；轨迹(α=0.67,n=5)：低分代表外控制，高分代表内控制；策略(α=0.73,n=5)：测量辅助记忆使用情况，分数越高表示记忆策略使用越多；成就(α=0.90,n=6)：分数越高表示对良好记忆力重要性的认识越高。各条目均采用Likert 5点计分，从“完全同意”到“完全不同意”或从“从不”到“总是”共分5级。量表的Cronbach’s α系数为0.901，Guttman分半系数为0.917；条目内容效度指数(I-CVI)为0.80～1.00；平均内容效度指数(S-CVI/Ave)为0.928。该量表策略、任务、能力、变化、焦虑、成就和轨迹维度的得分临界值分别为<18分、>7分、>8分、<13分、<18分、>12分和<18分，其中任何3个维度的得分超出临界值为轻度元记忆障碍，任何4或5个维度的得分超出临界值为中度元记忆障碍，6个以上维度的得分超出临界值为重度元记忆障碍。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 人口社会学特征

在纳入的417例OSA患者中383例患者填写的问卷为有效问卷，有效率为91.8%。383例患者中，男309例、女74例，年龄21～82(50.9±12.96)岁，体重指数(BMI)17.72～41.52(27.76±5.47)kg·m-2，病程1～30(11.18±7.20)年。其他人口社会学特征见表1。

表1 人口社会学特征 n=383

2.2 不同睡眠特征OSA患者元记忆得分比较

在控制人口社会学特征混杂因素下计算不同睡眠特征OSA患者元记忆得分。对元记忆各维度(策略、任务、能力、变化、焦虑、成就和轨迹)得分超出临界值赋1分，未超出临界值赋0分，当各维度赋值相加<3分时，设为无元记忆障碍；当各维度赋值相加≥3分且<4分时，设为轻度元记忆障碍；当各维度赋值相加≥4分且<6分时，设为中度元记忆障碍；当各维度赋值相加≥6分时，设为重度元记忆障碍。呼吸暂停次数、低通气指数各组间轻度和重度元记忆障碍比较差异有统计学意义；低通气次数各组间轻度、中度和重度元记忆障碍比较差异有统计学意义；最低血氧饱和度、呼吸暂停指数及最快心率各组间轻度和中度元记忆障碍比较差异有统计学意义；呼吸暂停指数各组间轻度元记忆障碍比较差异有统计学意义；鼾声指数各组间重度元记忆障碍比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01或P<0.001)。见表2。

表2 不同睡眠特征OSA患者元记忆得分比较 n=383

表2(续) n=383

2.3 OSA患者元记忆睡眠相关因素分析

以单因素分析中元记忆得分比较差异有统计学意义的项目(呼吸暂停次数、最低血氧饱和度、最快心率、低通气指数和鼾声指数)为自变量，以有元记忆障碍作为因变量，进行有序Logistic回归分析(标准：α入=0.05，α出=0.10)，建立OSA患者出现轻度、中度、重度元记忆障碍的有序Logistic回归方程。各变量赋值说明见表3。结果显示，呼吸暂停次数、最低血氧饱和度、最快心率、低通气指数和鼾声指数进入了回归模型，决定系数(R2)=0.075，可以解释元记忆水平的7.5%变化原因，其中最低血氧饱和度影响最大，最低血氧饱和度越低元记忆障碍越严重。见表4。

表3 变量赋值说明

表4 OSA患者元记忆障碍有序Logistic回归分析

3 讨论

3.1 睡眠呼吸暂停次数、最低血氧饱和度对OSA患者元记忆的影响

本研究结果显示，睡眠时呼吸暂停次数和最低血氧饱和度是OSA患者元记忆的影响因素，呼吸暂停次数越多元记忆障碍越严重。呼吸是人体内外环境之间进行气体交换的过程，包括外呼吸、气体在血液中的运输及内呼吸，其中外呼吸又包括肺通气和肺换气，内呼吸则是机体组织细胞与血液之间的气体交换。睡眠呼吸暂停是睡眠时自主呼吸停止，可导致气体运输和交换障碍，使机体生理所需氧供应不足。而低氧环境可导致脑组织、细胞代谢异常，继而诱发脑功能障碍，表现为意识障碍、定向力障碍、精神行为异常、记忆力和注意力下降等。严重的低氧环境还可导致脑结构损伤,表现为神经元和胶质细胞线粒体肿胀、血脑屏障紧密连接开放、细胞间隙增宽等[17]。尹述飞等[18]研究发现，脑结构与功能异常可导致主观记忆减退。沈祥春等[19]研究显示，脑代谢异常与认知功能损害密切相关。另外，睡眠呼吸暂停还可导致睡眠结构紊乱、睡眠片段化、微觉醒指数增高，继而出现白天嗜睡、乏力、记忆力下降等。有研究[20]认为，低睡眠质量患者前额叶活动异常升高，记忆功能受损严重。

本研究结果还显示，血氧饱和度越高元记忆障碍程度越轻。血氧饱和度是血液中氧合血红蛋白容量与可结合血红蛋白容量的比值，代表血液携带、运输氧的能力，反映机体的呼吸功能。血氧饱和度越高说明血液中氧合血红蛋白浓度越高，血液携带、运输氧的能力越高，机体可利用氧越多，缺氧程度越轻。动物实验[21-22]显示，新生大鼠发生缺氧、缺血脑损伤后,各生长期的学习记忆能力均减弱,其机制可能与髓鞘碱性蛋白表达减少有关；大脑额叶皮层局部缺血可引起其锥体神经元上树突棘密度减少，继而使小鼠在T-迷宫中选择正确率下降，在物体空间位置识别任务中探索分数降低。

3.2 睡眠低通气指数、最快心率对OSA患者元记忆的影响

本研究结果显示，睡眠时低通气指数和最快心率是OSA患者元记忆的影响因素，低通气指数越高元记忆障碍越严重。低通气是指睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30%并伴血氧饱和度下降≥4%，持续时间≥10 s；或者是口鼻气流较基线水平降低>50%并伴血氧饱和度下降≥3%，持续时间≥10 s[15]。低通气指数是指每小时睡眠时呼吸暂停和低通气的总次数，是衡量睡眠呼吸暂停严重程度的一个客观指标，可为睡眠呼吸暂停提供依据。低通气指数<5 次·h-1为正常，5～15 次·h-1为轻度，15～30 次·h-1为中度，>30 次·h-1为重度[15]。低通气指数越高，说明睡眠呼吸暂停越严重。有研究[23-24]发现，睡眠呼吸暂停患者认知功能损害发生率较高,临床上常表现为语言功能、执行功能、注意力、记忆力等认知改变，其中记忆力改变又常以延迟记忆、言语记忆、长期视觉记忆、前瞻记忆为主。此外，郭向飞等[25]通过动物实验发现，睡眠呼吸暂停模型可加重大鼠学习记忆功能障碍，其机制可能与神经元超微结构损伤及海马区神经细胞丢失有关。

本研究结果还显示，睡眠时最快心率越高元记忆障碍越严重。安静状态下正常心率一般为60～100次·min-1，心率>100次·min-1为心动过速。根据心动过速产生的原因不同分为生理性和病理性2种，前者常因跑步、重体力劳动、饮酒等引起，后者常见于高热、疼痛、休克、心衰、缺氧等病理状态。心动过速可使心室舒张期缩短，心室血液充盈不足，导致心室收缩时不能将足够的血液泵入大脑及其他重要组织器官，当心动过速不能有效维持机体血液循环时，可出现心悸、胸痛、头昏、眩晕、昏迷或半昏迷等症状，进而降低对记忆的主观评价能力。本研究结果与赵狄等[26]的研究结果类似，赵狄等认为，平均心率是心血管高危患者记忆力、回忆能力、定向力等认知功能减退及障碍的独立预测因素。但本研究结果与彭俊霖等[27]的研究结果不同，该学者认为，记忆及延迟回忆与心率无显著相关性。其差异可能与二者使用的测量方法不同有关。

3.3 鼾声指数对OSA患者元记忆的影响

本研究结果显示，鼾声指数是OSA患者元记忆的影响因素。鼾声指数越高元记忆障碍越严重。鼾声指数是指每小时睡眠中打鼾事件的次数。鼾声指数越高，说明每小时打鼾事件越多，打鼾频率越高，上呼吸道狭窄或阻塞越严重，其中肥胖和鼻阻力是其重要的决定因素。睡眠期间，气流通过狭窄或阻塞的上呼吸道时，冲击咽黏膜边缘及黏膜表面分泌物，使其振动而打鼾，其部位包括扁桃体、软腭、悬雍垂、腭咽弓、腭舌弓、咽肌、舌根及咽黏膜。打鼾事件可使睡眠呼吸反复暂停，造成大脑血液缺氧，致使大脑组织、细胞代谢、功能、结构发生改变，继而诱发各种心脑血管疾病，从而降低对主观记忆的评价能力。本研究结果与MCCANN等[28-29]的研究结果不同。MCCANN等[28]认为，6～7岁早产儿打鼾频率与工作记忆不相关，但与执行功能密切相关。RAMOS等[29]通过对711例60岁以上打鼾患者的研究发现，打鼾频率高者与白天困倦和执行功能显著相关，但与情景记忆和语言无关。研究结果的差异性可能在于，本研究与MCCANN等、RAMOS等使用的记忆评价工具及研究群体类别和年龄不同。

综上所述，睡眠状态下低通气指数、呼吸暂停次数、最低血氧饱和度、最快心率和鼾声指数是OSA患者元记忆的影响因素。医护人员应多关注这些因素，建议积极采取无创持续气道正压通气、减肥治疗、药物治疗、体位治疗、行为治疗、咽部肌肉训练、口腔矫正、高压氧、舌下神经刺激器植入术、腺样体扁桃体切除术、悬雍垂腭咽成形术等措施单独或联合治疗，提高最低血氧饱和度，降低呼吸暂停次数、低通气指数和最快心率，改善鼾声指数，以提高元记忆水平及记忆能力，进而改善认知功能，并最终提高生活质量。