连续性肾脏替代治疗联合体外二氧化碳清除技术

孙世仁

临床危重症患者常常同时需要连续性肾脏替代治疗(CRRT)及呼吸支持治疗。一方面,部分肺部疾病如重度肺部感染可导致急性肾损伤(AKI);另一方面,AKI患者液体超负荷进一步加重肺水肿,促进呼吸衰竭的发生发展。因此,肾损伤合并高碳酸血症的呼吸衰竭患者,在CRRT治疗的同时需要清除多余的二氧化碳(CO2)。CO2清除(ECCO2R)技术可通过体外气体交换方式清除血液中CO2,并提供一定的氧供,为高碳酸血症的呼吸衰竭患者提供部分呼吸支持。传统的模式是各自建立血管通路,独立开展ECCO2R和CRRT,而近期开展的一项在CRRT体外循环基础上串联低流量ECCO2R技术,可同时实现血液净化和CO2清除的目的,显著降低治疗相关风险及费用,但其在临床中的应用仍有问题待探索。

技术特点

CRRT联合ECCO2R技术(CRRT-ECCO2R)是在普通CRRT的基础上串联一个膜氧合器或者气体交换器,不需要单独为ECCO2R建立血管通路。膜氧合器串联在透析器前后均可,膜氧合器连接氧气。CRRT-ECCO2R的主要优势是将体外肺肾支持系统串联整合,在简便易行的条件下,实现了肺肾共同支持(表1,图1)。应用过程中需注意:(1)选择合适的抗凝方式和剂量,保证体外循环的使用寿命;(2)膜氧合器和CRRT通路的连接需恰当且紧密,避免渗漏和气体栓塞;(3)选择合适的透析液,在有效清除CO2同时,避免继发的酸碱及离子紊乱。

表1 ECCO2R、ECMO和CRRT-ECCO2R技术的对比

图1 CRRT-ECCO2R肺肾保护作用机制ECCO2R:二氧化碳清除;CRRT:连续性肾脏替代治疗

临床适应证

CRRT-ECCO2R主要应用于:(1)高碳酸血症性呼吸性酸中毒合并AKI(尤为适用);(2)急性呼吸窘迫综合征合并AKI患者;(3)重症肺炎合并多脏器功能衰竭患者;(4)其他同时需要清除CO2和CRRT治疗的情况。

效果评价

如表1所示,在CRRT技术平台实施ECCO2R技术有着显而易见的安全性、便捷性、经济性。CRRT-ECCO2R的临床疗效包括以下几方面:(1)同时提供呼吸支持及肾脏支持;(2)调节呼吸衰竭伴随的代谢性酸/碱中毒,有利于实现内环境酸碱平衡;(3)显著降低治疗期间血液CO2分压;(4)有助于机械通气患者脱机;(5)减少重症监护病房住院时间，并降低费用;(6)降低气管插管率;(7)降低肺动脉压。

展望

CRRT-ECCO2R是在CRRT回路中建立ECCO2R的一种新模式,在提供肾脏支持的同时清除CO2,具有很强的临床应用价值。但这种模式在临床上仅限于个案报道,如何更好地开展该项技术有赖于更深入的临床实践和研究。