共享决策感知对糖尿病肾病患者血液透析依从性、生活质量及并发症的影响

姜利 夏丹 张静

糖尿病肾病是糖尿病较为严重的并发症，患者最终会进展为尿毒症[1]。血液透析是目前治疗糖尿病肾病常用的手段，但血液透析时间长，透析期间患者会出现各种并发症，进而影响透析依从性[2]。研究指出[3]，血液透析期间对患者加强管理，提高患者疾病管理依从性，将有助于降低患者透析相关并发症，改善患者生活质量。然而患者作为疾病管理的参与者及执行者，将患者偏好纳入疾病管理决策中对提高患者疾病管理能力及依从性至关重要。共享决策理念认为，在不存在明确的最佳选择时，医护人员所采用的治疗与护理措施必须要充分尊重患者的想法，确保医患双方针对治疗和护理项目可形成一致的意见[4]。研究表明[5]，实施共享决策模式后，患者的疾病认知水平可明显提升，有助于提高患者参与疾病管理的积极性，从而降低不良事件发生。因此，为了能更好地提高糖尿病肾病患者疾病管理依从性，降低患者血液透析并发症，改善患者生活质量， 本研究对糖尿病肾病血液透析患者实施共享决策感知护理干预，并获得理想的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2021年1—12月选取糖尿病肾病血液透析患者84例为研究对象，纳入条件： 符合中国2型糖尿病防治指南 (2017年版）中[6]对糖尿病肾病的诊断标准；患者维持血液透析时间≥3个月；患者具备良好的交流能力及阅读理解能力；患者对本研究内容知情并愿意积极配合。排除条件：合并肾囊肿、肾结核、肾结石、肾小球肾炎、肾肿瘤等疾病；合并酮症酸中毒、自身免疫行疾病、创伤性疾病、急慢性感染及贫血等；临床资料不全，无法随访者。根据信封随机分组法将患者分为观察组和对照组，每组42例，观察组中男22例，女20例；年龄22～65岁，平均42.12±2.12岁；糖尿病病程3～15年，平均5.23±1.12年；文化程度：初中或以下14例，高中/中专16例，大专或以上12例。对照组中男21例，女21例；年龄22～66岁，平均42.52±2.36岁；糖尿病病程3～16年，平均5.36±1.25年；文化程度：初中或以下15例，高中/中专15例，大专或以上12例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 行常规性护理指导，患者来本院门诊透析期间由责任护士负责对患者进行健康指导，包括饮食指导、用药指导、心理指导及生活方式指导等；患者出院前1 d向患者讲解出院流程、回院参与血液透析的时间及注意事项、导管维护方法、饮食管理、日常生活管理等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施共享决策感知护理干预，具体如下。

（1）准备阶段

1）制订决策辅助工具：①糖尿病肾病患者治疗决策需求评估表。参考渥太华个人决策指南，对患者开展知识、价值观、治疗确定性、决策支持4个方面的评估。医护人员邀请患者共同参与对选项重要程度的评分，这个过程可以帮助医护人员了解患者的偏好和价值观，掌握患者的支持情况及决策需求。②糖尿病肾病治疗决策辅助手册。由基础知识和治疗方案决策组成：糖尿病肾病基础知识包括了糖尿病肾病概念、病症表现及血液透析治疗原理等知识，通过这部分内容，可以帮助患者正确、全面地认识疾病，纠正本身存在的一些错误和不完善的观念，方便患者与医护人员更有效率地沟通。而干预方案决策以表格形式展示血液透析过程中健康管理依从内容，包括饮食依从、血液透析治疗依从、运动锻炼依从、日常生活作息依从、导管维护依从等内容，让患者了解疾病管理依从性对预防血液透析并发症的重要性，并协助患者养成健康行为。

2）成立共享决策干预团队：由主治医生2名、主管护士长1名、护士3名共同组成决策团队。医生的工作内容是根据患者情况提供治疗方案和决策支持；护士的主要职责是参与制订共享决策干预方案、修改方案以及实施具体的干预措施，还要负责医患双方的沟通，确保医生能够准确了解患者情况以及患者能够掌握自身情况；护士长负责监督和协调护理工作，提出改进建议。

3）开展共享决策团队培训：团队需要学习共享决策的内涵，学习国内外关于共享决策模式的实施现状，掌握共享决策的开展意义。学习干预内容、干预时机以及学习使用决策辅助工具的方法及注意事项。共开展3次培训，每次培训活动的时间为1 h。

（2）实施干预措施

1）门诊就诊当天：医生需要评估患者临床症状及病情，为患者明确血液透析方案开具医嘱。由护士为患者发放糖尿病肾病治疗决策需求评估表，整理好评估结果后反馈给医生，让医生可以及时掌握患者的护理需求，为其提供针对性决策支持。护士为患者发放糖尿病肾病辅助决策手册，告诉患者阅读手册可获得正确的疾病知识，完善患者对血液透析的认知。

2）门诊就诊后1～2 d：医生与患者及家属进行电话谈话，探讨血液透析期间最佳的疾病管理方案。针对患者的实际情况提出目前可供选择的疾病管理方案，为患者解释不同疾病管理方案的优点和缺点，并询问患者和家属的意见，耐心向患者解释说明。护士要逐条向患者解释治疗方案决策对比表的内容，使患者能够对治疗方案形成清晰的认知，指导患者根据自身的价值观念和需求选择方案，并让患者根据自己的情况思考不同治疗方案的优势和弊端。

3）门诊就诊3 d后：医患之间开展决策性电话交谈，再次询问患者的想法，解答患者疑问，形成一致性决策，并根据医患共同决策实施相应护理管理方案。

1.3 观察指标

由2名经统一培训的责任护士记录两组血液透析期间疾病管理依从性、透析相关并发症及患者生活质量。

（1）疾病管理依从性：采用自拟的“血液透析疾病管理依从性调查问卷”进行评价，问卷包括合理饮食、规范治疗、运动锻炼、日常生活管理及导管维护5个方面，问卷共25个条目，每个条目采用Likert 1～4级评分，总评分25～100分，评分越高说明患者疾病管理依从性水平越高，量表Cronbach’sα系数为0.822～0.882，信度系数为0.875～0.936，提示量表信效度理想。

（2）血液透析并发症：包括营养不良、低血压、高血压、钙磷代谢异常、血流感染、肌无力等。

（3）生活质量：采用简明健康量表（SF-36）[7]进行评价，量表从躯体疼痛、生理职能、生理功能、个人活力、社会功能、情感职能、精神健康及总体健康8个维度，每个维度最终转化为标准评分（0～100分），评分越高说明患者相关维度的健康状况越理想，生活质量水平越高，量表Cronbach’sα系数为0.828～0.893，信度系数为0.835～0.916，提示量表信效度理想。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组疾病管理依从性评分比较

干预前，两组患者疾病管理依从性总评分及相关维度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组疾病管理依从性总评分及相关维度评分高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 干预前后两组疾病管理依从性评分比较（分）

2.2 两组血液透析并发症发生率比较

观察组血液透析期间并发症发生率为2.38%（1/42），对照组血液透析期间并发症发生率为19.05%（8/42），观察组发生率低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组血液透析并发症发生率比较

2.3 干预前后两组生活质量评分比较

干预前两组SF-36相关维度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组SF-36相关维度评分高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 干预前后两组生活质量相关维度评分比较(分)

3 讨论

3.1 共享决策感知能有效提高糖尿病肾病患者疾病管理依从性

血液透析是目前治疗糖尿病肾病常用的手段，通过血液透析能有效降低患者体内毒素，但也会引起相关并发症，导致部分患者由于并发症而影响血液透析依从性，进而影响患者治疗效果[8]。研究指出[9]，血液透析期间对患者加强疾病管理，提高患者治疗依从性将有助于降低相关并发症，改善患者预后。本研究对糖尿病肾病血液透析患者实施共享决策感知护理干预，结果显示，干预后观察组疾病管理依从性总评分及相关维度评分较对照组得到提高，说明共享决策感知能有效提高糖尿病肾病患者疾病管理依从性。分析可能由于共享决策感知护理干预在制订决策前，护士为患者发放了决策辅助手册并仔细讲解了手册的内容，让患者全方位的了解到糖尿病肾病疾病基本知识及各种治疗方案的利弊，使患者对疾病治疗的风险有了更高水平的认知，更能主动配合治疗[10]。在制订决策过程中，医护人员充分鼓励患者根据自身需求参与决策制订，让患者掌握了较大的自主权，激发了患者自我管理的内在动力，在治疗过程中更愿意主动配合[11]。

3.2 共享决策感知能有效降低糖尿病肾病患者血液透析并发症

维持血液透析期间会导致患者出现相关并发症，其中营养不良、低血压、高血压、钙磷代谢异常、血流感染、肌无力是血液透析患者常见的并发症，并发症的发生不仅增加患者痛苦，影响患者血液透析效果，而且会增加患者经济负担及医疗纠纷[12]。因此血液透析期间积极降低并发症的发生对提高血液透析患者治疗效果，减轻患者透析痛苦具有积极的作用。本研究对糖尿病肾病患者实施共享决策感知干预，结果表明共享决策感知干预能有效降低血液透析患者并发症发生率。既往血液透析患者护理决策主要是由医护人员作为决策主导者，患者缺乏决策权，患者只能按医护人员要求进行疾病管理，从而忽略了患者个人偏好，导致患者未能充分参与护理决策中，影响患者疾病管理积极性及治疗依从性，导致并发症发生率较高[13-14]。而共享决策感知护理干预让患者参与到护理决策方案的制订中，并将患者决策偏好纳入决策中，从而提高患者决策执行力度及参与疾病管理的依从性，进而有效降低相关并发症[15-16]。

3.3 共享决策感知能有效提高糖尿病肾病患者生活质量

本研究结果显示，干预后观察组患者生活质量总评分及相关维度评分较对照组提高，说明共享决策感知护理干预能有效提高糖尿病肾病患者生活质量。这是因为基于共享决策的干预手段可以打破医患之间的信息不平衡问题，让患者充分了解治疗方案与进展，针对治疗形成一致观念，患者为了参与决策需要认真学习疾病知识，根据自身情况选择最佳治疗决策[17]。医护人员则充分展现以患者为中心的理念，根据患者需求判断决策是否可行，这能够让患者感受到关怀和信任，促进患者身心健康，从而提高患者生活质量[18]。

4 小结

共享决策感知护理干预能有效提高DM患者血液透析期间疾病管理依从性，降低血液透析并发症，提高患者生活质量。但本研究纳入病例数较少，所有病例均由本院血液透析科提供，缺乏大样本随机抽样，导致研究结果存在一定的偏差，在日后研究中需要扩大样本量进一步探讨，以提高研究科学性。