健康行为互动模式的护理在维持性血液透析患者干体质量管理行为中的应用

高畅

维持性血液透析是目前延缓各种原因所致的终末期肾病最常用的替代治疗手段。血液透析期间患者需要严格控制饮食及饮水，以确保透析效果[1]。研究指出[2]，临床上仅有22%～38%的透析患者能有效控制干体质量。干体质量控制不佳会导致患者出现全身水肿、心力衰竭等并发症，严重影响患者血液透析效果及生活质量。研究认为[3]，提高维持性血液透析患者容量管理能力将有助于患者干体质量控制，改善患者水肿程度。然而，当前大部分血液透析患者对容量管理的重要性及危害的认知水平不足，从而导致其容量管理行为偏低[4]。相关报告指出[5]，对维持性血液透析患者加强认知行为干预可纠正患者对容量管理的错误认知，同时对患者进行行为转变训练，能提高患者容量行为管理水平。健康行为互动模式分别从患者特征、护患互动、干预结局3部分沟通互动与反馈循环，从而改善慢性病患者健康行为[6]。本研究为了能提高维持性血液透析患者对容量管理的认知，促使患者形成容量管理行为，使患者干体质量得到较好的控制，对维持性血液透析患者实施基于健康行为互动模式的护理干预，并获得较好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2018年8月—2021年8月选取维持性血液透析患者106例，纳入条件：患者血液透析时间大于3个月，每周血液透析次数不少于3次；患者具备良好的认知能力及交流能力；患者与家属对透析方案知情，并愿意积极配合。排除条件：合并精神类疾病或意识障碍疾病；合并心肝肾等脏器功能异常；近期参与过类似研究者。按组间基本特征具有可比性的原则分为观察组及对照组，每组53例，观察组中男28例，女25例；年龄38～70岁，平均56.12±3.23岁；病程1～5 年，平均2.45±0.37年；疾病类型：慢性肾小球肾炎20例，多囊肾8例，糖尿病肾病25例；学历：初中或以下18例，高中/中专20例，大专或以上15例。对照组中男27例，女26例；年龄38～72岁，平均56.33±3.58岁；病程1～5年，平均2.82±0.48年；疾病类型：慢性肾小球肾炎25例，多囊肾5例，糖尿病肾病23例；学历：初中或以下20例，高中/中专18例，大专或以上15例，两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 血液透析期间行常规容量管理健康教育，分为院内健康指导、院外健康指导。其中，院内健康指导共5次，分别在入院时、复查时展开，院内健康指导，具体如下。

（1）第1次健康指导：介绍容量管理知识，每日摄入液体量的计算，每日食盐摄入量等。

（2）第2次健康指导：居家饮食管理，包括蛋白质、钠盐、钾的摄入、饮食注意事项。

（3）第3次健康指导：异常容量状态的症状识别。

（4）第4次健康指导：如何记录透析相关指标。

（5）第5次健康指导：居家意外情况的处理，如出现水肿和超滤量明显降低的解决方法。出院后间隔2周进行1次健康指导，如患者有疑问可随时拨打肾内科电话，便于护理人员给予针对性指导。

1.2.2 观察组 在对照组基础上成立干预小组实施健康行为互动模式，干预小组成员包括血液透析主治医师1名，专科护士长1名，专科责任护士3名组成，小组成员负责查阅相关文献并制订干预方案，具体方法如下。

1.2.2.1 第1次护理 组织集体活动，地点：肾内科会议室，时间45～60 min。组织者介绍活动过程、方法、内容，患者进行自我介绍，护理人员记录护理前患者一般资料。

（1）健康信息：发放健康知识手册，播放终末期肾病、血液透析相关视频。让小组患者相互介绍患病和透析经历，创建和谐护患关系和同伴关系。组织者抛出容量管理及干体质量控制目的等相关问题，鼓励患者积极思考，调动主观意识，使其主动提出容量管理中易出现的问题，如为什么透析后会出现水肿？护理人员耐心解答问题并记录问题，并作为下次健康指导内容。

（2）情感互动：结合患者在活动中的表现给予疏导。如1名透析3年的患者在活动中提出，活动一下两个脚面就肿的非常高，时常感到胸闷，吃了药也没有太大效果。患者情绪消极，组织者结合患者提出的问题介绍有关疾病知识和处理办法，鼓励合理宣泄情绪。根据健康知识手册中“心灵驿站”前两部分，组织者向患者提出音乐疗法，结合患者喜好选择音乐以分散其注意力，减轻身体不适感。或者在无法入睡时建议选择清缓、静谧的音乐；情绪低沉时听欢快的音乐。组织者向患者提出呼吸放松练习，如缩唇呼吸、腹式呼吸，引导患者每日练习2次，每次10 min，体会在练习时的身体感受。给患者布置作业，每名患者选择一首适合自己情绪的音乐，体会音乐带给自己的情绪变化并反馈给护理人员。复习呼吸放松练习，如患者忘记训练方法可到肾内科咨询。

1.2.2.2 第2次护理 组织集体活动：时间60 min，肾内科护理人员和组织者主讲。患者之间分享自己选择的音乐和体会，复习呼吸放松练习法。

（1）健康信息：护理人员以容量管理行为依从性差引起心力衰竭的患者作为案例，与患者交流容量管理、心功能、容量荷载的关系，使其对容量超负荷的危害有基本了解。1名患者通过健康指导后表述：“原来只知道水多了不行，这回知道水多了有多大危害了，看来以后真的要控制。”随后，护理人员介绍容量管理的误区，并由患者判断对错，护理人员进一步分析。

（2）专业技能：为患者播放容量管理效果理想的患者视频，分享生活技巧，如健康饮食的方法、监测容量负荷的方法、透析方法。调动患者积极性，重建生活信心。护理人员介绍手册中“生活小技巧”内容，整理生活容量管理特征，如烹饪、外出就餐等。患者复述健康指导内容，组织者抓住时机提问并评价，增加记忆。

（3）情感鼓励：组织者介绍血液透析的1例患者自驾游的案例，调动生活积极性，重燃希望。介绍自驾游需要注意的问题和好处，推荐适合旅游的公众号。最后，患者之间分享体会。

（4）布置作业：以记日记的形式记录第2次健康指导的感受，其中包括每日容量负荷指标；如患者不能独自完成可由家属辅助，在第3次健康指导时展示分享。

1.2.2.3 第3次护理 组织集体活动：肾内科护理人员组织，患者及家属参与。时间30 min。

（1）专业技能：组织者作为主讲提倡患者分享第1次、第2次健康指导收获，尤其是关于容量管理的认识。在患者透析间歇期，责任护士可通过电话或微信告知其间歇期相关注意事项，如饮食注意事项、水钠控制、日常生活注意事项、体力劳动注意事项等。

（2）微信随访：透析间歇期患者每日记录早中晚干体质量变化情况，并拍照上传微信群，组织者结合患者提供的数据绘制曲线图，分析患者干体质量变化情况，发现异常立即上报并电话提醒。组织者将曲线图发送给患者，电话分析干体质量变化情况并修改计划，总结患者存在的不足，微信推送有关内容，共同帮助患者解决问题。

1.3 观察指标

由干预小组记录患者入组时及干预3个月时疾病认知水平、自我效能、容量管理行为、体质量增加值与干体质量比例（IWGR%）、水肿及生活质量等指标变化情况。

（1）疾病认知水平：应用齐永扎等[7]编制的慢性疾病患者认知评价量表进行评价，量表包括受疾病威胁、疾病不确定感、担负责任、积极评价等4个维度，共16个条目，每个条目采用Likert 1～5级评分，总评分16～80分，评分越高说明患者疾病认知水平越高，量表Cronbach’sα系数为0.842～0.912，信度系数为0.861～0.944，提示量表信效度理想。

（2）自我效能：采用慢性疾病自我效能量表[8]进行评价，量表共6个条目，每个条目采用Likert 1～10级评分，总评分6～60分，患者自我效能与得分呈正相关，量表Cronbach’sα系数为0.892，效度系数为0.902，提示量表信效度理想。

（3）容量管理行为：采用容量管理行为量表[9]进行评价，量表包括饮食管理维度、相关指标及并发症监测维度，共8个条目，每个条目赋值0～3分，总评分0～24分，患者容量管理行为与评分呈正相关，量表Cronbach’sα系数为0.912，信度系数为0.942，提示量表信效度理想。

（4）体质量增加值与干体质量比例（IWGR%）=（透析后体质量-透析前体质量）/干体质量×100%。

（5）水肿：根据下肢水肿发生范围及部位进行评价，脚踝以下部位水肿视为轻度；膝关节以下水肿视为中度；膝关节以上部位或伴全身范围水肿视为重度。

（6）生活质量：采用世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-BREF）[10]进行评价，量表包括生理维度、精神心理维度、环境维度、社会关系维度，每个维度赋值0～100分，评分越高说明患者生活质量水平越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验； 等级资料构成比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后疾病认知水平比较

干预前两组疾病认知水平总评分及相关维度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组疾病认知水平总分及相关维度评分高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 干预前后两组疾病认知水平比较（分）

2.2 干预前后两组容量管理行为比较

干预前两组容量管理行为总评分及相关维度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组容量管理行为总评分及相关维度评分较对照组提高，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 干预前后两组容量管理行为比较（分）

2.3 干预前后两组自我效能及IWGR%比较

干预前两组自我效能评分及IWGR%比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组自我效能总评分较对照组提高（P＜0.05），IWGR%较对照组下降（P＜0.05），见表3。

表3 干预前后两组自我效能及IWGR%比较

2.4 干预前后两组水肿程度比较

干预前，两组水肿程度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组水肿程度轻于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 干预前后两组水肿程度比较

2.5 干预前后两组生活质量评分比较

干预前两组生活质量总评分及相关维度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组生活质量及相关维度评分较对照组高，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 干预前后两组生活质量评分比较（分）

3 讨论

3.1 基于健康行为互动模式可提高维持性血液透析患者认知水平

研究指出[11]，针对性信息支持能有效提高维持性血液透析患者对疾病的认知，有助于患者更好地进行疾病管理。本研究采用基于健康行为的互动模式对维持性血液透析患者实施健康指导，结果显示，干预后观察组疾病认知水平总评分及相关维度评分较对照组提高，说明基于健康行为互动模式可有效提高维持性血液透析患者认知水平。这是因为基于健康行为互动模式通过多种形式健康知识讲座为患者解答相关疑问，并通过向患者发放知识手册、举办团体讲座、邀请病友现身说法等方式向患者讲解了容量管理重要性及相关技能，同时通过微信群、电话咨询等途径为患者答疑解惑，最大限度满足患者信息需求，从而提高了患者疾病认知水平[12-13]。

3.2 基于健康行为互动模式可提高维持性血液透析患者自我效能及容量管理行为

自我效能是指患者应对疾病时的信心及能力，患者自我效能与疾病管理能力呈正相关，患者自我效能水平越高越有助于提高患者疾病管理行为[14]。本研究对维持性血液透析患者实施基于健康行为互助模式，结果显示，干预后观察组自我效能总评分及容量管理行为评分较对照组提高，说明基于健康行为互动模式可提高维持性血液透析患者自我效能及容量管理行为。分析可能基于健康行为互动模式有助于患者间通过交流及互动提供有效信息，使患者获得情感支持及鼓励，从而增强患者应对疾病的信心[15]。另外，通过借助榜样力量改善患者不良情绪，增强患者应对疾病信心，从而提高了患者自我效能[16]。此外，患者通过分享相似经历能找到集体归属感，使患者能更好地正视自我疾病管理过程中存在的问题，减轻患者容量负荷管理的抵触情绪，提高了患者参与容量负荷管理的积极性[17]。通过指导患者签订容量管理合同书，增强患者对容量管理的责任意识，激发角色认知，从而促使患者主动监测容量负荷指标，改善了患者容量管理行为[18]。

3.3 基于健康行为互动模式可有效改善维持性血液透析患者干体质量及水肿

本研究显示，观察组干体质量控制效果及水肿改善情况较对照组理想，这是因为基于健康行为互动模式通过集体健康宣教提升了血液透析患者对疾病的认知水平及应对疾病的信心。通过基于健康行为互动模式有助于患者间相互支持及鼓励，从而促使患者转变行为，增强患者容量管理信心及有助于患者容量管理行为的建立[19]。此外，基于健康行为互动模式结合患者自我认识、情感状态为患者制订可行的容量管理方案，从而提高患者容量管理行为。通过健康讲座有利于提高患者健康知识水平，调动患者主观意识，并通过向患者介绍容量负荷管理相关信息，提高了患者容量管理能力[20]。另外，借助“容量管理误区识别”替代传统单一健康指导的教育方式，增强了患者参与容量管理的积极性，使其正视容量管理过程中错误的行为并积极改变，从而有效改善患者水肿，有助于患者干体质量控制[21]。

3.4 基于健康行为互动模式可有效提高维持性血液透析患者生活质量

本研究结果显示，观察组患者干预后生活质量总评分及相关维度评分较对照组提高 ，说明基于健康行为互动模式可有效提高维持性血液透析患者生活质量。这是基于健康行为互动模式健康指导不仅提高了患者对容量管理行为的认识，而且在干预过程中增加音乐疗法、呼吸放松训练、心情日记记录等，以便患者合理宣泄情绪，促进患者身心健康，提高患者生活质量。此外，基于健康行为互动模式根据血液透析患者微信、电话随访内容，借助现代互联网技术为解决容量负荷管理问题，从而使患者干体质量得到很好的管理，有效改善患者水肿，从而提高患者生活质量[22]。

4 小结

基于健康行为互动模式的健康指导能促进维持性血液透析患者对疾病的积极认知，提高其自我效能，改善容量管理行为，有利于干体质量控制，减轻水肿程度，提高生活质量。然而本研究受人力资源限制，对患者随访时间较短，关于基于健康行为互动模式的健康指导对维持性血液透析患者远期并发症预防的效果在日后还需要延长随访时间进一步探讨。