基于文献计量学的ICU患者肠内喂养不耐受国内研究现状分析

郑金萍 李君 周瑶

重症监护室（intensive care unit，ICU）内的患者病情危重且复杂，并发症多，经常合并休克、呼吸衰竭、严重感染、多器官功能衰竭等，机体处于应激状态，分解代谢增强，对营养的需求大，但吸收和利用能力差，常处于负氮平衡的状态[1]。在ICU环境中的营养支持可改善患者预后，增强其重新融入院前生活的能力[2]。然而，肠内营养即使作为危重患者的首选营养支持途径[3]，仍会出现喂养不耐受的问题。国外研究显示，危重患者肠内营养喂养不耐受的发生率为48.6%～89.0%[4-5]，在我国的研究中，其发生率为41.27%～73.6%[6]。肠内营养喂养不耐受（enteral feeding intolerance，EFI）的定义尚无统一的标准[7]，目前最新的EFI的定义由国外学者Daren等提出，由于以下原因之一而中断喂养，即胃残留量高、腹围增大、腹胀、主观不适、呕吐或腹泻[8]。EFI导致患者被迫暂停或终止肠内营养，患者不能达到肠内喂养的目标、ICU住院时间延长、并发症发生率增加及病死率增加[9]。鉴于EFI对ICU肠内营养效果的严重制约，我国学者对ICU环境中的EFI进行了研究。本研究采用文献计量学的方法，以文献或文献相关媒介作为研究对象，采用数字或统计学等计量方法[10]，对我国ICU肠内营养喂养不耐受相关文献进行梳理和总结，探讨研究现状及不足，分析研究趋势，以期为进一步研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源与检索策略

计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、维普数据库“ICU患者肠内营养喂养不耐受”有关的文献及灰色文献。检索时间为建库至2021年10月31日。采用高级检索，检索词为“ICU”“肠内营养 or EN”“喂养不耐受”及其同义词、上（下）位词，如“危重患者”“营养支持”“肠内营养不耐受”等。并浏览检索文献的参考文献，进一步获取相关信息，提高查全率。

1.2 文献的纳入与排除条件

纳入条件：与主题“ICU患者肠内营养喂养不耐受”有关的期刊论文、学位论文、会议论文。排除条件：重复文献、报刊，无法获取全文、信息明显错误的文献，若期刊论文与会议论文或学位论文出现重复，则纳入信息较全的一篇。

1.3 文献信息录入与资料整理

采用NoteExpress管理符合条件的文献，剔除重复文献，使用Excel软件建立数据库对文献进行信息整理和统计描述。信息提取包括两部分。文献基本信息：包括文献类型、文题、作者、发表年份、发表期刊、基金来源等；文献主要研究内容：包括研究对象、研究地点、研究方法及主要研究结果等。为确保文献分析结果真实可信，本研究采用双人文献检索、信息提取录入、统计分析，有不同意见时邀请第3人评判。

1.4 统计学方法

使用SPSS 26.0统计学软件，采用频数、率或构成比对资料进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献计量与年度变化

共检索出文献404篇，去重后剩余272篇，按照纳入与排除条件进行双人手工筛选后，最终确定纳入研究分析112篇，其中硕士学位论文10 篇，会议论文 2 篇，期刊论文100篇。时间跨度为2008—2021年，在2015—2016年出现一个低谷期后发文数量显著增加，在2020年达到高峰，2021年略下降，发文数量整体呈上升趋势。 ICU患者EFI研究论文年份分布情况见表1，趋势见图1。

表1 2008—2021年ICU患者肠内营养喂养不耐受研究论文年份分布（n=112）

图1 2008—2021年ICU患者肠内营养喂养不耐受研究论文年份分布

2.2 研究机构及合作撰文情况

分析第一作者的所属机构，112篇文献有87篇（77.68%）来源于医院（其中普通医院51所，医学院附属医院36所），20篇（17.86%）来自各级院校，3篇（2.68%）来自研究所，2篇（1.79%）来自康复疗养院等其他机构，第一作者研究机构分布见图2。其中，没有合作单位的文献为81篇（72.32%）（包括学位论文），与医院合作完成的文献为17篇（15.18%），与院校合作完成的文献为9篇（8.04%），与研究所合作2篇（1.79%），与其他机构合作为2篇（1.79%），同时与医院和院校合作完成文献为1篇（0.89%），合作机构分布见图3。112篇文献中共有作者333名，平均每篇作者数2.97名，由2人及以上作者合作完成的论文共有68篇，合著率为60.71%。

2.3 基金资助情况

受到基金资助的研究共24项，受资助率为21.43%，其中院校级科研基金2项，市级科研基金8项，省级科研基金9项，国家级科研基金1项，其他科研基金4项。年份分布为2021年7项，2020年4项，2019年2项，2018年1项，2017年8项，2016年1项，2014年1项。

2.4 研究设计类型

112篇ICU患者EFI的文献中，实验性研究35篇（31.25%），类实验研究14篇（12.50%），描述性研究44（39.29%）篇，综述类文献15篇（13.39%），系统评价3篇（2.68%），最佳证据总结1篇（0.89%）。

2.5 文献作者发文情况

结果表明，5名研究者参与发文4篇，10名研究者参与发文3篇，42名研究者参与发文2篇，其余作者均为1篇。其中前发文量位于前15名的作者见图2。

图2 发文量≥3篇的作者分布图（前15名）

2.6 文献来源分布分析

结果显示，112篇文献分别刊载在66种来源中，文献刊载数量排名前五的期刊为中华急诊医学杂志（4篇）、肠外与肠内营养（4篇）、养生保健指南（4篇）、护理学报（3篇）、全科护理（3篇），总体而言文献刊载依然较为分散。

2.7 文献关键词分析

高频关键词分析显示，出现频次大于50次的关键词有2条，频次大于10次的关键词有2条，频次大于5次的关键词有14条。频数位于前15位的关键词见表2。

表2 排名前15位关键词分布

2.8 研究内容

对描述性研究、综述类文献及证据总结，其主题主要聚焦于探究ICU患者发生EFI的现状及危险因素、防治措施、腹内压监测与喂养不耐受（FI）的相关性等方面，见表3。

表3 非实验性研究主要研究内容统计

对实验性研究和类实验性研究共49篇提取出研究内容后进行分析。对于存在2种及以上研究目的和干预方式的文献，在阅读摘要和全文的基础上由2人讨论提取研究者的主要研究目的以及干预方式。多数研究（70%）报告的研究地点为“ICU”重症监护病房，仅有少数研究准确报告了具体研究地点（一个或多个），如外科ICU、急诊ICU、呼吸ICU等。同样，多数研究（68%）的研究对象为接受EN的危重患者，仅少数研究限定了疾病状态或特殊治疗状态。在干预措施方面，主要聚焦于护理干预、中医治疗、医护合作、EN制剂与喂养技术、动态监测与评估等。多数研究(25%)未明确报告干预时长，其余研究的干预时长则主要为7d（10.71%）。结局指标则主要关注于改善患者肠内营养喂养耐受性，降低喂养不耐受发生率、改善营养状态、缩短EN达标时间等方面。实验性研究与类实验性研究研究地点、研究对象、干预措施及主要结局指标统计情况，见表4。

表4 研究地点、研究对象、干预措施及主要结局指标统计情况

3 讨论

3.1 ICU肠内营养喂养不耐受问题逐渐成为重症营养的关注点之一

欧洲临床营养和代谢学会（European Society for Parenteraland Enteral Nutrition, ESPEN）指南指出，对于ICU的所有患者，特别是入住时间在48 h以上的患者应进行临床营养治疗，在没有禁忌证的情况下应在48 h内进行早期肠内营养[11]。肠内营养支持作为首选的营养支持途径，能够防止严重的分解代谢和营养失调，改善预后，缩短ICU住院时间[12]。然而，EFI的发生严重阻碍了肠内营养的实施，据最新研究显示，ICU患者EFI发生率在高峰时（EN开始第2天）高达91.8%，随后逐日下降至38.8%[13]，除气道操作外，喂养不耐受导致的胃肠道事件是ICU患者肠内营养中断的主要原因[14]。由于患者出现的不耐受症状，如腹胀、恶心、呕吐、误吸，医务人员会习惯性停止EN，导致患者营养摄入不足，增加营养不良风险，使得临床结局恶化。鉴于对ICU患者巨大负面影响，EFI成为了国内外学者关注点之一。在EFI发生机制和影响因素方面，国外学者Annika等[15]总结了ICU患者EFI发生的几种机制，包括肠道和自主神经系统功能失调、激素调节途径改变、平滑肌功能障碍、多种药物、电解质和葡萄糖异常以及炎症改变等。王婷[16]总结了目前研究中EFI的影响因素，患者的年龄、血清白蛋白、血糖、格拉斯哥评分、血糖、激素、机械通气等都可影响患者胃肠道功能，从而引起EFI的发生。在危重患者EFI的监测评估方面，局限于症状评估和监测且依赖于超声等设备，操作复杂，有待形成客观、统一、方便的评估监测系统。研究显示[17]，有79.3%的护士通过观察患者胃肠道症状以监测EFI的情况，但在EN实施过程中患者处于昏迷或镇静时，其胃肠道症状不易被发现[17]，经典的胃残余量监测也被认为是一个较差的耐受性指标，不能预测误吸、肺炎或其他不良后果的风险[18]。在EFI应对策略方面，主要从EFI的评估、危险因素、营养制剂配方管理、肠内营养喂养策略（途径、速度、温度）、体位管理、胃残余量监测、药物应用、腹内压监测与管理和中医疗法9个方面进行了研究[19]。纵观ICU患者EFI的研究，从2008—2021年，国内发文数量总体呈现上升的趋势，近5年的发文量占总发文量的85%。从发文量显示，ICU患者EFI的问题受到重视，并逐渐成为了重症营养支持的研究热点之一。

3.2 提高单位间合作率和合作水平

对于危重患者EFI的研究机构以各级医院为主，其次为各级院校，且大多数研究无合作单位，合作完成的研究其合作单位主要是各级医院，其次才是院校。表明危重患者EFI的研究主要是在临床环境中进行，这从侧面反映了EFI的医疗实践中是一个突出的问题，在教学环境中可能存在一定程度的忽略。同时，应加强各级医院与院校的合作研究，一方面可以为研究提供更多的人力、物力、财力；另一方面，医院的资源和高等院校严谨的理论和研究设计相辅相成，使得研究更加科学严谨。另外，论文的署名作者数量也是科研合作程度的一个指标，它可以间接反映科学研究的性质、科研方法及科研所需的人力等。本研究结果显示，危重患者EFI的研究合作度低于中国科技期刊引证报告统计的4.0的指标[20]，合著率也处于我国实验性护理研究77.99%的指标[21]。 由此可见，在后续研究中应加强机构间的合作，尤其对于危重患者，医院级别、研究机构性质会直接影响危重患者EFI研究的质量和代表性，寻求机构间的合作可以更好地利用各种资源，促使危重患者EFI的研究更高质量、更广泛进行。

3.3 应加强科研基金的自主力度

科研基金的资助情况在一定程度上可反映一个学科或某研究领域的发展趋势和前景。本研究显示，近年来危重患者EFI的研究项目得到的基金资助从2018年来逐年增加，但是总的受资助率只有21.43%，国家级科研基金只有1项。对ICU危重患者进行EFI的研究，一般都需要观察患者在肠内营养支持期间的情况，必要时还需使用床旁超声等设备进行监测，耗时耗力，且从事ICU 工作的医务人员工作任务繁重，精力有限，这在一定程度上限制了研究者的积极性。相关科研基金资助部门加强该类研究的资助力度，将会有助于提高研究者科研积极性，增强科研意识，同时也可使研究朝着更高质量的方向发展。

3.4 丰富研究设计的类型

112篇文献中，描述性研究居多，其次是实验性研究与类实验性研究，且研究设计方法较为单一，缺乏相关的质性研究。质性研究可通过与研究对象的互动，对其进行深入的整体性探究，挖掘其体验、经验等。由于临床对EFI的判断多依赖于护理人员的症状评估，具有一定的主观性和个体差异，因此，研究者们可以拓宽思路，不拘泥于已有的研究设计，除了以危重患者为研究对象，也可以着眼于为患者进行肠内营养支持的临床义务人员、专科护理专家等，以质性研究的方式挖掘其护理经验、体会等，从新的角度找出ICU患者EFI护理的不足或方法，与量性研究相结合，提高研究的临床实用性。

3.5 改善研究设计方法

3.5.1 研究对象较为笼统 本研究结果显示，超70%的研究，其研究地点为“ICU”，研究对象为“危重患者”，仅有少数研究着眼于专科ICU（如外科ICU、急诊ICU、呼吸ICU等）以及限定了特殊疾病或治疗状态（如急性重症胰腺炎患者、机械通气患者、神经重症患者等 ）。然而，重症监护的患者病情危重病种复杂，年龄差异大，并发症多，经常合并休克、呼吸衰竭、严重感染、多器官功能衰竭[1]，不同的专科ICU患者由于疾病机制的不同，其肠道的耐受性也会有所不同，巨大的异质性可能会降低评估的外部有效性[11]。除此之外，在老龄化背景下，随着重症监护技术和循证护理的进步，更多的老年患者能够在危重病的状态下在ICU生存很长时间，发展成为慢性危重病，即在ICU住院＞14 d且伴有器官功能障碍[22]，这使得老年患者在ICU中占据了很大的医疗资源。在各种疾病生理机制的影响下，EFI是ICU老年患者常见的肠内营养并发症之一，导致病死率增加和监护时间延长[13]。有研究显示[23]，ICU老年患者EFI的发生率高达61.64%，较普通成年人更容易发生腹泻等不耐受症状。由此可见，后续的研究需要考虑不同病种、不同人群、不同年龄段的特点，进行更具有针对性的研究，使得临床EFI的预防及干预更有效、更个体化。

3.5.2 研究设计缺乏严谨性 对49篇实验性和类实验性研究的具体内容进行分析后发现，研究时间缺乏统一的标准，从1～14 d不等，其中研究时间为7 d篇数最多（12篇），半数以上（25篇）的研究未报告研究时长。EFI在EN的1～4 d易出现，持续时间1～3 d不等，为了避免过度喂养，危重症患者不能进行早期全肠内营养和肠外营养，需限定在3～7 d内[24]，因此后续对ICU患者EFI的研究时长仍需斟酌，过长或过短均会影响研究质量。除此之外，本研究所纳入的文献在研究对象分组部分，缺乏具体的分组方法或随机方法，且样本量均较小，希望在以后的研究中可以弥补不足。

4 小结

近年来，国内关于ICU患者EFI的研究热度只增不减，但整体的论文质量仍有待提高。通过本研究发现，有关ICU患者EFI的研究存在以下不足之处：①目前针对ICU患者EFI的研究多止步于危险因素的探究，且样本量小、影响因素较局限，研究对象年龄段混杂；②缺乏针对ICU老年患者EFI的研究，忽略了老年ICU患者高龄特征下的一些状态如合并多种慢性疾病、多重用药、认知功能下降、胃肠功能下降、精神心理特征等的影响；③今后的研究需要进一步探明EFI各危险因素的风险临界值，且需要明确各危险因素对EFI的影响权重以及相互作用关系；④目前临床多通过胃肠道症状来评估EFI的严重程度，较为主观，缺乏前瞻性和预见性。相关的基金部门应该加强资助力度，特别是护理研究的资助力度，以指导临床EFI护理技术进一步提升。同时研究机构间也要积极寻求合作，以保证研究的质量和广度。在研究设计方面应该更加严谨，注重研究对象的选择和干预时间的控制，扩大样本量，以提高研究的可信度。本研究的不足之处是未特意检索“肠内营养相关性腹泻”，笔者认为其可作为一个较为独立的研究方向。