鼻中隔黏膜瓣修复鞍区垂体Rathke囊肿手术创面疗效观察

廖红明，陈绪清，郑志刚，何本超

天门市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科，湖北 天门 431700

Rathke囊肿(Rathke's cleft cyst，RCC)是来源于鞍上病变的良性上皮性肿瘤，由Rathke囊的上皮残余物引起，最早是由1913年Goldzieher报道，手术切除是治疗RCC的首选方法。随着鼻内镜技术的开展，越来越多的耳鼻咽喉头颈外科开展鞍区垂体区域手术，本文总结我院耳鼻咽喉头颈外科2020年1月至2021年4月在鼻内镜下经鼻蝶窦入路切除鞍区垂体Rathke囊肿的5例患者的临床资料，探讨鼻中隔黏膜瓣修复鞍区垂体Rathke囊肿手术组织缺损的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 5例患者中男性4例，女性1例；年龄52～69岁，平均60.2岁；就诊时发现肿物时间为1～60个月，中位时间为6个月。临床表现：头痛症状2例，多饮及多尿、肢端肥大患者1例，发现视力下降1例，耳鸣症状1例。首诊科室：神经外科1例，神经内科1例，康复科1例，内分泌科1例，耳鼻咽喉头颈外科1例；既往病史：糖尿病病史2例，长期睡眠障碍病史1例，颈椎病病史1例，腮腺多形性腺瘤手术病史1例；术前完善性激素测定、生长激素、皮质醇、甲状腺功能等检查。

1.2 影像学检查 所有患者术前均常规行头部CT平扫及增强检查，病变最大径14～35 mm，平均20.2 mm，垂体强化核磁显示蝶鞍扩大，见结节状圆形肿物(图1A)，垂体强化CT见鞍内结节状等密度灶(图1B)，其中伴有邻近骨质缺损3例，视交叉略推移2例，5例患者肿瘤均显示位于鞍内。

1.3 皮瓣设计

1.3.1 皮瓣解剖学基础 鼻中隔血液供应主要包括：(1)筛前动脉及筛后动脉鼻中隔支主要供应鼻中隔的后上部；(2)蝶腭动脉经蝶腭孔入鼻腔后发出鼻后中隔动脉，主要供应鼻中隔后下部；(3)腭大动脉主要供应鼻腔下部；(4)面动脉的分支上唇动脉，发出鼻中隔支供应鼻前庭及鼻中隔前部。鼻中隔黏膜瓣主要的血液供应来源于蝶腭动脉，蝶腭动脉进入鼻中隔后分为上、下两支，上支供应鼻中隔中部，下支主要供应鼻中隔后下部及鼻底部。

1.3.2 鼻中隔黏膜瓣的制备 低温等离子刀从鼻中隔后上方开始前行至鼻中隔中部，向下至下鼻道水平，继续向后鼻孔方向前行，形成一个“U”形带蒂黏膜瓣，需注意避免损伤蝶腭动脉引起出血，避免损伤鼻腔顶部嗅区造成术后嗅觉减退，制作好鼻中隔带蒂黏膜瓣后放置后鼻孔处，留备用。

1.4 手术方式 患者常规消毒铺巾后，鼻内镜辅助下应用等离子制作鼻中隔黏膜瓣，反转于后鼻孔备用，切除中鼻甲扩大术腔，于骨膜下分离两侧鼻中隔达蝶窦前壁，切除部分蝶窦前壁黏膜，形成鼻腔手术通道，行双侧鼻孔鼻内镜手术。咬除骨性鼻中隔，磨钻磨开蝶窦前壁，扩大蝶窦前壁，磨除蝶窦分隔刮除蝶窦内黏膜，“+”形切开硬膜后鞍底开窗，可见灰白色物质流出，吸除肿瘤组织后，以环形刮勺伸入硬膜切口内，刮出组织，在硬膜切口处以吸引器吸除，取标本送检。两侧达海绵窦区，前侧见鞍膈下沉，肿瘤组织完全切除后，鞍膈完整，可见后方橘红褐色垂体组织，瘤腔内填塞明胶海绵，鼻中隔黏膜瓣翻转覆盖蝶窦前壁(图2)，黏膜覆盖蝶窦前壁骨窗，鼻腔内填塞碘仿纱条及凡士林纱条，术毕。

1.5 术后体位及护理 患者术后保持半卧位状态，告知患者应卧床休息，减少下床活动，避免咳嗽、打喷嚏等动作，注意测量每日尿量变化，及时调整补液量，避免发生电解质紊乱，合理选择抗生素防止发生术后感染，根据患者康复情况决定是否应用甘露醇；术后复查头部CT显示鞍区占位术后改变，鞍区结节影未见显示(见图1C)，术后3 d左右取出凡士林纱条，术后复查激素水平(性激素、生长激素、皮质醇、甲状腺功能)变化，5例患者病理显示为Rathke囊肿，术后10 d出院，嘱出院1周后门诊取出碘仿纱条。

2 结果

2.1 内分泌激素水平变化 4例患者皮质醇激素术后降低，2 d后复查2例皮质醇激素恢复正常，1例生长激素水平较正常值略升高，其余患者手术前后内分泌激素水平无较大改变。

2.2 术后随访 术后5例患者中1例出现头疼，但较术前减轻；1例出现短暂性尿崩症合并电解质紊乱，术后积极补液，予以醋酸去氨加压素治疗，好转后出院；1例出现短暂脑脊液鼻漏，采取保守治疗后治愈；5例患者均愈合良好，无视力障碍及颅内出血等严重并发症出现，出院后门诊随访行内镜检查，鼻中隔黏膜瓣愈合良好，未出现黏膜瓣坏死等并发症，术后随访6～15个月未见复发。

3 讨论

Rathke囊肿又称为颅颊裂囊肿，是一种位于蝶鞍上的良性囊肿性病变，约占垂体及鞍区所有肿瘤的1.8%[1]，1860年由Luschka学者描述，以解剖学家Martin Heinrich Rathke命名。1913年，Goldzieher学者通过尸检报道第一例Rathke囊肿[2]，至此，人们才逐渐开始了解Rathke囊肿。Rathke囊肿起源于颅咽管，大约4周左右开始形成憩室样的Rathke's囊，之后囊壁逐渐增生形成垂体前部及中部，在垂体前部及中部形成一个囊腔，正常情况下囊腔在发育过程中会逐渐被其他组织填充，但仍有少部分患者会存在残留，当囊腔内液体积聚时便形成Rathke囊肿，囊肿内可能包含脑脊液样液体，呈黏液黏稠状[3-4]。Rathke囊肿好发于女性，男女比例约为1∶2，由于RCC本身不生长或者生长缓慢，临床上对于无症状性的RCC可以定期复查，通常无需特殊处理，但当RCC生长到一定程度时，可压迫邻近的组织结构，易导致头疼、视力减退、内分泌紊乱等其他并发症，此时需要行手术治疗。TRUONG等[5]建议对于Rathke囊肿导致头痛的患者，最佳的治疗方式是行手术切除。目前常用的手术方式是鼻内镜下经鼻蝶窦入路行Rathke囊肿切除术，内镜手术具有操作微创化、创伤小等优势。本组就诊的5例患者中2例因头痛就诊，1例出现内分泌系统症状，1例出现耳鸣症状，所有患者均在全麻下经鼻蝶窦入路切除肿物，术后症状均较前好转。

头疼是RCC常见的临床表现，部分Rathke囊肿患者表现为持续性头痛，疼痛程度不一，也可为唯一症状[6]，原因可能是由于Rathke囊肿对邻近区域压迫，使鞍内压力升高，囊内容物对硬膜上的痛觉神经产生刺激，从而产生头痛[7]。也有一部分因体检无意中发现RCC，本组病例中2例患者因头痛就诊，分别就诊神经内科及神经外科，常规行头部CT检查后发现鞍区占位，提示临床上对于部分原因不明头疼患者应警惕鞍区病变可能。术前通过影像学诊断RCC具有一定的局限性，易与垂体腺瘤、垂体瘤卒中及颅咽管瘤相混淆，钙化形态不同在RCC与颅咽管瘤的鉴别中具有一定的意义[8]。目前对于RCC的治疗，主要取决于RCC的大小以及引起的临床表现，建议对于无症状并且体积较小的RCC可采取保守治疗，可门诊定期行影像学检查以及内分泌功能检查来进行疾病的判断；对于出现症状并且体积较大的RCC，则优先考虑手术治疗，手术方式包括常用的经蝶及经颅手术径路，近年来经眉弓锁孔入路切除RCC也有报道[9-10]，目前经鼻蝶窦入路在垂体及鞍区肿瘤的外科治疗中应用广泛[11]，手术原则重点在于切除病变，切记因过分追求美观而导致囊肿残留，从而导致术后复发。

鼻中隔带蒂黏膜瓣的血供主要来源于蝶窦动脉的分支，即鼻后中隔动脉，黏膜瓣能够增加术区血液供应，减少感染概率，常被用于颅底缺损的修复中。HADAD等[12]将带蒂黏膜瓣用于颅底缺损修复中，降低了鼻内颅底手术后术后脑脊液漏的发生率。本组5例患者均应用鼻内镜下经鼻蝶窦入路径路，采取鼻中隔带蒂黏膜瓣修补术区创面，术后预后良好，笔者通过本组病例总结以下经验：(1)RCC症状表现多样，对于非典型的RCC患者，并且临床表现仅以内分泌系统疾病出现时，建议常规行垂体CT检查，防止漏诊。(2)手术方式应根据肿瘤的大小、位置形态等因素综合选择，手术原则应是彻底切除囊肿内容物，缓解压迫，尽可能减少对正常组织损伤[13]，追求安全的前提下力求“微创化”，对于肿瘤完全位于鞍内的患者，可优先采用经鼻蝶窦入路；有条件者，建议使用影像导航技术，防止损伤海绵窦、颈内动脉等组织结构。(3)对于复杂的鞍区病变，建议应与神经外科联合治疗，多学科协同合作，将手术并发症将至最低。(4)鼻中隔带蒂黏膜瓣修补术区时，应警惕术后发生脑脊液漏，放置黏膜瓣时可先在创面对侧放置明胶海绵，然后黏膜瓣放置修补术区后，术区对侧的明胶海绵对黏膜瓣进行挤压，使黏膜瓣与术区无缝隙填充，可以使黏膜瓣与术区紧贴牢靠，减少脑脊液漏的发生。(5)鞍区是颅底的枢纽，其周围有视神经管、颈内动脉隆起和斜坡凹陷等重要解剖结构，术中切勿损伤，由于RCC的囊壁菲薄，与垂体组织相邻紧密，如无法完全切除肿瘤时，不可一昧要求清除病灶，可行囊肿开窗扩大引流，保证引流口通畅是防止复发的重要保证。

鼻内镜经鼻蝶窦入路切除RCC时，避免损伤鞍区周围组织结构，术区修补可选用鼻中隔带蒂黏膜瓣，鼻中隔黏膜瓣具有血运丰富、较易成活等优点，临床取材操作简便，值得临床推广。