腔镜甲状腺手术的研究进展

苏华健，王连臣

(1.广州医科大学研究生院，广东 广州，511400；2.三亚中心医院 海南省第三人民医院普通外科)

随着影像专业的进步，甲状腺疾病的检出率愈发增高。全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位，并将以每年20%的速度持续增长[1]。以往传统手术会于患者颈前皮肤留下5～15 cm的手术瘢痕，瘢痕体质者更甚，严重影响美观，给患者造成严重的心理创伤。腔镜甲状腺切除术已经历了20余年的发展，因手术切口隐蔽，暴露部位不留瘢痕，极具美容优势且疗效确切，完美契合了当代患者的心理需求，提供了全新的术式选择。作为目前甲状腺手术的主要方式之一，既是当前的研究热点，也是未来手术发展的必然趋势。本文现就近年腔镜甲状腺技术的发展作一综述。

1 腔镜甲状腺手术的起源

1996年Gagner报道了世界上第一例腔镜辅助下甲状旁腺切除术[2]。此后Hüscher于1997年完成了世界上第一例腔镜甲状腺手术[3]；证实了此术式是可行的，能清晰显示术中解剖结构。自此腔镜甲状腺手术时代拉开了帷幕。

受到启发的Miccoli等[4]亦于同年施行了第一例腔镜协助的甲状旁腺切除术。1998年Miccoli开始尝试行腔镜辅助甲状腺切除术，于胸骨切口上方1 cm处做15 mm水平皮肤切口，沿中线纵向切开，穿刺12 mm Trocar于颈部带状肌，充入CO2气体直至肌肉与腺叶分离后，改用小型外部牵引器维持手术空间。此术式较传统手术具有更清晰的手术视野、更小的手术切口、更轻的术后疼痛感，但由于当时技术的限制导致手术适应证相当局限。目前国内施行的腔镜辅助甲状腺切除术主要以牵拉悬吊法建立手术空间，手术时间较目前主流的完全腔镜甲状腺切除术短，对于不能长时间耐受麻醉的患者可考虑使用。不过相较传统手术，腔镜辅助甲状腺切除术手术空间狭窄，切除巨大肿瘤、清扫术区淋巴结时不排除出现肿瘤种植转移的可能，目前已较少使用。Lin等[5]报道了免充气锁骨下切口的前胸入路甲状腺切除术，术中出血量、术后肿瘤复发率均低于传统手术，术后患者美容满意度也相对较高。

2 腔镜甲状腺手术入路的探索

2.1 经胸乳入路 1999年Miccoli等[6]完成了第一例腔镜下甲状腺切除术，2001年仇明教授[7]完成了我国首例经胸乳入路的腔镜甲状腺切除术。经胸乳入路目前仍是腔镜甲状腺切除术最主要的入路方式，其包括胸乳入路、完全乳晕入路、改良乳晕入路。胸乳入路在建立手术空间时可选择性先于乳沟之间中点注入膨化剂，做10 mm纵行切口，使用专用穿刺棒建立皮下隧道，再穿刺10 mm Trocar作为观察孔，注入CO2气体；分别于双侧乳晕上方做5 mm切口作为操作孔，利用超声刀、分离钳沿胸壁皮下脂肪层、颈阔肌深面分离，上缘至甲状软骨，两侧至胸锁乳突肌外侧缘；再切开颈白线，暴露甲状腺及手术区域，完成甲状腺叶切除或次全切除、区域淋巴结清扫术。经胸乳入路可完全做到术后颈部不留瘢痕，术中亦能清晰显示手术视野，从而利于术者顺利解剖术区结构、保护周围血管神经，减少了术中出血量、颈部疼痛感及术中喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)损伤、术后低钙血症等并发症的发生。但此入路在进行胸骨上方的操作，如胸骨后方的甲状腺切除术、Ⅵ区域淋巴结清扫时会被锁骨、胸骨柄阻挡，因此操作比较困难。而且经胸乳入路原本是为顺应女性群体而设计的，并不符合男性的生理解剖。男性患者胸前皮下脂肪组织稀少，而且胸大肌较发达，锁骨形状向外隆起，因此建立皮下间隙较为困难，术中操作时操作杆也容易被胸部肌肉及胸锁关节阻碍；有学者报道，可通过调节Trocar位置减少这种影响[8]。此外，胸廓发育不良或畸形的患者，如鸡胸、锁骨位置过高等也会对操作造成一定影响[9]。目前有学者报道，随着腔镜甲状腺技术的成熟、术者熟练度的提升，手术时间也较前缩短。经胸乳入路腔镜甲状腺切除术在住院时间、术中出血率、术后疼痛感、RLN损伤率方面明显优于传统腔镜甲状腺手术，但术中广泛皮下游离被人所诟病；部分学者认为这有违微创手术的原则，腔镜甲状腺手术只能作为美容手术。此外，操作过程中还可能带来高碳酸血症、皮肤灼伤坏死、皮下积液等特有并发症。但随着手术技术的规范成熟、术者技术水平的提高，这些并发症已极少发生。腔镜手术开展初期手术时间虽然长于传统手术，但大量报道表明，在手术操作、术后并发症方面均可达到与传统开放手术相同的效果[10-11]。

2.2 腋窝入路 2000年Ikeda等[12]成功施行了第一例经腋窝腔镜甲状腺切除术。为避免颈部、胸部皮肤留下瘢痕，腋窝入路将手术切口置于更加隐秘的腋下。目前常采用无充气经腋窝入路的甲状腺切除术，麻醉后将术侧上肢外展90°，于腋窝下沿腋纹于腋前线与腋中线之间做4～6 cm切口，沿胸大肌浅表筋膜分离皮瓣，使用链接吸引器的拉钩向上垂直提拉，自切口向内下方向于腋前线与乳房边缘交界处做5 mm纵行切口置入Trocar，继续游离皮瓣至锁骨水平，内侧至胸锁乳突肌，外侧至胸锁乳突肌中下1/3交界处。于锁骨上缘寻找锁骨上小窝，分离胸锁乳突肌胸骨头及锁骨小头，用拉钩牵拉胸骨头，继续游离肩胛舌骨肌、颈前带状肌与颈内静脉，进而由甲状腺侧方边缘切开甲状腺外科包膜，暴露甲状腺，切除病灶。如果采用传统CO2充气法，摆好体位后则选择距腋窝顶部4 cm处腋前线与腋中线间中点位置做10 mm切口，使用穿刺棒向甲状腺方向建立皮下通道，穿刺10 mm Trocar，置入腔镜，充入CO2，距切口上方及下方2 cm处分别做5 mm切口穿刺Trocar，置入操作器械，分离胸大肌浅层与颈阔肌之间的疏松结缔组织，分离胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头肌后使用拉钩牵引胸骨头，切开颈前肌群暴露甲状腺组织。经腋窝入路的腔镜甲状腺切除术同样需要游离大片皮下空间，以暴露手术视野，通常采用免充气的单向拉钩或皮肤悬吊建立空间，可有效避免高碳酸血症等特有的术后并发症，并能有效兼顾患侧甲状腺上下两极的病灶切除、更好地清扫胸骨上窝淋巴结；但对侧病灶及淋巴结的清扫难度较大，目前仍在探索中。

2.3 经口入路 2008年Witzel等[13]报道了经口入路腔镜甲状腺切除术。经过近年系列性临床研究及术式改良，其循证医学证据越来越多，可靠性已被证实[14-15]。经口腔镜甲状腺手术主要有两种方式，一是由舌系带前口底正中黏膜切口，钝性分离口底肌群(颏舌肌、颏舌骨肌、下颌舌骨肌)经口底肌群中间键穿出至颈前区域颈阔肌深面建立置管通道，随后穿刺10 mm Trocar充入CO2，继续分离颈阔肌深面疏松结缔组织，然后分别于两侧尖牙外侧的口腔前庭黏膜做0.5 cm切口，穿刺5 mm Trocar，置入手术器械，由上至下分离疏松结缔组织至锁骨上窝，两侧至胸锁乳突肌前缘，继续扩大建腔，最后切开颈白线，显露甲状腺，切除病灶。此后Anuwong等[16-17]进行了改良，将经口底开口转经口腔前庭，称为经口腔前庭入路的腔镜甲状腺手术(transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach，TOETVA)。TOETVA的手术方法与经口底大同小异，最主要的区别是于口腔前庭正中切口通过，钝性分离骨前组织至下颌骨颏部，经观察孔置入10 mm Trocar；再于双侧第一前磨牙根部水平颊黏膜旁做操作孔，充入CO2，建立手术空间。切开颈白线，显露甲状腺，切除病灶。经此改良后口底入路基本废弃。经口入路的腔镜甲状腺切除术可做到体表皮肤完全不留瘢痕，需游离的皮下范围较其他路径少，并能很好地处理甲状腺双侧肿物、清扫双侧Ⅵ区淋巴结。经口甲状腺手术的适应证同样不受性别的影响，但下颌形状对手术空间的建立有一定影响[9]，且由Ⅰ类切口变为Ⅱ类切口，进而导致切口、颈前皮肤感染的风险增加，分离口腔前庭时也可能损伤颏神经，造成术后下颌麻木、下颌积液等并发症。TOETVA的手术时间、术后引流量均明显多于传统甲状腺手术，但在手术预后方面并无明显差异[18-20]。

2.4 达芬奇机器人 2005年Lobe报道了首例机器人辅助的甲状腺肿瘤切除术，2009年Kang等[21]成功开展达芬奇腔镜甲状腺切除术。达芬奇机器人手术是近年新兴技术，主要由医师操作台、床旁机械手臂及3D成像技术构成。术者通过提供三维视野的显示屏清晰观察术中解剖结构，保护好RLN与甲状旁腺不受损伤，借助多角度运动机械手臂完成操作，减少了术中组织的损伤，提高了手术操作的准确性。更重要的一点是达芬奇机器人能为主刀医生提供更舒适的手术环境，一个人即可同时操纵机械手臂施术，甚至操作者可通过远程操纵实现手术治疗。但其特有的术后并发症为耳垂麻木、臂丛神经损伤等[22]。达芬奇机器人手术学习成本较高，治疗费用高昂，目前国内医院难以普及，国内报道数量较少[23-25]。国外研究者开始对经口腔镜途径及无充气达芬奇手术进行探讨[26-27]。

2.5 耳后入路 2011年Singer等[28]完成了世界上第一例经耳后达芬奇机器人腔镜甲状腺手术，也称为facelift approach thyroidectomy。此术式于耳垂下缘耳后沟处向上延续至发际线处做U形切口，向下沿胸锁乳突肌表面、颈阔肌下筋膜间隙之间游离至锁骨，打开肌三角，使用改良外科牵引器暴露出手术空间进行手术。耳后入路最大的优点在于方便术者进行中央区及颈侧区淋巴结的清扫，甚至Ⅱ区淋巴结清扫能在肉眼下进行；但对入路对侧的甲状腺区域操作时会变得非常困难。Lee等[29]使用30°腔镜施术，结果表明术后患者同样会出现耳周麻木、短暂性嘴角偏斜等并发症。目前相关报道显示，此术式手术时间较长，机器人系统的维护也颇为复杂，因此不是常见术式。

2.6 颏下前庭入路 2020年吴国洋等[30]报道了颏下前庭入路相关的腔镜甲状腺手术，与经口入路不同的是，将观察孔移至颏下与颌骨联合间，做1.5～2.0 cm切口，通过分离棒向胸骨方向钝性分离，于深、浅筋膜间延展出操作空间，穿刺10 mm Trocar，充入CO2，分别于口腔前庭两侧第一尖牙黏膜外侧做5 mm切口，穿刺Trocar，用器械继续分离手术空间，下至胸骨上窝，两侧至胸锁乳突肌，并用丝线协助悬吊，最后切开颈白线，进行病灶切除。此术式减少了手术分离面积，避免了颏神经的损伤。但样本数据不足，愈后情况不详，还需远期随访进一步验证。

3 腔镜甲状腺手术的适应证与禁忌证

腔镜甲状腺技术迅猛发展，一方面是因术者技术熟练度的提高，另一方面是因手术器械的不断发展。与此同时，腔镜甲状腺手术的适应证也在不断放宽，原本的固有印象也在逐渐改变。最初腔镜甲状腺手术只适于体积较小的良性结节，曾认为狭小的手术空间会导致术中肿瘤的转移侵犯，也不利于淋巴结的清扫。主刀医生可根据自身熟练度适量放宽手术适应证，中国经胸乳入路腔镜甲状腺手术专家共识指出，直径≤4 cm的甲状腺肿瘤、甲状腺肿大不超过Ⅱ度且单侧腺体重量≤60 g的甲亢患者，直径≤2 cm的未侵犯周围器官的分化型甲状腺癌可行腔镜手术[31]。除上述适应证外，经口腔前庭腔镜甲状腺手术专家共识中将最大径≤4 cm的胸骨后甲状腺肿也列入手术适应证[32]。就TOETVA而言，有专家结合近年文献纵向总结了其适应证[33]：(1)结节≤6 cm，甲状腺体积<40 mL，甲状腺腺叶最大直径≤10 cm；(2)分化型甲状腺恶性结节≤2 cm，中央区淋巴结≤2 cm；(3)患者有较强的美容意愿；(4)能耐受全麻手术。国外有专家认为Bethesda 3级或4级的患者也同样可考虑TOETVA治疗[34]。在手术禁忌证方面，有颈部或周围部位放射史、射频消融史、因手术或其他原因导致的术区周围出现瘢痕为绝对禁忌证，此类患者因正常的组织结构被破坏，导致术中解剖难度增加，增加了RLN、甲状腺旁腺等周围重要组织的损伤几率。此外，伴有淋巴结融合或转移、肿瘤与周围组织粘连、术前未得到控制的甲亢也同样列为绝对禁忌证；患有桥本甲状炎、甲状腺Ⅲ度肿大也不推荐使用；而胸骨后甲状腺被改为腔镜甲状腺手术的相对禁忌证[33]。

4 腔镜甲状腺手术的辅助技术

在腔镜甲状腺手术的发展过程中，为降低术中并发症发生率，学者们发明了各种负显影技术及器械，以帮助术者操作。

4.1 纳米炭 纳米炭负显影技术[35]，纳米炭颗粒通过淋巴管与血管间的间隙差使甲状腺及相应的淋巴系统染色，术者通常在暴露甲状腺后用注射器刺入甲状腺包膜，注入约0.1 mL，静待片刻后继续操作，纳米炭不仅可帮助清扫淋巴结，而且可暴露甲状旁腺，大大降低了术后甲状旁腺的损伤率；但入门者常出现因操作不当导致纳米炭外泄影响解剖结构的分辨。

4.2 吲哚菁绿 吲哚菁绿是特殊的荧光制剂，注入身体后会迅速与人体血浆蛋白结合，随着血液流动至肝脏被肝细胞摄取，最后通过胆汁代谢出体外。一般术中于甲状腺内注射约0.1 mL的吲哚菁绿，通过特制荧光捕捉镜头观察手术视野，可观察到不同层次的解剖结构，以便更好地保护甲状旁腺、RLN等解剖结构，也利于区域淋巴结的清扫。吲哚菁绿的价格较纳米炭便宜，作为造影剂不必太过担心造成无法逆转的手术视野污染，是腔镜甲状腺手术的全新选择[36]。

4.3 术中神经监测技术 目前为保护RLN等周围重要神经，甲状腺手术中主要应用术中神经监测[37]，其主要通过刺激运动神经产生冲动，从而传导至所支配肌肉产生冲动电位，通过观察肌电图的变化幅度及器械产生的响声判断周围神经有无受损。通过RLN诱发的肌电图信号幅度大、信号变异的可能性小且信号稳定，方便术者正确评估RLN受损情况；喉上神经采用肌电法监测较不稳定，且容易受外界因素影响，可采用环甲肌振动试验代替[38]。术中神经监测可帮助术者寻找重要神经的位置，减少术后神经功能损伤，降低了相关并发症发生率。但术中神经监测也需要注意控制刺激时间及次数，以免造成神经损伤。目前有科学家在动物模型上尝试了一种完全经皮术中神经监测，并证实其在腔镜甲状腺手术及远程达芬奇手术中的可行性[39]。

5 腔镜甲状腺手术的基础研究

腔镜甲状腺手术主要通过CO2充气灌注皮下游离区域创造出潜在的手术腔隙，当压力超出一定范围后会出现一系列并发症，充入CO2导致脑损伤主要有两方面原因：一是CO2气体形成的气压压迫颈内静脉，减少了颈静脉回流，同时血液回流下降；二是CO2气体经周围组织吸收可导致高碳酸血症、代谢性酸中毒等代谢性变化并可直接影响脑血流。麻醉状态下，人体颅脑血流普遍下降，但仍在大脑代偿范围内，正常而言并不会出现脑细胞损害。根据Monro-Keilie学说，颅腔基本上是一个密闭的腔隙。由于颅腔容积固定，颅腔内脑组织、脑内血管、脑脊液在代偿范围内颅内压力不会出现大幅度的增减；正因如此，术中麻醉状态下脑血流量下降，CO2充气后导致颅内血管内血液瘀滞情况加重，血管内静水压上升进而引起颅内压力升高，最终导致脑细胞损伤。于文滨等[40-41]在电镜下观察腔镜甲状腺切除术后实验动物的顶叶脑组织病理切片发现，在一定充气压力下长时间充气可导致脑水肿，5 mmHg压力组表现较为轻微，10 mmHg以上尤其明显。根据数据分析得出术后脑细胞凋亡数量与充气压力呈正比。还有研究表明，在动物实验模型上采取6 mmHg的压力建立操作空间，对实验猪的酸碱平衡无负面影响；王卫军等[42]亦通过相似方法进行试验，并认为CO2压力为9 mmHg时,可出现高碳酸血症、酸中毒；12 mmHg时更为明显；周争等[43]也通过动物实验证实，充气压力超过10 mmHg后容易导致高碳酸血症。Bellantone等[44]也通过实验得出10 mmHg以下的压力为安全范围。Kim等[45]在机器人辅助下采用双侧腋窝入路施行甲状腺切除术，术中发现12 mmHg的压力会导致严重的面部皮下气肿、高碳酸血症、室上性心动过速与酸中毒。因此也将充气压力调整至10 mmHg以下；在Zhang等[46]的研究中，高压力下的CO2灌注虽然会对血流动力学、血气分析等造成影响，但实验过程中RLN并未发现任何病理性改变，高压力灌注对患者所造成的伤害不单只是术后的组织损伤，更严重的可能会遗憾终身，6 mmHg左右的灌注压力是最为安全的。

6 总结与展望

腔镜甲状腺手术目前已相对成熟，手术时间、住院时间不断缩短，手术并发症逐渐减少，适应证变得越来越广泛，术者可根据患者情况选择优化的手术方案，在保证手术安全的同时也满足患者对美观的追求。纵观腔镜甲状腺手术的发展历程，一方面为保证体表暴露部位无痕，将手术切口设置在更为隐蔽的位置；另一方面学者们尝试减少游离过程中造成的损伤，使腔镜甲状腺手术变为真正的微创手术。相信在以后的研究中越来越多的手术器械会被研发，出现切口更小、创伤更小的入路方式，使更多的患者选择腔镜甲状腺手术。