腹腔镜与宫腔镜联合诊治不孕症的效果分析

冉 林，田 勇，倪 荣

(恩施土家族苗族自治州中心医院妇产科，湖北 恩施，445000)

不孕症是指在没有采取避孕措施的规律性生活1年后无法怀孕[1]。原发性女性不孕是指女性从未实现临床妊娠，而继发性女性不孕是指曾实现临床妊娠但无法实现后续临床妊娠。不孕症较常见，普通人群的患病率为9%～18%[2]。约85%的不孕夫妇有可识别的原因，不孕症最常见的原因是排卵功能障碍、男性因素不育症与输卵管疾病[3]。卵巢功能不全使卵巢功能下降，降低了35岁以上女性的妊娠率。原发性卵巢功能不全是女性卵巢激素缺乏及不孕症罕见但重要的原因[4]。输卵管堵塞或损伤会导致不孕或增加输卵管妊娠的风险。子宫内膜异位症是起源及发病机制尚不清楚的疾病[5]。子宫内膜异位症可造成不利的盆腔环境，而子宫肌瘤可阻碍输卵管运输，引起输卵管阻塞或影响胚胎着床，这两种情况均可导致女性生育能力低下。高脂肪饮食、肥胖、超重在全球范围内均在增加，肥胖女性会出现下丘脑垂体卵巢轴的紊乱，常出现月经功能障碍，导致无排卵与不孕[6-7]。此外，严重的甲状腺功能障碍可能通过与下丘脑-垂体-卵巢轴、生殖器官的直接或间接作用导致月经紊乱与不孕症[8]。在高达30%的夫妇中，完成标准的调查方案及排卵测试、输卵管通畅、精液分析等测试后，无法找到可确定的不孕原因。这些病例在文献中通常被称为无法解释的低生育能力[9]。不孕症可对患者造成心理、身体、精神损害，患者多有抑郁、焦虑、孤立、失控的感觉。西方国家多达六分之一的夫妇有生育能力不足的问题，这是公认的造成男性、女性心理问题的原因。据估计，八分之一的夫妇(或12%的已婚女性)在怀孕或维持怀孕方面有困难，尽管不孕症普遍存在，但大多数不孕女性不愿与家人或朋友分享她们的经历，从而增加了心理脆弱性。这些负面情绪可能导致不同程度的抑郁、焦虑、痛苦及低质量的生活[10]，破坏夫妻之间的感情，甚至造成社会公共危害。因此，女性不孕症亟待解决。近年，随着手术方式的进步，腹腔镜检查是诊断腹腔镜及妇科手术可行、安全的选择，术后并发症如疼痛、切口感染发生率低，并可提供良好的美容效果[11]。宫腔镜具有微创、疼痛轻、康复快、安全性高等优势。微创手术已成为不孕症诊治的常规选择，本研究旨在探讨双镜联合治疗不孕症的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年7月至2020年7月恩施州土家族苗族自治州中心医院收治的60例不孕症患者，根据手术方式分为对照组(n=30)与试验组(n=30)。患者20～35岁，不孕病程1～10年，两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：(1)正常与无保护的规律性交12个月后未能临床妊娠；(2)患者月经周期正常；(3)患者及家属对本研究知情并签署同意书。排除标准：(1)患者配偶患有不育症；(2)有手术禁忌证；(3)患者有认知障碍。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 对照组行腹腔镜探查+输卵管通液术，试验组行腹腔镜联合宫腔镜手术。患者均于月经干净后3～7 d内手术，完善相关术前检查，术前1 d进无渣半流质饮食(稀饭、蒸蛋、面条)，00∶00后禁食、禁饮。宫腔镜手术前1 d晚上予以米索前列醇200 μg，阴道给药。于脐孔、左右下腹麦氏点穿刺Trocar，脐孔置入腹腔镜，探查腹腔内情况，必要时行卵巢囊肿剥除术、子宫内膜息肉切除术、盆腔粘连松解术、输卵管修复整形术等。

1.3 观察指标 (1)术后随访1年，比较两组临床妊娠率；(2)术后12周性激素水平：主要观察卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、雌二醇(estradiol，E2)、促黄体生成素(luteotropic hormone，LH)。

2 结 果

术后随访1年，60例不孕症患者中妊娠39例，妊娠率65%。对照组妊娠15例，妊娠率50%；试验组妊娠24例，妊娠率80%。两组妊娠率差异有统计学意义(P<0.05)。

术后12周两组患者LH、FSH水平均降低，与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)，试验组较对照组下降更明显(P<0.05)。两组E2水平均升高，与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)，试验组较对照组升高更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者性激素水平的比较

3 讨 论

不孕症仍是一个重大的社会问题，也是全球卫生保健系统的一大挑战[12]。在临床实践中，我们认识到不孕症的复杂性，患者年龄、卵巢储备、卵母细胞质量、子宫内膜异位症、子宫因素、宫颈粘液因素、输卵管功能障碍、免疫、遗传、性交困难、其他男性因素、受精失败均可能导致不孕[13]。子宫内膜异位症妇女不孕不育的原因可能为粘连、纤维化引起的解剖扭曲，导致内分泌异常、免疫紊乱[14]。文献报道，宫、腹腔镜手术联合治疗子宫内膜异位症不孕是安全、有效的，可显著提高妊娠率，值得推广应用[15]；腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症合并不孕对妊娠结局改善具有较理想的效果[16]。子宫内膜炎、盆腔炎是由致病细菌上移子宫引起的，细菌性阴道病、慢性子宫内膜炎、盆腔炎在回顾、前瞻性试验中被证实与不孕症相关[17]。由于机械与化学因素，输卵管积水的女性怀孕率较低，机械与化学因素的结合被认为会破坏子宫内膜环境[18]，35岁以下患有输卵管病变的年轻女性的一线治疗为手术治疗[19]。输卵管因素是女性不孕的重要原因之一，腹腔镜手术成功率较高[20]。宫腔镜联合腹腔镜输卵管疏通术可有效改善单独使用宫腔镜或腹腔镜治疗的局限性，对病变的诊断结果更加准确[21]。子宫内膜发育不良是不孕症的新病因，有学者对不孕症患者子宫微生物群进行评估，认为恢复子宫微生物群，改变为对患者有利的子宫内膜菌群，可改善不孕症患者的临床结局[22]。本文主要探讨输卵管病变、子宫内膜异位症、慢性盆腔炎相关疾病引起的女性不孕症。

宫、腹腔镜联合探查是近年治疗不孕症的手段之一，提高了疾病的治愈率，缩短了治疗周期，缓解了患者的经济压力[23]。腹腔镜检查是常用的外科手术，通过小切口获得腹腔内通路[24]，在妇科疾病的诊断与治疗中得到广泛应用。临床中越来越多地应用双镜联合诊治不孕症。本研究中，对照组妊娠率为50%，试验组为80%，两组妊娠率差异有统计学意义(P<0.05)。表明双镜联合治疗不孕症疗效较好，腹腔镜手术可对子宫、卵巢、输卵管的位置与大小、粘连情况等进行详细了解，因此对输卵管粘连、积水、子宫内膜异位症、慢性盆腔炎的疗效显著，在治疗女性不孕中发挥着重要作用。宫腔镜是诊治宫腔病变的金标准，术中注入膨胀液，阴道壁、穹隆、子宫颈均可清晰显示[25]。可直视下观察宫腔形态、子宫内膜、双侧输卵管开口情况，分解宫腔粘连，切除病损子宫内膜及息肉，行输卵管通液术，使输卵管再通。双镜联合结合了两种术式的优点，利于提高病因诊断的准确性与疾病诊治率，较单一术式更为有效、全面，取长补短，可显著改善患者的临床结局，为不孕症的后续治疗提供准确思路。

E2主要由成熟卵泡分泌，LH、FSH主要由促性腺细胞分泌，LH与FSH共同作用促进卵泡成熟，LH、FSH升高、E2降低提示卵巢功能减退，因此监测性激素变化，有助于评估卵巢分泌功能。本研究中，术后两组LH、FSH水平较术前均降低(P<0.05)，试验组LH、FSH较对照组下降更明显(P<0.05)，试验组E2水平较对照组升高更明显(P<0.05)。表明两种术式均可改善患者性激素水平，但双镜联合的临床疗效优于单一治疗，可显著改善患者性激素水平，提高妊娠率。

综上所述，双镜联合诊治不孕症的效果显著，可提高患者受孕率，改善性激素水平。但本研究样本量较少，随访时间较短，尚需大样本、长时间随访进一步证实。