援老年医学中心医疗队在上海新型冠状病毒肺炎疫情防控中的管理实践与思考

周剑平，杨振华，王亦晨，王晓琳，马晓波，卿 恺，倪靖炜，张天宇，陶然君，戚 倩，刘 佳，王敏慧，朱唯一，高卫益

（上海交通大学医学院附属瑞金医院a.院呼吸与危重症医学科；b.肾脏科/血液净化中心；c.医院感染管理科；d.感染科；e.血液内科；f.心脏内科；g.消化内科；h.急诊科；i.放射介入科；j.手术室；k.护理部；l.医务处，上海 200025）

2022 年3 月13 日～5 月22 日，上海交通大学医学院附属瑞金医院援老年医学中心医疗队(以下简称“援老年医疗队”)是瑞金第一支外派的整建制应急医疗队，共由42 名队员组成。援老年医疗队以整建制形式先后进驻两家新冠隔离救治定点医院(即上海老年医学中心以及瑞金医院北部院区质子病区)，参加一线抗击新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)救治工作。医疗队全体队员本着“人民至上、生命至上”的原则，坚决贯彻“应收尽收、应治尽治”方针[1]。在医院党委及各级领导的坚强领导下，全体队员迅速进入工作状态，快速形成战斗力，克服一系列困难，诸如，工作人员少，短时间密集收治患者收治人数多以及工作强度高等，最终圆满完成了本次新冠救治任务。工作中，援老年医疗队坚持“医-护-院感”三方联动协作机制，合理安排医护人力资源，健全应急管理制度与优化医院感染(院感)流程。在收治批量新冠肺炎患者的同时，其中高龄患者比例高，重症发生风险高，及时高效筛选出伴有高危因素的新冠患者，尽可能做到早期预警，关口前移，尽早干预，进而降低重症转化率；同时针对核酸转阴较慢的患者，及时调整治疗，予以重点关注。本文旨在总结整建制应急医疗队在本轮抗疫工作中的成功做法，为日后相关工作提供参考和借鉴。

诊治工作流程

一、甄别新冠肺炎患者的临床高危特征

医生团队通过自制“问卷星”或“简易问诊表”收集患者基本资料，包括性别、年龄、身高、体重、主要症状、核酸检测、疫苗接种、流行病学史以及既往病史。过程中需特别注意筛查患者是否伴有新冠肺炎高危因素。入院后完善常规血液检查，重点关注患者血液淋巴细胞计数，血清炎症因子以及D-二聚体等指标。入院24～72 h 内，所有患者需常规完善胸部CT 检查。医生团队根据患者个体情况进行分层管理，动态评估重症转化风险。病情疑难或复杂患者，由医生团队提交院专家组讨论，一人一策，实施个体化治疗，并重点关注病情演变。

二、实施新冠肺炎规范化治疗

根据国家卫生健康委员会发布的第九版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》[2]，对适用人群予以小分子药物抗病毒治疗。结合患者个体特征，综合应用提高免疫力、抗凝、激素、中医中药、氧疗、抗感染以及营养支持治疗等手段，制定个体化治疗方案。对重症及危重症患者予以集中管理。

三、制定综合性诊治流程

医疗队领队负责统筹安排日常医疗工作，每日晨交班讨论重点患者，特别是重型及危重型患者，所有重点患者均需提交专家组讨论并实施医护协同查房。每日安排2～3 名医生进舱查房。舱内工作时，重点询问患者主诉，并详细查体，酌情完善必要的检验和检查项目。由医疗队领队根据患者临床情况以及各项指标既往进行综合评估，制定当日治疗方案和关注要点。并告知病区护理人员关注患者每日生命体征变化情况、出入量、饮食睡眠等情况。此外，全体医生定期参与巡回专家组新冠肺炎医疗救治培训(前后共二期，每期包括10 个主题)，学习新冠肺炎诊治方面的新进展和新理念，不断充实和丰富全体医生的知识储备和诊治理念。

护理工作

一、护理人员评估和分组

为更好发挥护理人员专业优势互补，结合医院感染(医感)防护需要，以援鄂、公卫队员或高年资护理人员作为每个护理班次的组长，并将具备呼吸重症护理经验、传染病护理经验、且防护意识强、穿脱防护服要点掌握较好、身体和心理素质好的护理人员安排在不同班次内，保证医疗安全。

二、病区护理管理制度与流程

为缩短护理人员磨合期，实现同质化、规范化的护理质量，护理团队第一时间组建护理质量管理核心小组[3]，由4 位援鄂护理人员、1 位援公卫护理人员以及2 位呼吸与危重症医学科专科护理人员组成。由核心小组成员全面负责病区患者护理质量管理、防护装备以及消毒隔离等防疫与救治工作。此外，护理人员排班遵循“人员相对固定，特殊情况动态调整”的基本原则。每次进舱时间不超过4 h，日班每轮班次安排3～5 人，夜班每轮班次安排2～4 人。进舱工作时，尽量集中安排各项护理治疗性操作，降低感染风险，从而确保足够的出舱后休息时间。此外，建立护理人员应急梯队及备班排班，如遇特殊或紧急事件发生，随时动态调整，保证隔离病区的护理工作稳定安全落实。

三、落实岗位责任制

按照岗位责任划分[4]，护理岗位共分为3 个工作小组：院感专岗组、临床护理组和护理保障组。院感专岗组：协助并监督当班所有护理人员正确、规范穿脱个人防护用品，物品及环境消毒、规范督查医疗废弃物处置等。临床护理组：固定搭配排班，每个班次至少安排一位具有援鄂、上海市公共卫生临床中心经历的护理人员作为组长，至少有1 名高年资护理人员承担责任护士岗位职责，负责患者收治、病情观察、生活照护、健康教育以及落实治疗护理措施。护理保障组：主要在清洁区工作，主要负责物资的清点和申领、护理日常工作以及配合开展各项临床研究。

四、实施患者分层护理管理

针对不同类型和疾病严重程度患者，护理团队实施分层护理管理。①对于无症状新冠感染者，护理团队以稳定患者情绪和日常起居照顾为主，及时动态做好出院评估；②对于高龄患者或伴有慢性基础疾病的轻型和普通型新冠肺炎患者，重点关注慢性基础疾病控制情况，加强基础疾病的治疗护理，密切关注患者病情变化发展，配合医疗团队落实各项护理措施；③对于重型、危重型患者，护理团队配合医生联系转入重症监护病区以获得最优化治疗。护理组长每日查房，关注重型、危重型患者、高龄患者及特殊患者护理质量。提醒每班次护理人员落实好高危患者的风险防范措施。应用“6S”管理法严格规范病区急救药品及设备管理，做到标识清楚、定点定数管理以及班班当面交接。对于发现的护理问题第一时间在护理微信群予以反馈，并定期召开线上视频会议持续推进护理质量提升。

医院感染防控工作

一、病区改建及分区管理

经过紧急改造后，老年医学中心由原有的综合性医院规划改造为收治新冠患者的隔离定点医院，最终实现了“三区两通道”的划分。根据工作流程与岗位职责[5]，在清洁区尽可能做好所有准备工作；在大批量收治入院高峰阶段时，做好文书的初步书写，完成护理保障组岗位的工作职责。污染病区与清洁办公区的工作手机与医疗队队员建立微信群，便于不同区域人员信息传输无障碍，实现无缝衔接及高效运转。

参照 《新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》[6]，院感专员先后制定病区保洁消毒制度、医疗废物处置制度和职业暴露处置制度等，院感专员制定休息区域消毒和防控制度。

二、定期开展全员感控培训和督查

所有队员入舱前均需接受由院感专员组织的防护服穿脱流程的培训。入舱前再次由院感专员检查和考核，通过后方可入舱工作。首次出舱时由院感专员全程陪同督查脱卸全过程。除每日进舱督查感控工作，院感专员会通过手机APP 软件督查全体队员穿脱防护服，及时指出并记录穿脱过程中不规范或错误操作。针对普遍现象及新发现的问题，院感专员每日发布“院感提醒”，通过微信工作群反馈给每位队员。

三、职业暴露预防

对于医护人员而言，长时间身穿防护服容易出现各种身体不适，最常发生的症状包括恶心、眩晕以及头痛等症状。针对污染区可能会出现的工作人员突发职业暴露风险，院感专员制定了一系列职业暴露处置制度，并挑选符合“离工作区域近”、“可自然通风”以及“空间大”等条件的房间作为“职业暴露应急处置室”。一旦工作人员出现身体不适，第一时间告知舱内队员及院感专员，在舱内队员的协助下及时前往应急处置室休息，应急处置完成后先行出舱继续休息。根据身体恢复情况评估当日是否可以继续进舱工作。应急处置室内放有各类防护用品以及快速手消毒剂等，24 h 开窗通风并开启等离子空气消毒器，定时(每天2 次，每次至少30 min)开启紫外线灯进行消杀。

闭环期间管理

通勤巴士管理：由院感专员对通勤司机进行手卫生和防护用品穿脱的培训。每次到达目的地(包括隔离定点医院及驻地酒店)后，对通勤车辆进行喷洒消毒(1 000 mg/L 的含氯消毒液)，每次通勤均需消毒。

驻地酒店管理：所有队员返回酒店后即刻更换洗手服，进行手卫生，更换医用外科口罩，对鞋底进行消毒(1 000 mg/L 的含氯消毒液)。要求所有队员入住房间，每日开窗通风至少2 次，每次至少30 min。使用避污纸接触电梯按钮。每天二次对酒店环境进行消毒(1 000 mg/L 的含氯消毒液)。每周二次对酒店环境进行全覆盖式核酸采样。在闭环期间，禁止一切外卖和快递，医疗队物资进入驻地前需进行喷洒消杀(1 000 mg/L 的含氯消毒液)后方能进入酒店。

每日健康监测：院感专员具体负责，每日常规早晚2 次通过工作微信群发布健康监测问卷星，全体队员主动汇报自身健康状况。如出现发热或其他症状，由院感专员第一时间了解情况，并汇报医疗队领队，后者详细询问病情并进行相应处理。所有队员每日清晨必须完成核酸检测，医疗队领队及院感专员与隔离定点医院检验科保持实时沟通，第一时间追踪异常检测结果，必要时予以再次复测。

工作成果

在共计42 名队员中，共有医生9 人(分别来自呼吸、心脏、肾脏、消化、血液、感染、急诊医学以及院感等8 个专科)以及护士33 人(来自22 个临床科室，其中三分之二以上具有呼吸、感染、急诊及重症病区工作经验)。医疗队全队平均年龄31.9 岁，医生团队平均年龄37.5 岁，护理团队平均年龄30.6 岁。全体医护均来自临床一线，其中13 名队员具有援武汉或援上海公共卫生中心新冠定点医院工作经历，另有3 名队员具有发热门诊工作经验。医疗队第一时间成立临时党支部，共有中国共产党正式党员11 人和预备党员2 人。工作期间，全体队员身体和精神状态均保持良好。

医疗队核心任务旨在救治新冠患者，提高出院率、降低转重症率以及减少死亡率。在71 d 的工作时间内，医疗队计收治患者880 余人，其中病情复杂及高龄重症患者48 余人，累计出院800 余人，无危重症及死亡病例。

思考及总结

一、充分发挥临时党支部“战斗堡垒”作用

在医院党委的领导下，医疗队全体党员充分发挥先锋模范作用。通过“支部建在指挥部”，“支部建在医疗队”，“支部建在医患群”的模式[7]，充分发挥党组织和党员的抗疫主心骨作用，为抗疫胜利筑牢战斗堡垒。抗疫工作中，全体党员同志充分发扬“以身作则、吃苦耐劳”的作风和精神，毫无怨言，认真负责，把一切困难当作对自己的一种挑战。临时党支部通过挂党旗、贴党徽、亮身份，强化党员意识。在党组织动员和全体党员感召下，全体上下始终保持高度凝聚力以及高昂战斗力。

二、始终坚持“医-护-院感”三方联动协作机制

以“医疗领队、护理组长以及院感专员”作为三大体系责任人[8]，分别对接医院医务处、护理部、工会、后勤保障以及党委宣传处。所有责任人工作落实到位，由医疗队领队统筹管理。医疗队内部定期组织学习以及考核院感相关知识。每周召开线上工作会议，及时查缺补漏。抗疫期间，坚持“医-护-院感”三方联动协作，从而保证医疗队内部沟通信息渠道通畅，全体队员的思想及工作动态实时更新，从而有序推进医疗队各项工作顺利开展。

随着抗疫工作的不断推进，全体队员的身体和精神状态会发生变化[9]。对于陌生的工作环境，“医-护-院感”三方联动与医护人员进行充分沟通，给予心理支持，缓解紧张情绪。实现常态化工作后，遇到问题及时给予必要的心理疏导。长时间工作后，对于身心状态欠佳的队员给予适当调休。对焦虑情绪较重的队员，安排人员进行一对一交流。工作中充分挖掘队员在抗疫一线的感人先进事迹及时进行宣传报道，鼓舞士气，弘扬正能量，激发全队队员的使命感和荣誉感。

三、动态优化“整建制”工作模式

根据实际工作需要以及客观环境情况，为更大、更好、更务实地发挥医疗队的工作潜能，动态优化工作模式以及实时调整工作方法至关重要[10]。首先，在遵循所在进驻医院相关规定的前提下，医疗队建立了符合我们医疗队员日常习惯的工作模式。我们选择“错峰进出舱”，根据通勤班车时间以及其他医疗队排班情况，尽量错开与其他医疗队队员的出入舱时间，以减少出舱时的等候时间、避免不必要的体力消耗和降低交叉感染的风险。在人员安排上，实行“以老带新”的排班模式，保证每个班次均有“抗疫经验”+“无抗疫经验”或“高年资”+“低年资”搭配组合。此外，充分利用和优化信息化方法收集临床信息。灵活应用微信和钉钉功能，构建功能属性明确的医护沟通群。上述举措显著提高医疗队的工作效率，同时有效减少医疗队队员在舱内不必要的暴露时间。

四、传播瑞金特色人文关怀

在隔离病房中，笔者发现大多数患者存在焦虑、恐惧、孤独以及抑郁现象。其中，感觉与世隔绝、担心家人被传染以及担心能否治愈是导致患者焦虑和抑郁产生的主要原因所在[11]。针对这一情况，医疗队队员群策群力，急病人所急，尽一切可能帮助患者解决实际问题。①在保障日常医疗工作的前提下，医护团队积极开展新冠肺炎相关防护知识的科普；②主动公开污染工作区与清洁工作区医护人员的工作手机号码，各班次医护24 h 全天候在线，以保证医护与患者以及家属沟通渠道的通畅。及时解答患者及家属疾病相关问询，同时积极安抚患者与家属焦虑和不安的情绪。③鼓励患者多与家人进行电话或视频沟通，消除孤独和烦闷心情。④鼓励年轻患者争当病区志愿者，体现当代青年人的社会价值；⑤对常规方法安抚无效，仍有显著焦虑、烦躁或抑郁等情况的患者，医护团队联系精神疾病方面的专家进行“一对一”电话或视频交流；⑥带领病区患者操练瑞金伤科特色“运动练习操”。上述六条举措不仅消除患者对新冠肺炎的顾虑与忧患，更帮助患者树立战胜新冠肺炎的坚定信念。

五、积极探索多学科协作的团队作战模式

在本次抗疫工作中，援老年医疗队更倾向选择内科医生，后者对于内科各慢性疾病的认识和处理更为熟悉。鉴于中医中药在无症状感染者和轻症患者治疗上的良好作用，医疗队中建议配备中医专业医生。

在护理人员遴选方面，来自于不同临床科室的护理人员可以互补各自的专业特长[12]。在笔者医疗队中，护理组中的伤口专项护理人员负责新冠肺炎患者中的老年患者中有着跌倒、压力性损伤压力性损伤的预防及护理；心血管专项护理人员负责新冠患者中有血栓风险患者血栓的预防及护理；灼伤专项护理人员负责处理新冠合并灼伤患者的换药护理等专项护理的实施管理保证了临床护理的专业化和个体化，进一步体现了护理多学科协作的优势。

小 结

本轮上海新冠疫情规模远超武汉疫情，奥米克戎毒株毒性较新冠原始毒株虽有减弱，但其传染性远超后者，因此并不能完全照搬武汉模式来进行管理。援老年医疗队所在的两家定点医院隔离病房均以轻型、普通型患者居多，年龄分布广泛，部分高龄患者合并较多基础疾病，后者极易出现基础疾病的加重或突发心血管问题。因此，对于大多数定点医院来说，医疗团队的主要救治任务在于通过综合性诊疗措施缩短病毒核酸转阴时间，改善患者临床表现，和防止患者病情向危重症发展[13]。

在隔离定点医院工作期间，除了治疗疾病，患者的心理问题同样需要关注[14-15]。援老年医疗队队员不仅具备良好的专业素养，同时也都具有较高的情商和沟通能力，我们会及时关注和实时疏导患者的焦虑情绪。

工作中，援老年医疗队坚持“医-护-院感”三方联动协作机制，分区合作流程提高医护工作效率。合理安排医护人力资源，健全应急管理制度与优化院感流程。尽可能做到早期预警，关口前移，尽早干预，从而降低重症转化率。通过制订完善的规范和职责制度确保医疗质量安全。为打赢本轮新冠肺炎疫情防控的阻击战和攻坚战贡献了一份坚实的力量。