经口腔前庭腔镜甲状腺手术临床分析

蒋金伟 梁维军 侯悠聪

甲状腺疾病多发生于年轻女性，传统甲状腺手术后颈部留有长约4~8 cm手术瘢痕，不能满足甲状腺患者的美容需求。腔镜甲状腺手术弥补了这一缺点，将颈部手术切口转移至身体隐蔽部位，包括胸乳、腋窝、耳后、口腔等多种入路［1-4］。其中经口腔前庭入路具有操作路径短、体表无瘢痕、淋巴结易清扫等特点，深受广大甲状腺外科医师推崇。本文探讨经口腔前庭腔镜甲状腺手术的安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1月至2021年12月浙江大学医学院附属邵逸夫医院、新疆生产建设兵团第一师医院行口腔前庭腔镜甲状腺手术51例患者的临床资料，男2例，女49例；年龄15~59岁，单侧病变49例，双侧病变2例。术前均行甲状腺功能，甲状腺超声及增强CT等检查。所有患者均由同一位医师担任术者，术前均签署知情同意书。参考国内经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识［5］，纳入标准：（1）患者有美容需求；（2）甲状腺良性结节，直径≤5 cm；（3）甲状腺功能亢进，肿大≤II度；（4）分化型甲状腺癌，肿瘤直径≤2 cm；（5）无口腔畸形、感染。排除标准：（1）既往颈部手术或放疗史；（2）影像学提示中央区淋巴结转移明显，甲状腺癌侧颈淋巴结或远处转移；（3）考虑周围器官侵犯；（4）伴有其他系统合并症不能耐受全身麻醉。

1.2 手术方法 （1）体位和麻醉：全身麻醉，经口插入神经监护管，固定于左侧口角。患者取仰卧位，颈部轻度过伸，肩部抬高，头部头圈固定，棉垫保护眼睛及鼻部，薄膜贴粘贴包裹。（2）消毒：皮肤消毒：上齐鼻翼水平，下平乳头水平，外至斜方肌前缘后方、上臂中线及腋前线。口腔消毒：咽部填塞干纱布，碘伏原液棉球消毒口腔。（3）切口及建腔：下唇系带前方距牙龈根部约8 mm处作长约10 mm横切口，口轮匝肌下方切开颏肌至下颌骨，注入含肾上腺素的膨胀液50 mL（1∶500,000肾上腺素的0.9%氯化纳溶液），皮下隧道器在颈阔肌深面与颈前静脉间稍作分离，置入10 mm trocar，注入CO2，压力控制在4~6 mmHg。左右两侧第一前磨牙前靠近唇侧各作5 mm纵切口，紧贴下颌骨骨面穿刺置入5 mm trocar。颈阔肌深面游离皮瓣，扩大操作空间，下方达胸骨上窝，两侧至胸锁乳突肌，1-0丝线悬吊颈前皮袢。（4）腺叶切除：切开颈白线，分离甲状腺与带状肌间隙，显露颈鞘，凝闭甲状腺中静脉，经皮插入神经监测探针，测得V1信号。切断甲状腺峡部，游离环甲间隙，显露甲状腺上极，紧贴腺体凝闭上极血管，利用神经监测，回避法保护喉上神经外支，精细化被膜解剖，保留上位甲状旁腺及其血供。入喉处仔细分离显露喉返神经，神经监测探针快速定位并测得R1信号，从上而下切除甲状腺叶。（5）淋巴清扫：根据中国2012版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》［6］，甲状腺乳头状癌常规行患侧中央区淋巴结清扫。全程显露喉返神经，清扫喉前、气管旁及气管前淋巴结。清扫结束后，监测R2、V2信号。常规检查离体组织，如发现可疑甲状旁腺，冷冻病理检查证实后匀浆法注射于胸锁乳突肌或肱桡肌内。（6）标本取出：通过观察孔置入标本袋，完整取出标本。冲洗创面，无气压情况下检查创面出血情况。（7）关闭切口：细负压引流管经创面对侧锁骨下穿刺引出固定，4-0可吸收线关闭颈白线。边退镜边检查隧道出血情况，4-0可吸收缝线缝合下唇切口。弹力绷带加压包扎下颌部，术后24 h移除。（8）术后处理：术后6 h半流质饮食，每次餐后复方氯己定漱口液漱口，术后48 h内滴注抗生素，引流量≤20 mL/24 h，拔管出院。

1.3 观察指标 记录手术时间、术中出血量、术后住院时间、淋巴结清扫数目，术后第1天血清甲状旁腺素、术后24 h疼痛评分，声音嘶哑、手足麻木、皮下瘀斑等并发症情况，通过门诊、网络、电话等方式进行随访，记录美容满意度、复发情况等，疼痛和美容满意度评分采用NRS数字评价量表，0-10为疼痛逐渐加重，数字越大，满意度越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料以%表示。

2 结果

51例患者中，良性肿瘤平均直径（3.89±0.97）cm，恶性肿瘤平均直径（0.68±0.38）cm，甲状腺左叶24例、右叶25例、双侧肿瘤2例。1例患者因桥本甲状腺炎及肿瘤紧贴喉返神经而中转开放，其余均顺利完成，平均手术时间（233.02±31.23）min，术中出血量（19.21±7.96）mL，术后住院时间（3.37±0.72）d，淋巴结清扫（6.75±3.42）枚。术后病理类型为36例甲状腺乳头状癌，6例甲状腺腺瘤，9例结节性甲状腺肿，36例乳头状癌患者中16例出现中央区淋巴结转移，术后3个月美容满意度评分（8.02±0.82）分。术后暂时性喉返神经损伤4例，发声乏力2例，颏神经损伤2例，术后3个月自行恢复。暂时性甲状旁腺功能减退1例，术后2周甲状旁腺功能恢复正常。皮下积液1例，经超声引导穿刺引流后痊愈。皮下瘀斑4例，观察2~3周后瘀斑消失，无永久性喉返神经损伤及甲状旁腺功能减退。1例术后便秘患者用力排便后出现颈部皮下瘀斑，考虑小血管出血所致，超声检查创面未见明显积液，采用压迫治疗后好转，。平均随访时间（21.08±16.83）个月，均未出现复发或转移。

3 讨论

开放甲状腺手术是甲状腺疾病的经典术式，但不可避免的在颈部留下瘢痕，对于瘢痕体质的患者尤为明显。在保证手术质量的同时，颈部无痕一直是外科医师的追求。自从GAGNER于1996年进行了第1例腔镜甲状旁腺切除术［7］，1997年 HUSCHER等［8］率先施行腔镜甲状腺腺叶切除术并获得成功后。腔镜甲状腺手术不断得到改良和发展，期间诞生了多种入路。目前应用较多的是经胸乳入路，该入路提供与开放甲状腺手术相同的手术角度，但在清扫颈中央区淋巴结下界时因器械及解剖因素，无法做到与开放手术对等的程度，一直成为业界的质疑。BENHIDJEB、DIONIGI、WILHELM等［9-11］陆续在动物及新鲜尸体上尝试经口腔镜甲状腺手术，经过多国学者的不懈努力，2009年WILHELM等［12］成功开展世界上首例经口入路腔镜甲状腺手术。2013年WANG等［13］将口底观察孔切口转移至口腔前庭，建立经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术。而经口腔前庭甲状腺切除术也被证明创伤更小，更适合亚洲人下颌骨较扁平的形态特点，并符合经自然腔道内镜手术（NOTES）理念。

本组51例患者中有1例因桥本甲状腺炎及肿瘤紧贴喉返神经而中转开放手术，故对于肿瘤位于甲状腺中叶后内侧，特别是边界不清，合并桥本甲状腺炎的患者建议开放手术。部分患者皮下组织较疏松，易在充气时出现皮下气肿，对于这部分患者，采用CO2充气压力4 mmHg，流速20 L/min，结合悬吊，用1-0丝线悬吊于托盘架上，不用头架，同时托盘架可以放置操作器械，术前准备更方便快捷，丝线悬吊亦不会在颈部留下瘢痕。术中用大量0.9%氯化钠液冲洗创面及Trocar孔，防止肿瘤种植，随访至今，无一例患者创面种植，术中仔细操作，完整取出肿瘤，大的良性肿块置入标本袋，停止充气，剪成合适大小取出。术后1例患者出现皮下积液，考虑与患者牙周疾病有关，故后期发现牙周清洁度差的患者，均建议洗牙后入院手术。

颏神经损伤是该手术特有的一个并发症，颏神经是下牙槽神经的终末支，自下颌骨颏孔穿出，损伤后导致颏部及下唇麻木感。本组早期有2例出现颏神经损伤致下唇及颏部麻木感，不影响进食，3个月后缓解。后期参考ANUWONG等［14］方法，在双侧第一前磨牙水平靠近唇侧，纵行切开黏膜，置入Trocar，可避开颏神经主干及分支的分布区域，防止颏神经损伤。游离上极后，将上极向外下方牵拉，显露环甲间隙，利用神经监护，在环甲肌收缩处下方紧贴甲状腺上极离断上极血管，可避免损伤喉上神经外支，甲状腺上极较高患者，可在甲状软骨附着处切断部分胸骨甲状肌。分离切除甲状腺锥叶时，部分患者腺体与环甲肌分界欠清，需保证层面准确，避免损伤环甲肌。离断上极后，将腺体向对侧翻转牵拉，借助神经监护，快速定位寻找喉返神经入喉处，该处小血管较多，需用精细分离钳仔细轻柔分离，如有出血，可用小纱布压迫止血后再进一步操作，显露后可用神经探针轻柔外拨喉返神经，结合腔镜下甲状腺拉钩，完整切除甲状腺，避免入喉处腺体残留。

颈中央区淋巴清扫时，全程解剖喉返神经，注意超声刀功能刀头，防止热传导损伤。尽量定位并保留下位甲状旁腺及其血供，保留胸腺，切下的甲状腺及淋巴脂肪组织仔细检查，如发现甲状旁腺，确认后即刻移植。如有条件，采用纳米碳负显影技术或近红外荧光正显像技术协助保护甲状旁腺［15-16］。清扫胸骨上窝淋巴结时，避免牵拉过重，伤及对侧喉返神经，特别是左侧喉返神经。综上，在严格掌握适应证的前提下，选择合适的患者开展经口腔前庭腔镜甲状腺手术是安全可行的，淋巴清扫彻底，外观效果满意。值得临床推广应用。