艾滋病合并马尔尼菲篮状菌感染患者的护理

张燕 谢传艺 晏定燕

马尔尼菲篮状菌病是由马尔尼菲篮状菌（talaromyces marneffei，TM）感染所致的一种常见的真菌性机会性感染，常见于艾滋病（AIDS）、器官移植、血液系统恶性肿瘤等免疫功能低下人群［1］。每年约5万AIDS患者感染TM，病死率达10%［2-3］。研究显示［4］，随着艾滋病病毒（HIV）感染群体的持续增长和抗病毒治疗的时间延长，AIDS合并机会性感染的发生率也逐年增高，特别是合并TM感染，严重影响该类群体的生存质量。本文回顾性分析31例艾滋病合并马尔尼菲篮状菌感染患者临床症状及护理过程，以期为此类疾病的临床治疗与护理提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年1月至2021年8月艾滋病合并马尔尼菲篮状菌感染31例，男30例，女1例；年龄18~61岁。患者多合并其他类型感染，其中1例合并细菌感染（肺孢子虫），13例合并真菌感染（口腔念珠菌），7例合并腹水，1例合并消化道出血症状。27例患者血培养检出马尔尼菲篮状菌，1例血培养和肺泡灌洗液阳性，1例骨髓涂片阳性，1例脑脊液涂片阳性，1例腹水病原学检测阳性。实验室检查：14例患者入院血清CD4+T淋巴细胞计数均＜10个/mL，11例入院前已开始高效抗反转录病毒治疗。

1.2 护理 （1）症状护理：①发热护理：由于HIV主要侵袭人体免疫系统，造成免疫细胞破坏，而TM感染进一步影响患者的体温调节中枢，患者首发症状常表现为发热。24例患者出现不同程度的发热症状，体温波动在38.0~40.1℃，定时监测患者的体温变化，评估发热原因，观察患者有无其它伴随症状并及时给予合理的护理措施。指导高热患者卧床休息为主、预防跌倒，先予物理降温（温水擦浴、冰敷等），必要时遵医嘱予药物（吲哚美辛塞肛、林格补液、抗菌药物等）降温措施，及时观察患者降温效果及反应；鼓励患者补充水分，进食高热量、高蛋白、高维生素食物维持机体消耗，对水电解质失衡者遵医嘱补液纠正；根据病情进行血、痰、分泌物、大便等培养、骨髓涂片组织培养等，积极对症治疗。同时，保持衣物和床单元清洁、干燥，避免受凉和虚脱，提高患者的舒适感。24例患者1周左右体温恢复至正常范围。②咳嗽咳痰护理：17例患者均出现咳嗽咳痰症状，评估患者痰液的量、颜色、性状及时留取痰标本送检，并协助患者取半卧位或坐位的舒适体位，以降低患者的不适感。为患者提供环境宽敞、温湿度适宜、通风良好的病房环境，保持房间每日消毒，减少探视人员。保持患者呼吸道通畅，指导患者进行有效咳嗽咳痰和呼吸锻炼，减少呼吸困难的发生，并结合手动拍背和振动排痰机的方式，促进其痰液排出。呼吸困难者，监测患者血氧饱和度变化，必要时予3 L/min氧气吸入；遵医嘱予止咳化痰药，痰液黏稠者行雾化吸入疗法，保持呼吸道通畅。17例患者血氧饱和度波动在89%~100%，5 d后患者症状较开始有所缓解。③皮肤、黏膜损伤护理：皮肤损害是TM感染患者最常见的临床症状，发生率达40%~80%，其中以面部、上肢和躯干的脐凹样皮疹和坏死样丘疹为特征性皮损［1，5］。13例患者出现特征性皮疹，主要见于颜面部、双下肢和全身，10例患者合并不同程度的口腔黏膜损伤，与张培燕等［6］研究结果相一致。指导患者保持自身皮肤清洁干燥，为其提供干净、宽松并经严格消毒的棉质衣裤和床上用品，必要时加用清洁中单，以预防局部皮肤感染；暴露患者局部皮肤，采用伏立康唑或制霉菌素粉末进行清洁换药，注意无菌原则。口腔黏膜溃疡者注重口腔卫生清洁，每日晨间观察患者口腔黏膜白斑形成的面积、部位、数量及溃疡大小、有无破溃出血等情况，采用本院自制中药漱口液含漱5~10 min，3~5次/d；对于口腔严重疼痛者，可首先考虑表面麻醉药，避免对口腔黏膜的刺激，或联合0.9%氯化钠溶液湿敷、湿润烧伤膏外涂、制霉菌素片研碎用麻油调成糊状外涂，以减少伤口张力，降低患者疼痛反应［7］。④腹痛腹泻护理：31例患者中有3例出现腹痛腹泻等常见消化道症状，表现为腹部轻微压痛，排除黄色稀便或水样便，3~6次/d。护理人员确切观察并记录大便次数、性状、颜色、排便量、肠鸣音及腹痛情况，及时留取、送检标本。分析患者腹痛腹泻的原因，联系膳食科更改患者饮食餐，宜少量多餐，进食高蛋白、低脂、低纤维、少渣、易消化的食物。腹泻频繁者，需注意补液、电解质等或遵医嘱使用止泻剂，并做好肛周皮肤护理［8］。本资料患者肛周皮肤完整，未出现失禁性皮炎情况。（2）用药护理：①两性霉素B：两性霉素B、伊曲康唑（或伏立康唑）对于抑制TM感染具有较好的敏感性，为临床治疗推荐用药［1，9］。本资料31例患者均采用两性霉素B或伏立康唑静脉滴注治疗，考虑两性霉素B有特殊性，存在较强的血管刺激性，易引起静脉炎，一旦外渗可造成局部组织坏死，故采用深静脉给药方式。31例患者均选择颈内静脉留置针穿刺，使用前做好相关药物宣教，告知患者可能出现发热、食欲下降、恶心、呕吐、肝肾功能受损、低钾血症、和骨髓抑制等不良反应，严格遵医嘱阶梯给药。遵循临床推荐治疗方案继续给药，先用注射用水稀释为5 mg/mL，再用5%葡萄糖溶液500 mL稀释，使用避光输液器，将输液时间控制在6~8 h，使用输液泵控制约60 mL/h滴速缓慢输注，联合小剂量地塞米松以降低两性霉素B的不良反应。监测患者血、尿常规、电解质、肝肾功能、心电图等指标变化，尤其是血钾变化，注重输液巡视和患者主诉，及时发现并处理新发护理问题。部分患者因对两性霉素B反应较大且不能耐受肝肾损伤，由两性霉素B静脉滴注改为伏立康唑静脉滴注治疗，第1天给予负荷剂量6 mg/kg，1次/12 h，然后4 mg/（kg·d），1次/12 h，至少3 d，之后可根据患者情况改为200 mg，1次/12 h。伏立康唑使用中还应注意视觉改变、视觉增强、视力模糊、色觉改变和畏光等不良反应，指导患者避免强烈日光直射，观察是否有幻觉、幻视或者精神障碍等情况，尤其是老年患者，建议监测血药浓度［1］。出院后持续关注患者抗真菌药物服药依从性，鼓励患者定期随访，自我报告健康状况，持续监测患者的相关指标变化。②抗病毒治疗（ART）：ART是针对HIV感染最有效的治疗方法［10］。即通过联合使用三种或四种抗逆转录病毒药物治疗AIDS患者，从而促进患者机体免疫功能重建，减少非艾滋病相关疾病的发病率和病死率。本资料11例患者于入院前已启动ART治疗，方案主要为拉米夫定+替诺福韦+多替拉韦/依非韦伦/洛匹那韦利托那韦片，其余患者于两性霉素B有效抗真菌治疗2周后启动ART治疗。做好患者的初始抗病毒治疗健康宣教，告知患者可能出现的不良反应，并做好相应症状处理措施的健康教育，监测抗病毒治疗服药依从性并实施针对性的依从性健康教育。做好患者疾病认知和长期服药的心理建设，指导其及时服用药物，告知患者不能自主停止药物的使用，可以采用闹钟、方便服药盒、告知家属等方式提醒患者服药［11-12］；若漏服，则尽快服用下一次药物，但不要加倍服用。做好抗病毒药不良反应的观察，发现有异常症状时，及时汇报医师处理；治疗中应鼓励患者坚持治疗并定期随访，以监测和处理各种副反应。31例患者出院后均保持良好的服药依从性，未见严重的不良反应。（3）消毒隔离护理：护士应该熟练掌握AIDS合并TM感染的相关专业知识，加强职业暴露知识的培训，知晓并做好此类疾病的职业防护措施。患者应执行呼吸道、接触隔离措施。尽量安排单人单间，与其他TM感染患者分开诊治。室内设置专用双层黄色垃圾袋，使用含氯消毒液擦拭患者床单位及相关物品，2次/d使用空气消毒柜对周围环境进行消毒。嘱患者注意个人卫生，不随地吐痰，保持室内空气流通。患者所有使用物品应专用，尽可能使用一次性物品，并妥善处理此类患者产生的医疗及生活垃圾，实行标准预防。医务人员诊治患者时，注意戴好帽子、医用外科口罩及手套，若患者呕吐、咯血或进行腰穿时要谨慎，戴好眼罩、穿防水隔离衣，处理污染物品、血液/体液时必须戴双层手套，做好自身防护。使用封闭式容器装各种检验标本，用双层塑料袋包裹送出，严格做好生物安全管理。（4）人文护理：因艾滋病存在的特殊性加之社会公众的认知缺失，HIV感染者和AIDS患者仍遭受着不同程度的社会歧视［13-14］，包括家人、邻居、朋友及医务人员等，使其承受着不同程度的心理精神压力，易形成焦虑、抑郁、恐惧、厌世、病耻感等负性情绪，进而对患者身体造成进一步伤害。因此，临床护理工作中需要注意加强对患者的心理护理和健康宣教，积极询问患者的内心感受和需求，给予相应的情感关怀和心理援助，宣泄内心的不良情绪，激发患者正面应对负性事件的能力，以促进患者积极的心理调适。采用面对面交流沟通，保护患者隐私，以平等、亲切、包容的态度真诚对待患者，建立良性护患关系，给予充足的疾病治疗相关信息，取得患者的信任，提高患者的依从性。同时，联合家属支持及同伴支持，增强患者的治疗信心，以满足患者在对抗疾病过程中的生理、心理、精神、社会等多维度需求，达到长期健康促进和整体生活质量提高的目的。

2 结果

31例AIDS合并TM感染患者，平均住院时间为18.6 d，经过积极对症治疗和护理干预，均好转出院，患者皮肤及黏膜皮疹情况好转，无一继发感染及肿瘤等并发症，康复效果满意。

3 讨论

TM感染是一种严重的深部侵袭性真菌病，主要累及单核巨噬细胞系统，病死率高，是艾滋病最常见的机会性感染［15］。AIDS合并马尔尼菲篮状菌感染常起病较急，疾病发展迅速且病情严重，易侵犯人体全身多个器官与组织，但通过早期的临床诊断和治疗，结合积极的护理干预，可显著减低患者的病死率，提高患者的生存质量，改善其健康结局。症状管理是该类患者的主要护理问题，尤其是皮肤、黏膜损伤护理，医护人员应加强对患者皮肤及口腔黏膜的护理观察及卫生指导，保持患处皮肤的清洁卫生，指导患者进食的注意事项。此外，两性霉素B作为患者的首选治疗药物，应做好临床用药过程中的不良反应监测，实施预见性护理干预，并结合适当的药物健康宣教。加强患者抗病毒治疗依从性管理及人文关怀，做好出院后的延续性护理，促进患者通过自我反思和认知调整实现负性事件的积极应对，克服各种心理障碍及不适感，从而积极配合治疗，减轻痛苦，提高生活质量。