妊娠期糖尿病的临床特征及对妊娠结局的研究进展

夏雪梅 严红艳

作者单位：323000浙江省丽水市人民医院

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是一种妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退、妊娠期才出现或确诊的糖尿病，是产科最常见的高危妊娠合并症之一，属于高危性妊娠［1］。随着社会经济水平的发展、人们生活水平的提高、女性对于生育计划的延缓，以及全面二孩政策的实施，导致高龄孕妇增多、孕妇在妊娠期饮食结构的变化、育龄女性孕前肥胖、孕期体质量增长过多，全球GDM的发生率呈逐年上升趋势，目前我国的GDM发病率为14.8%，部分地区的GDM发病率已达24.24%［2］。GDM会增加母体发生子痫前期、早产、剖宫产、阴道助产、软产道裂伤、肩难产、产后出血等近期并发症，以及产后出现糖耐量异常、2型糖尿病、心血管疾病等远期并发症的风险。根据健康与疾病的发育起源理论，生命早期暴露会影响子代健康，如近期增加新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征、红细胞增多症、高胆红素血症等并发症的发生，以及由于产时胎儿过大导致的肩难产带来的新生儿损伤如锁骨骨折、臂丛神经损伤等风险，远期引起子代肥胖、2型糖尿病、代谢综合征等远期并发症。因此，加强GDM的筛查与诊治，具有重要临床意义。该文主要对近年来GDM在流行病学、发病机制、危险因素、妊娠结局及干预治疗等方面的研究进展进行综述，通过提高对GDM的认识和了解，更好地防治GDM，降低相关并发症的发生。

1 流行病学

由于国内外不同地区经济文化水平、GDM诊断方法及标准的不同，文献报道的GDM发病率也存在一定差异。国际糖尿病联合会数据显示，2017年全球GDM发生率约14%，其中非洲为9%、北美为12.6%、亚洲为21%，而北印度部分地区甚至达 41.9%［3］。ZHANG等［4］对我国天津地区的GDM 发病率进行调查，十年之间从1998 年的2.4%升至2008年的6.8%，且呈逐年上升趋势。目前，我国不同地区报道的GDM发病率也存在较大差异。HE等［5］回顾性分析2011年至2017年在广东一家三甲医院行OGTT检查的单胎妊娠女性12,324例，发现GDM的患病率为22.94%。陈瑜等［6］报道，新疆的GDM患病率仅为5.12%。GDM发病率的地区差异可能与不同研究参与者的特征（年龄、糖尿病家族史、体育锻炼和饮食习惯等）、研究环境和经济形势不同相关。

2 发病原因

目前，GDM的发病原因认为是遗传、激素、环境、饮食综合因素作用的结果。据既往文献报道，大致可分为可控因素与不可控因素两类。

2.1 不可控因素 （1）遗传因素：糖尿病母系遗传特征以及产妇的糖尿病家族史表明遗传对GDM的致病风险。研究报道，ELOVL6基因SNP位点rs12504538（T/C）与GDM的发生密切相关，可能是GDM的潜在靶向位点，而C等位基因是易感位点［7］。WANG等［8］在2019年进行了一项Meta分析研究，发现转录因子7类似物2（TCF7L2）基因的多个位点（rs290487、rs7901695、rs7903146及rs12255372）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的rs1800629位点、维生素D受体（VDR）的FokI rs2228570位点与GDM的发病呈显著相关性，表明GDM的发生与遗传因素密切相关。（2）激素水平：普遍认为GDM的发病原因在于，孕期内胎盘生乳素、肾上腺糖皮质激素、催乳素和孕激素等各类拮抗胰岛素水平不断上升，导致孕妇呈现出胰岛素抵抗状态，因此容易引发GDM［9］。进一步研究发现，GDM患者孕前已经存在胰岛素抵抗，加上妊娠期生理性胰岛素抵抗，使得血糖升高得尤为明显［10］。（3）年龄：随着“全面二孩”政策的实施以及延迟生育的普遍化，我国高龄孕妇数量不断增加，流行病学研究表明GDM的发生与高龄密切相关。LI等［11］对超过1.2亿参与者的队列研究进行了系统的回顾和荟萃分析，结果表明GDM的风险与产妇年龄呈线性关系，孕妇年龄从18岁起每增加1岁，亚洲女性的GDM风险就会增加12.74%。另一项前瞻性队列研究表明，相较于16～25岁的女性，年龄＞35岁的女性发生GDM的风险增加了3.95倍（95%CI：2.80～5.58）［12］。

2.2 可控因素 （1）营养：孕妇营养不良及营养摄入过多均会增加GDM患病风险。MCKEATING等［13］报道过，孕妇体内微量元素与某些抗氧化物含量不足会增强机体的氧化应激反应，最终出现胰岛素抵抗状态，导致GDM的发生。YIN等［14］研究发现，维生素D缺乏与GDM的发生有显著相关性，原因是维生素D参与葡萄糖稳态的调节。相反，饮食和营养摄入控制过度，体质量增重过多，也会增加GDM的发生，还可能影响胎儿发育，导致不良妊娠结局。ZHANG等［15］分析发现，GDM与妊娠期饮食显著相关，低碳水化合物、高动物脂肪的饮食和蛋白质，如加糖饮料、血红素铁摄入过多、油炸食品、动物脂肪和动物蛋白过量等，以及整个西方饮食模式，比如大量摄入红肉和加工肉、精制谷物产品、糖果、炸薯条和披萨后，GDM的发生率明显上升。而规范化饮食，比如大量摄入水果、绿叶蔬菜、家禽和鱼类、地中海饮食以及少许坚果、高纤维饮食，均可降低GDM发生。总的来说，生活方式与GDM有密切相关。（2）身体质量指数（BMI）：多项研究表明，孕前高BMI是GDM的重要危险因素之一。CHU等［16］研究报道，孕妇BMI与GDM患病呈正相关。2007年的一项荟萃分析发现，肥胖女性发生GDM的风险较正常体重女性增加3.56倍。王红坤等［17］研究了孕前BMI及孕期增重对GDM发病的影响，结果表明孕前BMI是GDM的独立危险因素，孕前BMI与GDM之间呈线性关系。2018年的一项纳入42,211例孕妇的Meta分析发现，孕前BMI与GDM之间存在剂量反应关系，每增加一单位BMI，GDM的风险都会增加4%［18］。因此，建议孕妇孕前积极备孕，加强孕前的饮食、运动和孕期宣教等公共卫生干预措施手段来控制孕前BMI及孕期增重，降低GDM的发生。（3）空气污染：ZHANG等［19］报道2011年至2014年广州5,421例孕妇前瞻性研究空气污染暴露与GDM之间的关系，发现孕早期SO2暴露与GDM风险之间的关联性强，且观察到SO2的暴露窗很敏感（从妊娠第4周到第10周），其可能机制颗粒物被认为是一种炎症触发因子，可以升高IL-6、TNF-α等炎症细胞因子，而这些炎性细胞因子损害胰岛素信号传导或抑制从β细胞释放的胰岛素，随后通过降低胰岛素受体酪氨酸激酶活性而触发胰岛素抵抗，进而引起GDM的发生。

3 对妊娠结局的影响

有研究表明，GDM孕妇血糖控制不达标时，不良妊娠结局包括剖宫产、羊水过多、早产、巨大儿、新生儿低血糖和新生儿入住NICU的发生率均高于血糖控制达标组和对照组［20］。GDM能够显著增加母儿并发症的发生，所以应当重视妊娠期妇女的血糖监测及控制，避免不良妊娠结局的发生。

3.1 对母体的影响 徐建玲等［21］通过观察GDM患者的血糖变化与不良妊娠结局之间的关系，发现GDM组的空腹血糖、餐后2 h血糖水平显著高于健康对照组，而且巨大儿、肝内胆汁淤积症、胎膜早破、早产、产后出血等产妇不良妊娠结局的发生率明显升高。

3.2 对围产儿的影响 GDM孕妇血糖控制不达标时，长期处于高血糖状态会刺激胎儿分泌胰岛素，造成高胰岛素血症，引起新生儿低血糖，并促进糖原、脂肪及蛋白质的合成，造成巨大儿、肩难产［22］。除此之外，GDM孕妇胎盘血管狭窄、硬化，绒毛间隙发生血液灌注不足，造成胎儿宫内窘迫，分娩后围生儿体内大量红细胞被破坏，导致高胆红素血症［23］。

4 早产相关危险因素

美国的一项队列研究发现，2013年至2017年100,691例GMD患者中早产率为29.9%，远高于全球的早产率11%～13%，可能与羊水过多、巨大儿、胎儿窘迫、并发泌尿生殖道感染等并发症有关［24］。林柳斌等［25］研究发现，GMD孕妇发生早产的危险因素有子痫前期、胎盘前置、胎膜早破、胎盘早剥和胎儿窘迫。黄艳卉等［26］研究发现，胎膜早破、前置胎盘、子痫前期、胎盘早剥、胎儿窘迫等因素可导致GMD孕妇早产。因此，做好各种危险因素的防护对GDM孕妇分娩结局有重要作用。

5 干预治疗

有GDM高危因素的妇女，孕早期甚至孕前即予以生活方式干预，则GDM的发病率明显下降，母儿围产结局明显改善。生活方式干预，包括饮食建议、体力活动、健康教育和血糖自我监测，是大多数被诊断为GDM妇女的一线治疗手段，研究发现，干预组GDM的发病率及不良孕产妇结局的发生率，包括增重过多、剖宫产、妊高症、胎膜早破等，均明显低于对照组（P＜0.01）［27］。

综上所述，GDM是妊娠期常见的并发症之一，为了及时有效防治GDM的发生，应减少或避免空气污染，合理控制孕妇妊娠期的饮食、科学进行体育锻炼，做好一些孕前、孕期的基础干预措施，从而最大程度改善母婴结局。