带血供复合组织同种异体移植的手术前评估

朱海男 顾斌 谢峰 余庆雄 盛玲玲 李青峰

【提要】随着移植手术后免疫治疗方案的不断发展和人们理念的不断更新，以手移植和面部移植为代表的带血供的复合组织同种异体移植手术（Vascularized composite tissue allotransplantation，VCA）已在许多国家开展。移植成功率在不同地区之间存在较大差异，相关影响因素众多。其中，术前的全面评估非常重要，包括手术指征评估、心理学评估、认知能力评估、社会支持系统评估、第三方机构审核等。本文综述了上述评估内容及其重要性，并建议世界各VCA 团队尽快建立术前评估标准，并立法规定第三方审核机制，从而提高手术的成功率。

随着显微外科血管吻合技术和免疫抑制剂的应用，数以百万计的患者从各种类型的同种异体移植中受益，包括肾移植、心脏移植、心肺联合移植、肝脏移植等。然而，带血供的复合组织同种异体移植（Vascularized composite tissue allotransplantation，VCA），如手移植、面部移植等，直到上世纪末才尝试在临床开展，其原因主要有皮肤组织的强抗原性、伦理、患者心理接受度、风险-收益比等问题。

Dubernard 团队[1]于1998 年在法国完成了第一例手移植手术。Jiang 等[2]于2003 年在国内完成了第一例头颈部皮瓣加双侧耳的同种异体移植手术。Dvauchelle 团队[3]于2005 年在法国完成了世界首例面部同种异体移植手术。至今已完成了超过100 例手或上肢移植、47 例面部移植、数十例腹壁移植、70 余例子宫移植、5 例阴茎移植和1 例舌移植。然而，不同地区之间手术成功率存在较大差异，我国15 例上肢移植中有7例失败；欧美的76 例上肢移植存活率超过90%。到2019 年，在发展中国家完成的12 例面部移植中5 例失败[4]，而在其他国家完成的32 例面部移植中只有3 例失败[5-6]。影响手术成功率的因素有很多。其中，术前的各项评估是重要的因素之一。本文就VCA 术前评估的主要内容及其重要性综述如下。

1 手术指征的评估

许多VCA 移植团队采用相同或者接近的手术指征评估标准。法国里昂、奥地利、意大利和波兰的手移植团队的手术指征评估标准相同[7-8]。另有一些国家建立了他们自己的患者选择方案[9-11]。大部分移植手术团队要求患者缺损的必须是功能上非常重要的组织器官且通过传统重建技术无法修复，患者也不能有恶性肿瘤。目前，国际上并没有关于VCA 的统一手术指征，这会导致适合移植的患者名单被有意或无意地扩大或缩小，临床上，扩大适应证的情况更为常见。

回顾相关文献，我们认为有11 例VCA 的手术指征是有争议的，包括手指移植、手掌移植、为癌症患者进行的舌移植和阴茎移植、为着色性干皮病患者和皮肤癌患者分别进行面部皮瓣移植和头颈部皮肤软组织及双耳移植[12-16]。这些病例中有一些并非重要的功能器官缺损，因此移植后长期服用免疫抑制剂带来的风险可能超过手术的收益，从而明显违背了人道主义医疗原则。另外，一些移植手术极易引起患者心理上对移植物的排斥，比如阴茎移植患者就因为移植后患者及其配偶的强大心理压力而要求截除移植物。此外，动物实验和临床实验目前还没有数据显示VCA 是否适合肿瘤患者和着色性干皮病患者。上述这些手术中大部分都引起了伦理方面的讨论[17-20]。迄今为止，这11 例移植手术有7 例移植物丢失（64%），可见手术指征评估是VCA 手术成功的第一步。

2 心理学评估

与实质性脏器移植不同，VCA 是一类典型的带有身份确认功能的器官移植，因此患者的心理状况直接决定了移植手术的成败。VCA 的心理学评估包括患者的认知能力、心理及精神状态和依从性等[21]。

详实的知情同意书是进行移植手术的基本伦理要求和法律要求。但是如何判断患者是否具有完全理解知情同意书中有关手术过程、手术风险及术后要求等事项的能力，却是摆在医生面前的一个难题。在许多移植中心，术前都有专业的心理医生及精神科医生对患者的智力、理解力、心理及精神状态等进行评估，以决定患者是否有能力理解手术并行使有效的自主权。然而，目前针对VCA 患者术前心理学评估的具体内容或方法的相关文献几乎没有。法国里昂的移植团队强调了参与心理学评估的心理学家的数量，而比利时的移植团队接受有人格障碍的患者，这些都反映了目前在VCA 领域缺乏统一的心理学评估体系的现状。

还有一些移植病例的报道中没有提到术前心理学评估，而这些病例的失败率也较高。在发表的文献中缺少心理学评估的描述并不一定表示移植团队没有进行此类评估，但是鉴于心理评估在VCA 中的重要性，进行了相关评估而又没有报道的可能性并不高。心理学问题可以降低患者对术后免疫抑制治疗的依从性，从而可直接导致移植物的丢失，例如世界首例手移植患者、阴茎移植患者，其他几例中国的手移植患者和中国第二例面部移植患者[4-5，13]。此外，缺少心理学评估可能提示整个移植手术缺乏系统准备，从而降低手术的成功率。

3 社会支持系统的评估

医疗机构、医学专家、社区工作者、患者家庭及友人共同组成了患者的社会支持系统，包括医疗照顾、心理支持和经济支持。因患者需要长期的心理关怀和功能恢复并须终身服用免疫抑制剂。因此具备较好的社会支持，居住地有较好的医疗护理能力是此类手术选择患者的基本条件。克利夫兰移植团队报道的患者选择流程中，有足够的家庭支持、经济支持和重返工作的可能性同样是重要评估内容。

文献报道中，时常发生患者不能按时进行术后随访的情况，其中有一些是日常个人问题造成的，另一些则是因为患者没有足够的社会支持造成的。在我国一些医疗机构缺乏评估和调节免疫抑制方案的设备和能力，我国的7 例手移植失败是患者术后没有很好地服用免疫抑制剂造成的，背后的原因是患者到移植中心的距离太远，没有检测到急性排斥反应，未得到及时治疗[4]。例如，一位昆明的患者，在他的移植手出现剧烈疼痛时，只能通过电话和医生联系，因为他到大医院非常不方便[22]；而第二位换脸手术患者（中国）住在偏远的小山村，医生甚至无法确认患者的死因[23]；一例在开罗进行面部皮瓣移植的患者曾缺席随访3 周，直到发生了不可逆的排斥反应[6]。

一些移植团队术后长期将患者留院观察治疗，来解决社会支持系统不足的问题[24]。但是，标准化的社会支持系统评估的建立和严格遵守才能更好地帮助我们在术前及时发现和弥补支持系统中的不足。

4 第三方对手术提案的评估

在大部分国家，法律规定了第三方委员会必须严格监督整个手术过程。但是，也有一些病例是在缺少第三方监督的情况下进行的。而一些病例虽然有第三方机构的批准同意，但这些手术的合理性和监督的有效性仍然存在质疑，尤其是阴茎移植、子宫移植和为癌症患者进行的舌移植。因此，我们建议第三方，尤其是机构审查委员会，应该有效地审查和评估此类手术给患者带来的风险和收益。

同样的，在报告中没有提到第三方评估的手术并不代表一定没有进行此类评估，并且有一些没有提到第三方评估的手术指征是合理的。但我们认为，在这些手术中，患者的利益很难得到完全的保护。

5 四项评估的意义

VCA 是一项较新的且风险极大的治疗方法，其主要目的是提高患者的生活质量而非延长其生命。此外，移植术后患者还须终身服用免疫抑制剂，会不可避免地产生各种副作用。因此，VCA 手术必须建立严格的手术指征来评估患者在此类手术后的风险和收益。只有在医学、心理学和伦理学上的问题都得到充分解释的情况下才能开展手术，唯有如此，患者的风险和收益才能被充分了解，进而才能对手术进行合理的权衡和评估。

之所以强调VCA 术前的心理学评估，是因为此类手术患者比起实质性器官移植患者更易产生心理问题，因为此类移植的移植物是患者肉眼可见的；在功能得到恢复前，有漫长的康复治疗期，这些移植物往往更像面具或假肢，而不是一个有生命的器官；VCA 是提高生活质量的，而不是延长生命的。一些患者最终要求截去他们的移植物，尤其是在移植物与他们想象中存在落差或发生疼痛等排斥反应的时候。所以，只有具备非常强的决心、依从性和心理精神稳定性的患者才能进行此类手术。

VCA 同样是非常昂贵的治疗。成功的VCA 需要长期的功能康复训练，还需要心理支持来帮助患者接受移植物作为自己身体的一部分和应对各种相关的压力。患者还要进行终身的免疫抑制剂监测和调节，预防各种并发症。显然这一切不可能由患者独自完成，因此必须保证患者有足够的来自社会的支持，包括经济、医疗和心理的支持。

第三方监督机构对移植提案的评估主要包括审查新提交的提案和监管已经被标准化的手术流程。也就是说，第三方评估既是新提案的开拓者之一，也是临床VCA 开展中的最后一道监管防线。因此，必须保证和强调第三方监督的独立性、公正性和合理性。

6 总结

对于以手移植和面部移植为代表的带血供的复合组织同种异体移植手术，我们提出手术须达到如下“最低要求”的建议。第一，手术指征评估应包括对疾病严重程度的评估，并且器官缺损应有不可修复性，且没有伦理及心理学上的争议；第二，心理评估应该包括精神状态评估、认知能力评估和依从性评估；第三，社会支持评估应当确保患者可以负担VCA 相关费用，且有良好的医疗保障体系来监测患者和移植物的状况；最后，应有独立公正的第三方机构的监管评估。

樊嘉等[25]在2001 年到2005 年期间，完成了251 例肝脏移植手术，3 年无复发患者的生存率达到了88%，接近发达国家水平，由他们创建的“上海复旦标准”对该成就的取得具有非常重要的作用，提示我们如果足够重视四项评估，完全可能在VCA 方面取得更好的成绩。

我国在2009 年发布了面部同种异体移植的纲要，并于2011 年委托中国医疗协会来监管审核移植团队的资质。在这一纲要中，移植团队必须提供提案来详细说明术后的随访计划并且严格遵守。但该纲要中缺乏具体化的手术指征评估、术前心理学评估和社会支持系统评估等相关标准。

我们建议医疗团体讨论并在前三项评估上尽快达成一致。所有国家应该立法来规定VCA 术前的第三方评估，从而提高该类手术的成功率。