基于朱丹溪“阴难成易亏”观点探讨帕金森病证治

吴同越，钱小溪，伊慧敏，周渝顺，于顾然

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是一种进行性神经系统退行性疾病，临床以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍为主要特征，同时伴有嗅觉减退、睡眠障碍、自主神经功能障碍（便秘、日间尿急、直立性低血压）、认知功能减退、精神症状（包括焦虑、抑郁状态、幻觉）等非运动症状［1］。PD 的病因和发病机制尚不明确，中医药治疗该病可以有效改善其周身症状，而历代医家对PD 病因病机有不同的认识。笔者从朱丹溪“阴难成易亏”观点出发，探讨PD 的证治，为PD 临床辨证论治提供新思路。

1 历代医家对帕金森病及其病机的认识

中医学古籍文献记载中并无帕金森病、帕金森综合征等病名，但是类似于帕金森症状散见于各类医书，其相关记载最早可追溯至《内经》时代，如《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”“诸暴强直，皆属于风”，《素问·阴阳应象大论》载：“风胜则动”，皆指出肝与风为颤证的病机要点，成为后世医家认识颤证病机的理论基础。中医古代文献对帕金森病的描述散见于“震颤”“肝风”“痉病”“颤证”等范畴［2］。隋·巢元方撰《诸病源候论》，其在“风四肢拘挛不得屈伸候”“五指筋挛不能屈伸候”中解释了强直和姿势障碍的病机，认为是素体虚弱，肌肤腠理开合，风邪侵入，留于筋而成。唐·孙思邈《备急千金要方》中记载有“积年八风五疰，举身蝉曳，不得转侧”等病，这些特征很像帕金森病所出现的动作迟缓和步态障碍，其对风病病机提出“知风者，善行而数变”的深刻认识，在治疗上以“辛味治风”为特色。元·朱丹溪《格致余论》中论述老年人的生理特点是阴精亏虚，阴阳失调，其对脑系疾病的认识涉及痰（风痰）、虚（阴虚、气虚）、瘀（血瘀）、火（相火）、风（肝风）、气（气郁）等，并提出滋阴降火、化痰理气、养血活血三大治法。丹溪总结前人经验，于泻火、攻邪、补中益气诸法之外，提出滋阴大法，力倡“阴精难成易亏”之说，创阴虚相火病机学说，指出颤病的病机为阴虚火旺、气血失和，丰富了颤证的病机研究。明·张景岳《类经·六气之复病治》云：“掉为颤掉，眩为眩晕，风淫所致也”，指出风是颤动的主要病理因素；明代王肯堂在《证治准绳·颤振》中指出：“此病中年以后有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治”，言明“颤振”的发病以中老年多见，并指出阴虚火旺为其基本病机。现代医家王永炎院士认为：颤证病性为本虚标实，虚实夹杂，病机较为复杂，本虚为发病基础，标实为发病依据；本虚以肝肾阴虚为主，阴虚生风，风扰筋脉，内风是颤病的诱发因素；标实为瘀血顽痰留滞，阻于脑窍经髓脉络，筋脉失养而见震颤、强直、拘急等症；内风是颤证病变过程贯穿始终的因素之一，且为震颤、强直发作的主要动因［3］。多数学者赞同这一观点，并在此基础上进一步进行挖掘。

2 “肝肾阴虚”是帕金森病根本病机

中医学认为震颤的发病主要累及肝、肾、筋脉，肝肾阴虚是其基本病机，也是形成风、火、痰、瘀等病理因素的根源；其病机特点为“本虚标实”，多表现为“虚实夹杂”；治疗上以熄风止颤为基础，重在滋阴降火、补血养肝、化痰通络、活血化瘀；治疗应从整体出发，辨证论治，切中疾病要害，可获满意疗效。《金匮钩玄》载：“（阴）以其比阳常亏，而又损之，则阳易亢阴易乏之论”，其认为阴精是人体生命活动的物质基础，阴气从数量上较阳气少且容易损耗，易成阴阳失调、阴虚阳亢之势。《格致余论》载：“人受天地之气以生，天之阳气为气，地之阴气为血，故气常有余，血常不足”。丹溪认为人禀赋于天地以生，将阳与气相通，阴与血同类，因而“气常有余，血常不足”与天地阴阳之气相关；阴气难成，只有在男子二八、女子二七精成经通后阴气才形成；阴气易亏，“四十阴气自半”，男子八八、女子七七之后，便精绝经断。从中可以了解到人至中年，必成阴亏之体。借鉴古人之观点，笔者认为肝肾之阴精是生命之根本，其贯穿了颤证的发生、发展全过程，与颤证存在着密切的联系。震颤形成归根结底是肝肾阴精亏虚，阴不制阳，以致虚风内动。只有滋补肝肾阴精，恢复阴阳平衡，才能熄风止颤。

2.1 肝肾阴虚，虚风内动 “风”之为病，有外风、内风之别。外风指自然界中外感之风邪；内风自内而生，多由脏腑功能失调所致，与肝的关系最为密切。两者皆表现风性主动的特征，侵袭头面、肌肉、经络，致使四肢、五脏颤动不宁［4］。金元时期普遍主张内风学说，刘河间的“热极生风”，李东垣的“正气自虚”，张从正的“厥郁生风”，朱丹溪的“湿痰生热”等，皆认为内风是颤证的主要病因。风性动荡，摇摆不宁。震颤、强直、拘痉为风邪内动之象，为虚风内动，内风暗煽。皆因肝血亏虚，肾精不足，阴不敛阳，阳无所制，肝阳上亢，故虚风内动。

《素问·上古天真论》载：“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。《内经》亦认为“年四十，阴气自半，起居衰矣”，加之长期操劳致肝郁脾虚，气血亏虚，以致肝肾不足，水不涵木而阳亢化风，虚风内动，此为本病属本虚的一面。综上所述，阴亏与PD 发病密切相关，一者因肝肾阴精亏虚，气血精津生化不足，筋脉、脑窍失养；二者因脏腑阴阳失调，阴不制阳，阳亢日久生风，风扰筋脉［2］。

2.2 阴虚血瘀，瘀致血虚 阴液、阴血、阴精，都具有滋润、濡养之功，古代医家认为阴液也属津液范畴。阴虚而致津亏血少，脉道失于濡养，日久而生瘀血；血的化生赖于津液与营气的结合，瘀血日久，津液不足，新血化生受阻，而致血虚。由此可见，阴虚可以导致或加重血瘀，血瘀也可产生或增加阴虚症状。颤证患者病程日久，阴精亏损，阴液化血不足，气血阴阳皆已亏损，机体正气无力推动血液的运行，从而导致血行瘀滞，脉络阻塞。临床上颤证病人多有便秘症状，大多医家认为是“血虚无以润肠”所致，治疗上也多从培补阴液入手［5］。

总体来讲，颤证病人必有阴亏之象，阴虚日久则脉道失养，从而导致脉道拘急，影响血液的正常运行，使得瘀血形成。火为阳邪，易煎熬津液，一方面，其能炼液成瘀，王清任《医林改错·积块》记载：“血受热则煎熬成块”；另一方面，也能迫血外溢，导致瘀血形成。唐容川《血证论·瘀血》记载：“然既是离经之血，虽清血、鲜血亦是瘀血”。内生痰浊阻塞脉道，则体内气机升降受到影响，则血液运行受阻，聚而成瘀；血瘀日久，伤于精血，则气血两虚。肝主藏血，在体合筋，其华在爪。《素问·五脏生成篇》曰：“诸筋者，皆属于节。”筋和肌肉的收缩和弛张，即能支配肢体、关节运动的屈伸与转侧。筋膜有赖于肝血的充分滋养，才能强健有力，活动自如。中医认为人体的筋膜也需依赖于肝血的濡养，肝血充足则筋力强健，肢体关节运动灵活且富有力量，肝血虚则肢体关节屈伸困难。《素问·六节脏象论》又称肝为“罢极之本”，是说肢体关节运动的能量来源，全赖于肝的藏血充足和调节血量功能的正常。如果肝血虚少，血不养筋，则可见肢体麻木，屈伸不利，甚则拘挛震颤；若热邪侵袭人体，燔灼肝经，劫夺肝阴，筋膜失养，则可见四肢抽搐、颈项强直、角弓反张等动风之象。

由此可见，瘀血是导致颤证发病的重要病理因素，其病机为瘀血阻络，脑髓、筋脉失养而动风。朱丹溪在《丹溪心法》中描述：“半身不遂，大率多痰，在左属死血瘀血血虚”，其在《金匮钩玄》中提到“血属阴难成易亏论”，并结合老年人多虚多瘀的体质，对脑系疾病发展过程中肢体不利的症状，提出血虚脉道失充，死血、顽血阻塞经脉，血行不畅而致病的理论。

2.3 阴亏血虚，酿毒入络 颤证后期，阴液枯涸，血虚不荣，阴虚动风，血虚生风。风盛亦能影响津液代谢，风邪壅盛，气机阻滞，水液停聚而化生痰浊［6］；痰浊阻塞脉道加之血虚不行而化生瘀血；痰瘀互生互结，蕴结于体内，郁久成痰瘀之毒，侵犯四肢经络发为震颤，侵犯脑络表现为痴呆、行动不利［7］。现代病理学研究也表明各种氧化物、免疫复合物和炎性细胞因子等即属于内毒范畴［8］。

“毒损脑络”是王永炎院士在中医脑病研究过程中提出的病机假说［9］。于顾然教授在总结“毒损脑络”理论后提出：毒的产生与肝肾之阴有密切联系。肝藏血，为风木之脏；肾藏精，主骨生脑髓；精血同生，故肝阴和肾阴相互滋养，肝肾同源。颤证老年多发，年老者精血乏，天癸竭，肾精亏耗，气血化生乏源。精血属阴，精血亏耗日久，阴不敛阳，虚阳上亢，化风而动［4］；风邪壅盛，化生痰浊；血虚不行而酿生瘀血；日久痰浊、血瘀等产物相互滋生，久而化毒。PD 患者长期服用抗胆碱和影响多巴胺能的药物，久而藏药毒于内，与痰瘀之毒搏结一体，在内损伤肝肾阴精，在外动摇四肢百骸。且颤证患者病多日久，痰瘀之毒蓄积，久病入络，伤及脑络［4］。由此可见，阴亏会成为痰瘀之毒化生的必要条件，故“阴亏血虚，酿毒入络”可涵盖颤病的核心病机。

3 从“阴亏血虚，酿毒入络”论述帕金森病的治疗

PD 因其临床症状常常被归为中医学“颤证”范畴。笔者总结前人观点，认为本病的病机为阴亏血虚，酿毒入络，常治以补益肝肾，兼以养阴生津或活血化瘀等，治疗上注重滋阴与解毒并重，吾师于顾然教授常用大定风珠加味治疗。大定风珠加味由龟甲、葛根、茯苓、白术、当归、肉苁蓉、续断、生地黄、熟地黄、黄芪、天麻、钩藤、蜈蚣粉等药组成，功能补益肝肾，滋阴养液，解毒熄风。方中生地黄、熟地黄养阴生津，填精益髓；当归、肉苁蓉补血养阴，滋阴润燥，以熄内风，同时改善便秘症状；白术健脾益气，燥湿利水，张锡纯在《衷中参西录》曰：“与滋阴药同用，又善补肾”［10］；黄芪、白术、葛根、茯苓既补气健脾，利湿化痰，又生津活络；龟甲补肾填精，滋阴潜阳，与生、熟地黄共奏滋阴之效；天麻、钩藤取自天麻钩藤饮，合用可熄风通络，平肝潜阳；蜈蚣粉属虫类药，善舒经通络止颤。诸药合用，共奏滋阴养液、解毒熄风之功，使得真阴得补，瘀毒、痰毒、药毒得清。临证加减：兼血瘀常佐红花、三七粉、炒桃仁；兼血虚常佐鸡血藤、红景天；兼血热常佐黄柏，且生地黄加量。

4 结 语

PD 病程绵延，单一治疗难取成效，而中医药配合常规西药协同治疗可提高临床疗效。笔者从“阴难成易亏”的中医观点探讨PD 的证治，指出“肝肾亏虚，阴精不足”是PD 的发病基础，内风、痰浊、血瘀酿毒是其重要病理环节，疾病早期以阴虚风动为主，晚期以痰瘀酿毒为主。在治疗时应标本兼顾［6］，补虚与驱邪并举，针对风、痰、瘀、毒的病理因素，综合应用养阴生津、活血化瘀、熄风止颤、解毒之法，审机论治，总体把握“养阴解毒，熄风止颤”的核心治则。