近代医师资格认证在中国的在地化(1922—1949)——以西医为中心的探讨

王 容，张 玲

(川北医学院马克思主义学院，四川 南充 637000)

西学东渐之下，医师资格认证制度被介绍和引入中国。医师资格认证意味着传统民间自由行医的终结，对近代中国的医界、教育界乃至整个社会“荡撼”极大，其影响延续至今。但目前学界对此研究甚少，代表性研究有朱英、尹倩《民国时期的医师登记及其纷争——以上海地区为考察中心》，但时间截止在抗战前，且仅以上海医师登记为个案。其他论著，或聚焦于某一地，或仅专注于中医的资格许可，或囿于几个法律文本的比较，或内容虽涉医师资格认证，但多几笔带过①。甚至一些论著还存在史实混淆和事实不清的情况②，因此，现有关于近代医师资格认证的研究在作出巨大贡献的同时，尚留有可继续深入探究的空间。本文拟从外来制度在地化的角度，以西医为中心，兼及中央与地方，探讨1922③—1949年间医师资格认证在中国的在地化过程及结果，并分析其原因，亦期能为引进或学习外来制度提供一些历史借鉴。

一、近代医师资格的变迁与认证过程

近代中国的医师资格认证，肇自晚清，但中央政府主导并欲施行全国的医师资格认证则始于1922年。这一年，北洋政府颁布《管理医师暂行规则》，这是中国历史上第一部由中央政府颁行的西医管理条例。该条例以立法的形式，对开业西医进行资格审定。若将《管理医师暂行规则》与1913年周颂声翻译的日本医师法作比较，就会发现该“规则”几乎是日本医师法的译本。日本医师法规定，凡符合以下情况之一者，均能获得医师资格：1.帝国大学医科，或官立医学专门学校，与公私立之受文部大臣检查合格诸学校毕业者。2.受内务省试验合格者。3.外国医学校卒业或得外国医师免许状④者[1]。而《管理医师暂行规则》则规定，凡属国家认可之国内外公私立医科大学及医学专门学校毕业有文凭者、规则颁布前在外国人私立医学堂肄业3年以上且有毕业文凭者、外国人曾在各该国政府领有国家承认之医术开业证书者，均可直接获得“医师开业执照”。未立案之医学堂毕业者虽可在此次取得执照，但以后将不再具有获证资格[2]。相应的，不符合其规定者，均在被取缔之列，这包括当时占西医群体很大比例的医院实习出身者。不仅如此，从语言学上讲，《管理医师暂行规则》文本中涉及的“规则”“文凭”“大学”“营业”“注册”“登记”等词，均属于源自日语的汉语借词，连翻译的功夫都省了，可见抄袭程度之高。

这样与日本医师资格相比肩的《管理医师暂行规则》，一经发布，即遭到西医界大部分人的反对，要求缓行或取消。加之第一次直奉战争爆发，各地也多不奉行。内务部遂电询各地方政府有无窒碍，并下令将调查情况据实呈报。各省区警务处、警察厅先后呈称军事繁冗，诸多窒碍，或地方情势调查困难，请予暂缓实施。内务部只得宣布《管理医师暂行规则》暂缓实行，让各地暂按其地方情形及向来习惯，察酌办理。因此，此次向部呈领部照者较少。另一方面，在实际操作过程中，“内务部发照甚滥，只凭一纸学校证书，即予执照，不问其学校是否合格”[3]。

不久，《管理医师暂行规则》也随着北洋政府的覆灭而没入历史洪流。国民政府建立以后，于1929年初颁布《医师暂行条例》。该条例实际上是在《管理医师暂行规则》的基础上略加修改而成，用当时西医界的话说，是“将十年前内务部条文修改数则而骤行发表”[4]，这从《医师暂行条例》对西医的资格认证条件也可看出：

按其规定，以下4类人员可获得医师资格证书：1.在国立或立案的公私立医学校专门学校以上毕业者；2.在外国或立案的公私立医学校专门学校以上毕业证者，或领有外国医师证书者；3.外国人在各该国领有医师证书并获外交部承认者；4.经医师考试及格者。与《管理医师暂行规则》不同之处在于，未立案之医学校毕业者不在免试获证之列，但对于不合条件者，如未立案之医学校毕业者或大量的医院实习出身者等，还可以通过医师考试获得医师证书[5]。

显然，这样的医师资格，比北洋时期还要高，自然遭到西医界激烈反对。西医界希望放宽取缔标准，与卫生部反复沟通。卫生部在此压力之下，呈文行政院，希望给予虽未立案、但学制4年以上之医学校毕业者及医院实习5年、行医3年之西医变通给证，但被行政院拒绝。不久，卫生部再次呈文行政院，并妥协为在这类人员的证书上特别注明“系按呈奉核准之变通给证办法核发”[6]，以示区别。行政院尚未来得及回复，卫生部就接到国府文官处公函，称国府主席不准变更部登记，变通给证提议遂被搁置。这一期间，领证仍然照暂行条例进行。据统计，截止1929年12月底，向部呈请登记者仅有1 400人左右，且只有800人合格[7]。

掌握呈请数据的卫生部，似乎对变通较有信心。1929年广州市卫生局转呈医师呈请领证资料，卫生部认为有6人与条例不符，但并未返还不符合者资料，反倒说“应候另拟办法办理”[8]。类似的情况也发生在卫生部对江苏民政厅、辽宁民政厅、南京市卫生局等请领医师证书的复函上[9]。1930年，各省市请领证书，“其资格不合于条例之规定者，均行留部审查”[10]。

“留部审查”毕竟不是长久之计，在医界修改暂行条例的呼吁及各方压力之下，立法院于1930年8月通过《西医条例》，对西医资格调整为不论何种出身，均须经过检定或考试才能获取医师登记资格，但却没有规定何种资格应检定，何种资格应考试。同年12月考试院出台《高等西医医师考试条例》，将《医师暂行条例》中规定直接检定即可获得医师资格的人群也划为考试对象，这让西医界不少人认为，《西医条例》及其配套的《高等西医医师考试条例》比《医师暂行条例》的医师资格更为严格。同时，《西医条例》因出台草率而导致条文存在严重的不严谨问题，也为当时医界所诟病。西医界因此向卫生部提出修正并暂缓《西医条例》。种种因素之下，《西医条例》最终未能公布施行日期，而《高等西医医师考试条例》也未曾举行过一次考试，二者遂等同虚文。

在此背景下，行政院不得不妥协。1932年，行政院指令内政部呈拟“未经立案医学校毕业及医院出身营业多年，确有医师能力之医师暂行给证办法”[11]。内政部卫生署⑤遂拟具暂准变通给证办法二条，其内容基本与当初上呈卫生部的建议一致，唯一不同的是有时间限制，必须是1929年以前开业者，且强调“以一次为限，嗣后不得援以为例”[12]。

此后，各地遂以变通办法登记西医。据统计，截止1935年，全国给证西医约有7 000余人，其中2 000余人按照《医师变通给证办法》规定领证[13]478。变通领证人员几占当时领证西医总数的1/3，《医师变通给证办法》可谓居功甚伟。

按照当时政府的指令，《医师变通给证办法》于1932年9月施行，以1年为限。1933年日期截止后，全国医师联合会致函内政部，希望能够展期，被内政部拒绝。但由于大量无证西医事实上的存在，内政部又不得不于1936年颁布《医师甄别办法》。该“办法”规定，只要符合在未经立案之医学校修业4年以上或在医院习医5年以上，并于“办法”未颁行前毕业或开业，即可以免试、口试或部分笔试、全部笔试的方式进行甄别，合格给与执照[14]。看似更加细致与严格，实则意味着相当大的操作空间。不仅如此，医院出身者标准下降，剔除了《医师变通给证办法》中行医3年的规定。不难看出，《医师甄别办法》继续解决了《医师变通给证办法》无法解决的对象：1929—1936年毕业的未立案医学毕业生以及此期的医院见习出身者，同时被“救济”对象的资格还有所降低。

《医师甄别办法》公布后，卫生署拟定于1937年10月举行全国第一次医师甄别，但因抗战爆发，医师甄别只进行到发完甄别通知书为止。但重庆国民政府却未“忘记”这类人员。随着战争对医药人才需求的急剧增加，重庆方面在1939年颁布《征召卫生署第一届医师甄别核准应甄别人员服务办法》[15]，规定领有医师甄别通知书的西医，若申请应征服务，只要在政府指定之机关服务满6个月，即可凭借服务证明获得医师证书。在战争的影响下，重庆国民政府在给照问题上成功实现了“救济”与“现实”的有机统一。

但《医师甄别办法》或者《征召卫生署第一届医师甄别核准应甄别人员服务办法》的实施，并不意味着政府就要一直迁就现实。1943年，重庆国民政府颁布规范医生的根本大法——《医师法》。在该法规中，除了与《医师暂行条例》相同的“免试”对象外，尚明确规定“中华民国人民经医师考试及格者得充任医师”[16]。但对部分西医而言，考试实在太难。非学历之西医首先要参加检定考试，及格后方能参加医事人员高等考试。1943年，国民政府在重庆举行了全国第一次医事人员高等检定考试，及格西医只有24人[17]，大量“非法”人员在第一轮就被阻之门外。1947年全国第二次医事人员考试，分南京、北平等17个区同时举行，录取西医仅7名[18]。

鉴于此，1947年行政院和考试院会同发布《医事人员⑥甄训办法》[19]。其要旨为救济“执行业务有年，为不具法定资格之医事人员”。甄训的资格降低到曾在诊所实习或曾参加过医师资格训练班者均可申请参加甄训。被甄训人员分为两类：一为暂准执业，二为训练，均以一次为限。被甄训人员无需担心会“落选”，因为即便不能获得“暂准执业”，也能通过2年的训练，在所谓的“训练合格”后获得执业证书。如此严重“放水”，自然让甄训合格人数倍增。截止1948年，考试院与卫生署会同办理的医事人员甄训，医师类经审查合格者，仅“暂准执业”者就多达一万余人[20]。

值得一提的是，国民政府还曾以发放临时开业执照的方式“救济”西医。抗战胜利后，国府明文下令收复区地方政府向医事人员发放临时开业执照。按《收复区开业医事人员⑦管理办法》[21]，收复区的医师，可由省市卫生主管机关甄别后发给临时开业执照”，但临时开业执照有效期限至1946年底为止，过期失效，失效后仍需向卫生署请领部证。

临时执照失效后，“为适应实际上之需要”[22]，全国卫生行政会议议决有效期限延长至1947年6月底止。后又再延长至1948年6月底止，到期后，行政院核准再延期至1950年6月底止。可以推测，如果不是国民党政权覆灭，中央层面的救济与变通应该还会持续。

概言之，中央政府虽然颁布并宣布执行照搬或脱胎于日本或西方的《管理医师暂行规则》《医师暂行条例》《西医条例》《医师法》，但由于符合其资格的西医较少，故而在实际推行过程中，遭遇极大阻力，或搁置，或暂缓，或迁就现实，不断以《医师变通给证办法》《医师甄别办法》《征召卫生署第一届医师甄别核准应甄别人员服务办法》《医事人员甄训办法》《收复区开业医事人员管理办法》等各种变通“办法”或各类临时执照等十分具有中国特色的“在地化”形式施行之。这就让人十分疑惑，既然因标准过高而不断在现实中碰壁，为何不直接在后续的“条例”或“医师法”中下调标准，反而不惜自损政府威信，不断以各类变通“办法”或临时执照以资应付？简言之，为何屡屡撞了南墙仍不回头？其“执念”何在？个中原因，值得深思。

二、地方在医师资格认证时的变通与“救济”

若再梳理地方的西医资格认证，就会发现上述中央政府的变通与“救济”行为并不特殊，类似的情况也发生在各地方政府或地方割据政权身上，且具有一定的普遍性。

当《管理医师暂行规则》暂缓在全国实行，并下令地方酌情办理后，福建便大开方便之门，其标准低到只要有福建省会警察厅指定的医务顾问二人以上介绍之西医即可申领执照[23]。哈尔滨则更“离谱”，虽号称依照部颁暂行规则颁布《哈尔滨特别市管理医师医士规则》，但其“规则”却严重与部颁规则背道而行：该市西医无须参加任何甄别，只需在该市主管当局注册即可行医[24]113。九江则因医界反对，当局“俯顺舆情”，取消业也颁布的《九江取缔医生章程》[25]。

国民党政权建立后，有的地方同样“目无中央”，私自变通。在行政院否决西医变通给证之后，天津于1930年4月公布《天津特别市卫生局医师变通登记暂行办法》，其给证条件大幅跳水：凡是不合于《医师暂行条例》之天津西医，只要“开业满三年以上，有相当证明者”[26]，可以在1931年以前向天津卫生局呈请暂行登记，领取医师临时执照。

这种发放“临时执照”的变通办法，也出现在卫生署眼皮子底下的首都南京。1933年，南京市政府训令该市卫生事务收回医师临时开业执照。其训令称“前卫生局为管理本市非正式医校毕业之医师起见，曾颁发陈居廉等29人临时开业执照”，说1932年《医师变通给证办法》施行后，这类人员均已获得部证，因此要废止和收回临时执照。这表明，这类临时开业执照出现在《医师变通给证办法》之前，为南京市“前卫生局”(局长为梅贻琳)私自变通所为。若对比南京市在1928年领证西医仅有118人，1929年领证西医仅有178人，则南京市卫生局在1930—1931年间颁发的29张“临时开业执照”，其数量不可不谓之高[27]。

同时，《医师变通给证办法》期限截止后，一些地方似乎也一直援引变通给证办法，给地方医生变通给证，以至于1936年卫生署给各省市下达电文，称“《医师变通给证办法》业已废止，嗣后领证者应依照《医师甄别办法》办理”[28]。

这样的变通一直在继续。在全国性医师甄别似乎遥遥无期的状态下，散落各地的无照西医仍然“需要”凭证开业。不少地方长官遂出面“解决”之。1940年《医进》杂志刊登署名“哲云”的文章，呼吁变通医师甄别，其中言及“少数既得地方贤明长官”，“暂准设所开业”[29]。从行文语句来看，作者显为医界中人，对政府对医界的政策较为关注，因此虽未曾明言“少数”为何地，但有地方让无照医师暂准开业应是事实。

1941年，《西南医学杂志》刊登陕西省卫生处召开非常时期发给医师临时开业执照审查委员会的消息[30]。这样的消息能够堂而皇之登载于医学杂志上，大致可以推测，当时的重庆国民政府基本上是默认了地方的这种变通之举。

当然，这类变通不会仅限于地方政府之应对中央法令，也出现在地方政府依据其地方单行法规而进行医生甄别之际。在1927年上海卫生局举行的西医甄别中，西医试验委员会认为申请者中有40余名“西医”无考试资格，但卫生局亦函无资格者到会考试，结果应考者为数不多，考取26名，“其余均畏葸不到，自甘放弃”。对考试不及格或“畏葸不到”或“自甘放弃”类西医，卫生局宣布，让这些人“速往本市各大医学校补习，由医学校出具证明书，归下届登记时再行核办，准予暂行开业”[31]。如此神操作之下，不合格之西医，依然可以“暂行开业”。

较为引人注目的是，地方割据政权在医师资格认证一事上，其变通与救济的步伐亦不小。晋察政务委员会训令北平市政府，凡符合《医师甄别办法》者，若“执业在十年以上，有相当资历”，即可“免试发给证书”[32]。如此大幅度变通，实与晋察政务委员之特殊地位及享有较大的自治权有关。北平伪临时政府内政部则于1939年颁布新的《医师甄别办法》，解决了1936年至其“办法”颁布前其区域内未立案医学之毕业者以及医院见习出身者[33]。随着时间的推移，新的不合法“西医”仍在不断产生。汪伪政权于1942年颁布《医师甄别办法》，再一次对1937—1942年间产生的无照西医进行及时“救济”[34]。

地方政府作为中央法令的实际执行者，是否按要求执行以及如何执行，关系着中央法令能否在全国各地顺利推行。近代各地方政府在西医资格认证上，大多有“法”不依，或变通执“法”，这无疑让本就变通的各类中央法规更加大打折扣。同时，地方割据政权或依据单行法规进行甄别的地方政府，也以各种变通办法进行医师资格认证。这意味着，在全国大范围内，只有极少比例的西医是按照《管理医师暂行规则》《医师暂行条例》《医师法》的条款进行资格认证，而大量西医则是靠各类变通或临时“办法”获得行医资格。

三、近代医师资格认证之结果

通过医师资格认证来澄清医界，取缔庸医，杜绝医界乱象，原是近代医界和政府的一大“初衷”。但上述近代医师资格认证的过程一定程度上已注定其结果不容乐观。这首先表现在：领证十分有限。以20世纪40年代为例，此期医师资格认证已施行多年，按理领证西医应较多，但事实并非如此。据长期担任国民政府卫生署署长的金宝善所言，1943年，领证西医仅11 874人[35]2。1947年，全国西医连变通给证在内，“约计一万四千余人”[36]。1948年至1949年前，虽缺乏关于领证西医的直接数据，但亦可据第二历史档案馆的档案资料大概估算，人数应与1947年相差不大⑧。因此，即便是加上1948年一万余的甄训合格人员，领证西医人数至1949年前，最少不足三万，最多则不超过三万五千人。

其次，大量人员未领证，无照行医。按1923年 广州卫生局的说法，大本营内政部实施医生甄别后，“未经注册，公然悬壶问世者，亦大不乏人，是以不得不派员前往按户调查”[37]386。上海医师公会副主席庞京周说，1932年到1937年间，“无照行医，依然如雨后春笋，不断滋生”[38]。1939年，福建进行医务人员统计，西医计有966人，其中，领证351人，未领证高达615人[39]。1944年，成都市卫生事务所对全市执业西医进行调查，结果查得西医共计394人，其中有证151人，无证243人[40]。1947年，“(江)苏省各县未领合法开业执照之医师，为数甚多”[41]。以至于医界人士慨叹，全国“除了少数都市外，实际担任大众治疗责任的，却是一般无照西医和中医居其多数”，“无照开业医师的存在，成为公开的秘密”[42]。

随着沟槽辊转速增大，环形流道内浆流流速上升幅度较大，流道内浆流速度越大，在溢流口和进口产生的负压越大。即沟槽辊转速越高，抽吸作用越强。

再次，被西医界视为最应该取缔的看护、助产士、医兵等“冒充”西医及其他不合格者，基本上未被淘汰。在沿海厦门，根据1934年上海医学院公共卫生科的调查，厦门“全市医师有544人，每300人有一医师。无护士及助产士；盖彼辈皆挂医师之牌。内中不乏卫生署登记不合格者。然有许多登记不及格者，乃学识及经验丰富之医师，及格者反多数为看护生出身，故当地政府无法取缔”[43]。在内地，“民众对于新医无认识，对于开业医生更无认识。尤其现在各地医生人色庞杂，护士咧、医兵咧、江湖咧，都挂着医院或诊所市招，吹着医学士或博士的头衔，鱼目混珠，真叫民众无法认识”[44]。

同时，取缔庸医的设想，也难以实现。庸医是否会被“取缔”，这本身就不是医生资格认证可以完全解决的问题。名医有时也是庸医，何况在唯毕业文凭论的准入机制以及政府法规朝令夕改、屡屡变通、打折的现实情况下，期待医生资格认证能荡尽一切庸医，本身就是痴人说梦。20世纪前半叶较为引人瞩目的医患纠纷，实际上已颇能说明问题。

再者，校医、教会医院西医、外籍西医，竟成漏网之鱼[45-47]。未立案医学校及医院实习出身者，也未“出局”，反被不断“变通”和“救济”。这在政府的西医资格认证过程中已有详细论述，兹不赘述。

近代著名西医宋国宾曾说，“国内医界，取缔不合格医生之声浪日高，而考其实际，匪未能淘汰于万一，且源源产生，如川流之不息”[48]。此话虽表述于1933年，但参照政府不断“救济”不合格西医的历史事实，则此表述用以形容1922至1949年间的医界，亦十分恰当。可以说，近代几十年的医师资格认证实践并未能使西医界得以澄清。医师资格认证，反倒更像是一种行医“登记”，对业医人员的管理意义似乎更大于对行医资格的确定。

四、原因分析

综上，是为近代医师资格认证在中国的在地化过程及结果。然导致如此在地化过程及结果的原因何在？以下三个方面不容忽视：

第一，政府照搬日本及西方医师资格，却未能细察各国医师资格立法背后的国情，食洋不化，故制定的医师资格标准，脱离中国实际，好高骛远。

《管理医师暂行规则》完全照抄自日本，而《医师暂行条例》则因袭自《管理医师暂行规则》，《医师法》虽然体系最为完善，但就西医资格而言，也与《医师暂行条例》大致相同，且三者具有共性：以正规医学校出身论西医资格，且有将之当作唯一甄别标准的趋势。换言之，无论是北洋时期的《管理医师暂行规则》还是国民政府时期的《医师暂行条例》《医师法》，其西医资格基本上照搬或者脱胎于日本。由于日本也是效法欧美(主要是德国)，再参照当时的欧美医师资格认证标准[49-50]，可以认为，中央政府的西医资格基本上是紧跟欧美日本各国。但当时之立法者，似乎忽略了欧美日本诸国当时医师资格之制定是基于以下三个显著事实：其一各国医师数量较为充足。据1908年《政艺通报》的记载，当时各国的医师人数为：英国34 967人，德国22 518人，俄国21 489人，法国20 348人，意大利18 248人[51]。1918年，日本有医师46 109人，德国有医师191 314人[52]。1927年，欧美日本各国医师与人口比为：美国：1∶800；英国：1∶1 690；瑞士：1∶1 250；日本：1∶1 302[53-55]。1934年，各国人口每万人中，在美有医师12.7名，英11名，日7.7名，德0.64名，法5.6名[56]。其二，各国每年的医学校毕业生人数十分可观。以美日为例，美国在1919年在校医学生有13 052人，1920年为14 088人，1921年为14 872人，1922年为16 140人[57]。日本1929年各医校毕业生总数为2 070人[58]，1930年为2 231人[59]，1933年为3 155人[60]。其三，各国虽以医学校毕业作为行医之资格，但自有其“质量”保证。法、德、英、美、日等国医学校之学生，虽大多毕业即可获得医师开业证书，但其医学教育发达、完善[61]，且不少国家的医学校毕业生，在毕业前后，尚需通过严格的、由国家参与或监管或组织的考试[62]。因此各国之医师资格，看似唯文凭论，实则有一整套准医生培养及质量监控体系及配套措施。

而正规医学校毕业生人数，据统计，清末至1911年，医学校毕业生累计仅有254人，清末至1922年，累计有毕业生2 120人。清末至1932年，国内外医学生累计仅有3 528人[66]。1934年，全国医学校仅有医学生3 616人，毕业生532人[67]247。据1949年统计，国民党时期共有公私立医药院校56所，在校生累计也仅有1.4万人[68]225。而这其中，还有不少数量的毕业生，只能成为牙医、药剂师、助产士、护士，而非临床全科西医医生。

就医学教育而言，当时中国的医学教育尚属起步，各医学校程度不一，在入学标准、学制、教学语言、教材、课程标准、学时、师生比、实习、考试等方面出入极大，“出炉”的毕业生，自然有优有劣。退一步讲，若将医学校的毕业考试或毕业总考看作是国外政府毕业前后介入或监督的考试，这种考试亦多流于形式：北洋时期，毕业考试权下放到各学校，宽严由学校自定；国府定鼎中原后，其毕业考试或毕业总考，因时局等因素影响，也未能很好地贯彻执行。

因此整个近代，无论是各种“出身”的西医，还是医学校毕业生，其数量均严重不足，“无论分配，不敷甚巨”[69]。由于西医人数不敷社会需要，所以中央政府虽欲在西医资格标准上与各国相“等齐”，但最终不得不妥协、变通，迁就社会现实。同时，在医学教育落后欧美、日本很大一截，且没有配套的准医生培养质量监控体系的前提下，以医学校文凭论资格，照搬照抄的结果只能是袭得其“形”而未得其“神”。

第二，政府在医师资格认证过程中，没有学到他国的循序渐进，反倒颇有一蹴而就，追赶“世界潮流”之心。

与机械照搬东西各国现成“医律”形成讽刺的是，中央政府未能“照搬”别人在医师认证过程中注意实际，循序渐进的实施精神。以美、日为例，美国在医生人才缺乏之时，实行的是ABC三级医师证书，后面才只保留A级医师[70]。日本在西医不足的时候，也将医生分为“从来开业医”“医家子弟医”“奉职履历医”“限地开业医”“试验及第医”和“学校卒业医”[71]185。不同种类，有不同的资格认可标准[72]512-514，宽严不一，并非唯文凭论，搞一刀切。两国都非常注重国内实际，逐步有序推进医生资格甄别。反观当时之中国，在医师资格立法上，颇有一蹴而就，追赶“世界潮流”之心；搞一刀切，分类标准简单粗暴。可谓袭得皮毛，却丢了精髓。如此学习，如此不顾国情，则医界之抗争及其与政府之讨价还价，中央或地方当局走入不断变通与救济不合“法”西医的怪圈而不得出，自在意料之中。

值得深思的是，对于缓步推进这一点，并非无人察觉。与北京政府关系密切，时任医药学会会长、中华医学会副会长、北京医学专门学校校长的汤尔和曾在1917年赴日本和朝鲜考察“医事”，汤氏问得最详细的不是日本现行医师管理法规，而是日本在殖民地朝鲜所颁之法。其原因在于“中国目下情形，不幸乃与朝鲜类似”，人民程度低，正式西医少，“或且不及朝鲜，遽欲以文明国取缔医师之法，一旦施之我邦，其窒碍难行，恐非意计所及”[73]。鉴于此，汤氏将朝鲜医生甄别法规翻译后上呈教育部，希望能供其“采择”。但从《管理医师暂行规则》的内容来看，汤氏之议，最后并未完全被当局“采择”，西医资格之分类较朝鲜粗糙，标准也比朝鲜要高[74]。

曾任国民政府南京特别市卫生局局长、考试院考选委员会委员(负责西医考选)的胡定安的一些言论，或许能从一个侧面提供一些解答思路。1932年，胡定安在言及1915年9月北京政府颁布的文官高等考试令中关于医药人员的考试及选拔、任命时说：“是时对于医学考试，所取方针，犹适应乎世界潮流。则吾人此后政策上，必须与国际争衡。”[75]胡氏所言之“适应乎世界潮流”，“必须与国际争衡”，除了颇为彰显时人追求合于“世界潮流”的价值标准外，也较为传神地勾画出时人迫不及待想与东西列国“争衡”的心态及“时代”抱负。如此心态与抱负之下，则中国西医之资格，若向世界潮流靠拢，亦是情理中事。如此也可部分解释为何中央政府在《管理医师规则》《医师暂行条例》碰壁后，其《西医条例》《医师法》仍不愿下调标准，反而不断以各类临时“办法”应付现实困境，其“执念”或许即在于此。

第三，近代中国的行政体制设计存在严重问题，极大影响了近代医师资格认证的实施与推进。

根据外来知识或制度的在地化理论，任何外来知识或制度若想成功在地化，大多会借助与外来知识或制度有一定共通性的传统思想或传统制度资源。以医师资格认证来说，当时的欧美日本，均相当重视考试对医生培养或甄别的重要性，尤其是日本，考试合格曾长期是获取医生资格的一大方式。而中国早在唐宋之际，针对医官或在官立医学机构学习的生徒，就已有较为完备的考试制度，且此制一直延续至清代。按理说，这样悠久的考试传统，应该是十分有利于医师资格认证在中国的在地化，但事实却是：“考试”二字虽屡屡被各中央法规所提及，考试院也于1930年公布过饱受诟病的《高等西医医师考试条例》，但由考试院出面组织的全国性医师资格考试，却直到1943年以后才开始，以致法规中关于“医师考试合格即可充任医师”类规定几成空文，并造就了事实上几乎只有科班出身者才能获得医师资格的“高大上”标准。

同时，与中央政府1943年以后才开始实施全国范围内的医师资格考试形成鲜明对比的是：自晚清起，一些地方，比如浙江、江西、山东、黑龙江、上海、北平、天津及南京、汕头、杭州、哈尔滨、南昌、南通、苏州、扬州、成都等地，不仅出台考试法规，还切实举行了不少次数的医生资格考试，这不禁让人诧异：有着悠久考试传统的中国，何以地方政府都能考试诸医，中央政府却一拖就是几十年呢？

原因当然不少，比如政局不稳影响法令施行，不断出台救济“不合条件”医生的临时法规让“考试”无用武之地，主管部门不作为、懒作为等，但这些因素无法解释以下不容易被人所注意的现象：《京师警察厅取缔医生暂行规则》《管理医师暂行规则》《管理医生暂行规则》《中医条例》均在其法规中特别注明，法规的适用时间是在教育部或考试院出台医生考试章程或举行医生甄别考试之前[76-79]。为何主管医生资格认证的部门，在法规上，总是明文指望其他部门来负责医生考试事项呢？

一个重要但又极易被忽视的造因是：自晚清开始，移植自日本和西方的近代中国行政体制设计存在严重问题，表现为部分行政机构职掌重叠、权责界限不清，且事权散漫，最终导致行政机构间经常推诿扯皮，行政效率低下。晚清时期，学部负责医学堂的毕业考试，合格者给与相应“出身”，并“由学部发给执照”[80]93，[81]497，而民政部又“掌考验医生事”[82]276。北京政府时期，教育部职掌医生开业试验事务[83]，但内务部又负责医师“取缔事项”[84]。国民政府时期，医生考验和管理，甚至牵扯几个部门：医学校的“学位考试事项”，曾一度归教育部管理[85]；医师等“监督事项”，属于卫生部[86]；但考选医生类“专门技术人员”又为考试院所负责[87]。后来教育部虽然将“学位考试事项”修改为“学位授予事项”[88]，但又以法令的形式保障其有介入和管理专科以上学校的毕业考试或毕业总考的权力；同时，由教育部和卫生部共同组织的医学教育委员会的重要工作之一又是“拟定医药专科以上学校毕业统一考试办法”[65]264；后来卫生部虽裁撤，可是“医生资格之审定及业务监督”仍由卫生署继承；而考试院的职掌则一直未变[89]。

如此一来，一旦涉及医生考验，必会出现推诿、扯皮以致“事不谐”的状况。比如民初，教育部和京师巡警厅曾两度就医生甄别一事踢皮球[62]。内务部在事涉医生资格认证时，也总是想让教育部参与“酌定考试章程”[90]。国民政府卫生部建立后，“所公布之各项条例，不下数十种之多，而独未及于考试医师章则。盖认此为考试院所职掌。留待该院之拟定也”[91]。所以，即便政权更迭，但推诿扯皮之风仍得以继续“间隙性发作”。而论其根本性原因，则自晚清开始移植自日本和西方的政治体制设计中的职责不明、混乱、重叠，事权散漫，难辞其咎。这也是中央法规中关于“医师考试合格即可充任医师”几成空文，中央政府迟迟未能在全国实施考试的一大根源。

当然，原因还不止于以上诸方面，比如从社会史的角度，还涉及医界与政府、中央与地方、西医界与中医界之利益及政治博弈等，但政府效法他国不得要领，立法未能与中国国情相适，近代中国行政体制设计存在严重问题，则是关键。

《礼记》有云：“瑕不掩瑜，瑜不掩瑕。”毋庸讳言，若将近代医师资格认证放在西医在中国的整个发展历程中来考察，或以是否促进了西医教育的正规化、西医管理的规范化、西医的职业化与专业化等方面来衡量，则政府在医师资格认证上的诸多尝试与努力，亦值得肯定，其对后世的影响也显而易见。但近代的医师资格认证，不论是医师标准的制定，抑或是医师资格认证之实施，无疑均存在种种问题和不足，其最终结果也不甚理想，亦同样事实俱在，毋庸质疑。同时，从历史经验和教训的角度，近代医师资格认证，虽已成为过往，但往者犹可鉴，尤其是引进或学习外来制度之际，可不慎欤？

注释：

① 代表性研究成果有：文庠《试论南京政府的中医师资格认定政策与法规》，载《南京中医药大学学报(社会科学版)》2000年第6期；田晓旭《民国时期执业医师许可制的健全过程》，载《中华医史杂志》2002年第2期；张志斌《40年代的中医师检核委员会概况》，载《中华医史杂志》2002年第2期；张志斌《近现代职业中医师资格认定制度的对比研究》，载《中医教育》2004年第6期；胡勇《民国时期医生之甄训与评核》，载《浙江学刊》2008年第5期；朱英、尹倩《民国时期的医师登记及其纷争——以上海地区为考察中心》，载《华中师范大学学报(人文社会科学版)》2009年第5期；李磊等《伪满中医考试制度及实施研究》，载《医学与哲学》2013年第4A期；魏晓光等《伪满中医十四年发展考略》，载《长春中医药大学学报》2016年第4期。文庠《移植与超越：民国中医医政》，中国中医药出版社2007年版；王启辉《民国时期医师法研究》，东南大学出版社2018年版。李华明《民国时期广州中医执业考试研究》，广州中医药大学硕士学位论文，2011年。

② 比如北平伪临时政府内政部于1939年颁布的《医师甄别办法》，汪伪政权于1940年公布的《中华民国国民政府医师暂行条例》《中华民国国民政府管理中医暂行规则》、1942年颁布的《医师甄别办法》《内政部医师甄别委员会章程》、1943年颁布的《医士暂行条例》，都不宜算在重庆国民政府头上，或以“国民政府”名义含混之；1926-1928年不少地方政府实行的中西医甄别，以及在1936年《中医条例》面世前，一些地方政府制定的中医单行法规，均属地方政府主动为之，而非贯彻中央法令。

③ 近代医师资格认证，始于晚清。1908年，清廷仿各国考医办法制定《取缔医生规则》，惜未能颁行。但清季之浙江、江西、山东、黑龙江及南京、北京、上海、苏州、扬州、杭州、成都、天津等省或城市都曾举办过医生甄别，对悬壶诸医进行资格审定。总体而言，清末各地之考医，彼此虽略有出入，然大同小异，大要以考试中医为主；考试及格者，始准行医。其在正式医学校毕业者，呈验文凭即可免考。概言之，在晚清，医师资格认证制度虽未形成，但已开医师资格证认证之风气。1915年，北京政府亦“仿各国成例，拟定医师准许状”，但同样未能颁行。直到1922年，北洋政府颁布并实施《管理医师暂行规则》，才结束了以往虽有中央“成法”却未能公布施行的历史。基于此，本文将研究起始时间定于1922年。

④ 本文史料中涉及的一些词汇，与现在的用法及习惯颇有出入。“免许”“免许状”“取缔”，均属日语借词。“免许”为许可之意，“免许状”即许可证，“取缔”有时与现在意义同，但有时又有管理、甄别之意。“试验”约等于现在的考试，时人常与“考验”替换着用。“考试”有时与现在用法等同，但不少官方文件中的“考试”往往包括“试验”“检定”“检覆”三种。“检定”是对“富有经验与技能而学历不足法定资格者”的一种考试，考试及格后方得试验之资格；但有时“检定”又与“检覆”划等号。“检覆”，又叫“检核”“覆核”或“验覆”，意指呈缴相关证明文件(如毕业文凭等)，经审核合格后颁给证照，检覆合格，有时也被称之为考试合格。参见[意]马西尼著、黄河清译《现代汉语词汇的形成：十九世纪汉语外来词研究》，汉语大辞典出版社1997年版，第240-241页；顾江萍《汉语中的日语借词研究》，上海辞书出版社2011年版，第51、75、76、80、82、86页；卢毓骏《现行专门职业及技术人员考试制度述要》，载《考政学报》1944年创刊号，第1-2页。

⑤ 此时卫生部已裁撤为卫生署，隶属内政部。

⑥ 此处医事人员指西医、药剂师、牙医师、护士、助产士、药剂生、镶牙生，不包括中医。

⑦ 此处医事人员包括中医。

⑧ 中国第二历史档案馆有1948年10月统计的重新换照西医人数。按当时政府要求，凡1947年以前领有医师证书者，必须在1948年12月底以前重新换照。截止当年10月，据卫生部统计室的统计，换照西医累计11593人。由于离换照截止日期尚有两月，应该还有不少西医尚未及时重新换照，故无法得知1948年领证西医的准确数据。但若参照1943年的11874人，以及1947年的1.4万余人，则1948年全国的西医给证人数，应在1.4万人上下浮动。参见《各机关卫生行政暨医疗防疫保健等统计表》，中国第二历史档案馆藏，全宗号12，目录号1，案卷号2793。