音乐治疗在失眠人群中的运用——音乐治疗的应用领域（六）

王索娅 卢望 张燎

3月21日是“世界睡眠日”。《中国睡眠研究报告（2022）》[1]于2022年3月18日发布。报告通过构建睡眠指数分析我国居民的睡眠状况，从睡眠质量、睡眠环境及睡眠信念和行为3个维度测量。2021年中国民众睡眠指数为64.78分（百分制），可见,我国居民的总体睡眠状况一般。目前，很多医院建有睡眠门诊，随着人们对健康的重视，睡眠门诊的患者越来越多，针对失眠的治疗方法也越来越多。音乐治疗作为一种非药物疗法，被应用在失眠人群中，但是很多人对音乐治疗的了解还停留在“听音乐”的层面。本文从失眠的定义、影响因素及音乐治疗对失眠人群的效用等方面。

1 什么是失眠

有的失眠只是单次的、偶然的入睡困难，第二天就会好转，这不属于笔者讨论的失眠范畴。本文中失眠是指临床意义上的成年人失眠，需同时满足3个条件：①有睡眠困难，入睡时间超过30分钟，睡眠中断难以持续等；②失眠症状持续1个月以上或每周出现3次以上；③失眠影响正常的工作与生活，出现疲劳或萎靡不振，注意力、专注力或记忆力下降等症状。

睡眠不足的危险分别是头痛、增加死亡及患癌风险、减弱疫苗效用、降低疼痛耐受、提高心脏病及糖尿病风险、增加车祸风险、肠胃系统脆弱、降低性欲、情绪低落、反应迟缓、记忆力与应对能力变差、脾气更暴躁、体重增加、影响视力及语言表达。

2 失眠产生的原因

1987年，美国纽约城市大学心理学系亚瑟•斯皮尔曼教授等最早提出了失眠的行为模型——3P模型。目前，3P模型是最明确被广泛引用的慢性失眠解释模型[2]。失眠的原因一般来自3方面因素。

2.1 易感因素（predisposing factors）[3]

易感因素是指容易发生失眠的基础，包括生物、心理和社会因素。生物因素包括失眠家族史、身体高觉醒/高度反应等。如果家族中有失眠患者，尤其是父母有失眠病史，出现失眠的风险会明显升高，这可能与遗传基因有关。身体高觉醒/高度反应是指身体、心理敏感度高，对很小的刺激有强烈反应，无法耐受微小的声音或微弱的光线刺激。心理因素包括性格焦虑、过度思考倾向等，常表现为遇事紧张，做事追求完美、要强、反复思虑、犹豫不决、过分在意他人评价等。社会环境因素包括社会经济地位/贫穷，地域、童年环境经历、教育水平、工作压力。

2.2 诱发因素（precipitating factors）

诱发因素是指突然发生的、与患者易感因素相互作用，导致短暂性失眠起始或（和）维持的生活事件。与易感因素一样，急性失眠的诱发因素也有生物、心理和社会因素。生物因素是患躯体疾病或遭遇外伤，可直接或间接导致失眠。心理因素指急性应激反应或精神心理问题，例如亲人、朋友出现意外事件、人际关系冲突、压力过大等。社会因素指社会环境的突然改变，使原有的睡眠规律突然改变或中断，例如工作调换、晚上照顾婴儿等。

2.3 维持因素（perpetuating factors）

维持因素是指失眠发生后，患者为了应对急性失眠，获得更多睡眠而采用的各种不良应对策略。随着时间的推移，这些不良补偿行为成为习惯，实际上对睡眠起反作用。生理因素包括饮酒或药物滥用。心理因素包括补偿行为，对失眠的自动化思维等。例如提前上床或推迟起床时间导致卧床时间过长、在卧室中与睡眠无关的行为增多。社会因素包括社会经济地位、生活工作日程安排问题、失业或社会支持长期不等。

3 音乐治疗改善失眠的原理

针对失眠人群，广泛使用的治疗方法是失眠认知行为疗法 （cognitive behavior therapy-insomnia，CBT- i）[4]，主要包括睡眠卫生教育、刺激控制、睡眠限制、松弛疗法和认知调整。帮助患者改善睡眠习惯，减少失眠因素，调整睡眠期待，从而改善睡眠问题的困扰。不少睡眠门诊开始引入新的治疗方法，例如音乐治疗。音乐有生理作用、人际/社会作用、心理/情绪作用和审美作用[5]。在失眠人群中，音乐治疗主要依靠音乐的生理作用和心理/情绪作用帮助失眠人群。

3.1 音乐对失眠人群的生理作用

音乐可以引起各种生理反应，如降低血压、减慢呼吸与心跳、升高皮肤温度、下降肌肉电位、皮肤电阻值、增加血管容积、降低血液中的去甲肾上腺素和肾上腺素含量等[6]。由不同音乐唤起情感的前26秒中，呼吸性迷走神经性心律失常(respiratory vagalarrhythmia，RSA)和心跳间隔(heartbeat interral，IBI)有明显变化，不同音乐产生的情感变化可以分类识别[7]。兴奋的音乐会使副交感神经系统的活动性下降[8]。因此，音乐能降低神经系统的兴奋性、减轻焦虑、调节血压、心率及呼吸频率，且通过肌肉放松及注意力分散等作用，可能对改善睡眠有良好作用[9]。

3.2 音乐对失眠人群的心理/情绪作用

音乐治疗中的重要原则为同步原则（ISO-principle），即音乐治疗师在开始尝试使用音乐干预来访者情绪时，选择的音乐情绪强度应与聆听者的情绪强度相同。当两者的情绪强度相差较大时，聆听者很难与音乐达成同步状态，音乐也将无法对聆听者的情绪起到干预作用，甚至产生不良影响。如面对一个焦虑不安（情绪能量活跃）的人，如果使用一首平静（情绪能量低）的音乐干预，往往会使聆听者感到更加烦躁或忽略音乐的作用。正确的做法是根据当时的情绪强度，给予相同情绪强度的音乐，用音乐逐渐帮助聆听者过渡至目标情绪状态中。采用认知行为干预联合音乐疗法可更好地改善患者负性情绪和睡眠质量[10]。Jespersen等[11]关于音乐治疗对失眠障碍成人的研究表明，睡前聆听25～60 min预先录制好的音乐，干预3天～5周后，根据匹兹堡睡眠质量指数等客观睡眠质量评估结果，受试者的主观睡眠质量显著改善，且部分受试者入睡时间较前缩短、睡眠总时间增加，觉醒次数减少以及睡眠总效率均有提高。一般而言，易感因素和诱发因素相互作用，会导致暂时的睡眠紊乱，而维持因素会使得个体的失眠症状持续存在。

4 治疗失眠人群的音乐治疗方法

目前，音乐治疗已被广泛应用于促进睡眠。在有音乐治疗师的睡眠门诊中，失眠人群可以寻求专业的音乐治疗。针对失眠人群的音乐治疗中，大部分音乐治疗师会选择使用音乐肌肉渐进式放松技术，通过音乐营造舒适安全的环境，缓解紧张焦虑，帮助失眠人群逐步进入深度放松状态。笔者根据对失眠人群的音乐治疗临床经验，提出以下关键点：（1）充分让来访者了解即将发生的事情。失眠人群通常对很多事情易感到不安和焦虑，来到相对陌生的环境，在不熟悉的人面前半躺或躺倒且闭上眼睛，是一件不容易的事情。所以需要在治疗开始前，充分让来访者了解即将发生的事情，并且告知其如果不舒服随时喊停。（2）语言导入。合适的语言导入需要有适当的音量、同步的节律、合适的语音语调、松弛的发音、匀速的气口和不断传递的稳定状态。合适的语言导入会让来访者在这一阶段渐渐进入状态。（3）音乐进入时间点。如果音乐进入太快，会打破语言导入带来的节律和稳定状态，进入太慢，会改变来访者的整个听感，唤醒来访者。同时，音乐如何进入非常重要，是否需要弱起、如何衔接，是音乐治疗师需要考虑的问题。不同的音乐有不同的进入方法。（4）助眠音乐的选择。如何选择助眠音乐是每个音乐治疗师要仔细思考的问题。选择一首好的助眠音乐，需要注意以下问题：①音乐意象空间应是被控制的，是易激发人意象的，但所激发的意象是简单具象且有共性的，不易受过往经历影响，且该意象不发展；②音乐情绪强度适当，音乐不应有太强的情绪，应具有包容性；③控制音乐层次宽度，仔细考量音乐的层次、发展走向、纵向垂直声部和横向和声进程、音域选择和声部层次的叠加；④合理使用象征性音乐元素，包括特殊音效、音色配比等。如鸟鸣声虽然会带来放松感，但是白天的暗示信息运用在助眠音乐中，虽然会带来放松的感觉，却对入眠没有助益，有些更为敏感的人可能会越听越清醒。⑤实现生理状态同频。好的助眠音乐应该在节奏、律动、速度等方面有精准设计，能够直接使人产生生理变化，如心跳减慢、放慢呼吸、血压降低、肌肉张力下降、压力腺素水平下降、血液中内啡肽含量上升等，从生理层面让身体快速进入放松状态。

优秀的助眠音乐是助眠的关键，如果助眠音乐不满足以上要求，音乐对于失眠人群来说是不够安全的，这时需要在音乐治疗师的引导下使用。反之，如果助眠音乐能够满足以上要求，虽然失眠人群中也有偏好不同，但是音乐是相对安全的，失眠人群可以自行使用。

脑波音乐的理论核心是听与脑波相同频率的α波音乐，让大脑产生共振，迅速进入α波状态，感到放松或实现高效学习。这里存在概念混淆。脑波是指脑电波波谱图（脑电图），是由大脑在运行时产生的一种生物电电波，所谓“α脑波音乐”属于电磁波，声波属于运动电波，相互无法影响，只是选择声波谱图与脑电图类一致的特定频率声音。它们之间的关系除了波谱图类似，二者毫无关联。

本期测试题：

一、单项选择题

失眠的诊断标准是什么？（ ）

A.有失眠困难，入睡时间超过30分钟，睡眠中断难以持续等；

B.失眠症状持续一个月以上，或者每周出现3次以上；

C.失眠导致正常的工作与生活受到影响，出现疲劳或萎靡不振，注意力、专注力或记忆力下降等症状。

D.以上都应该满足

二、多项选择题

1.造成失眠的原因主要有？（ ）

A.易感因素 B.诱发因素 C.维持因素 D.偶发因素

2.下面哪些方法可以治疗失眠？（ ）

A.CBT-i B.脑波音乐 C.音乐治疗 D.失眠药物

3.好的助眠音乐应该符合以下哪些原则？（ ）

A.音乐意象空间应该得到控制 B.音乐情绪强度应该适当

C.应该选择正确的音乐象征元素 D.应该实现生理状态同频

4.音乐治疗运用在失眠人群时，主要通过哪些功能的作用？（ ）

A.生理作用 B.人际/社会作用 C.心理/情绪作用 D.审美作用

三、判断题

1.市面上的失眠音乐就是音乐治疗。（ ）

2.舒缓的音乐就可以助眠。（ ）

3.这几天没睡好，就是失眠。（ ）

4.音乐用于失眠是要很谨慎的，不然会不安全。（ ）

5.满足条件的助眠音乐可以自行使用。（ ）

上期答案：

填空题：

1.行为观察测听 视觉强化测听 游戏测听

2.GB/T 16296.2—2016

3.听性脑干反应阈值 40 Hz AERP

4.喂药 除脂

多项选择题：

5.ABC

判断题：

6.×

简答题：

7.选择听力相对较好耳建立条件反射，给予估计阈上20-30 dB nHL刺激声。可以根据ABR或者40 Hz AERP结果给声，初始频率常规先从1 kHz开始，根据患儿听力情况也可选择2 kHz或者4 kHz这两个频率开始。一般为啭音，观察患儿出现的反应，如果患儿听到声音哭或者笑或者转头等任何反应，迅速亮起灯箱给予奖励，重复训练2～3次，直到患儿条件化完全建立。