在新医改环境下改进公立医院财务管理的一些思考

王瑞

蚌埠医学院第二附属医院财务科，安徽 蚌埠 233030

在国家大力推行新医改政策的环境下，人民对医疗系统的重视程度逐渐上升，公立医院作为最重要的支撑部分，在民营医院的竞争压力下急需实施改革，以更好地服务人民，而财务管理则是改革的前提条件。公立医院由各级政府部门直接管理，受到财政全额或者差额的拨款支持，这就要求公立医院更大程度地承担政府指派的公共医疗服务，同时也形成了区别于其他医疗机构的公益性和非营利性。这些都与财务管理有着紧密的联系，因此优化财务管理是最直接、有效的手段。公立医院财务管理是一个系统、复杂的过程，它涉及预算管理、成本核算、财务风险的预防与规避等方面，加强公立医院财务管理创新涉及到新医改的成败，关系到公立医院的发展趋势，甚至对解决看病难、看病贵等问题都有着深层次的影响和启发，在新医改的环境下，加强公立医院的财管创新和研究势在必行。

1 公立医院财务管理存在的问题

1.1 全面预算管理未落实到位，预算执行不够严谨

2020年国家卫生健康委、国家中医药管理局印发《关于加强公立医院运营管理的指导意见》,将全面预算管理作为公立医院运营管理的核心之一[1]，公立医院的全面预算管理能够对医院各部门的财务以及非财务资源进行分配、考核与控制，使财务预算、资本预算等构成全面预算管理[2]。预算管理相当于公立医院运行轨道中的框架，促使医院在既定的范围内稳步前进。预算管理是医院资源利用的调节手段，保证医院的相关科室在合理的成本范围内创造出更多的价值。实现预算管理对于医院的发展能起到事前控制的良好作用，促使目标实现和效益的最大化。对于医院的管理层来说，预算管理是一本管理指南，将医院的公共资源合理划分至临床科室，最大化利用公立医院有限的资源，同时对每个临床科室设立效益目标。成本与收入的精确划分，为医院管理层提供了最直接的参考依据，督促临床科室在控制成本的情况下，为员工创造更优质的环境，为患者创造更好的就医体验，以及创造更高的社会效益。预算管理落实到各家公立医院的实施情况参差不齐，对于预算管理缺乏重视程度。在新医改政策下，公立医院应落实全面预算管理，设立预算管理委员会，制定相应的预算制度，构建完善的预算管理体制，但有部分医院信息化建设滞后，未能使用预算软件，部分医院管理层重视程度不够，缺乏相应的管理手段；此外，部分医院仅将成本划分到行政科室，未细化到临床科室，没有对行政科室和临床科室设定既定目标。在实际推进全面预算过程中，医院内部普遍认为应该由财务科来落实，这种认知是对预算管理推进的阻碍。全面预算涉及医院中的每一个科室，虽由财务科牵头，但需要各个科室的配合。财务人员仅能从医疗医院信息管理系统（hospital information system，HIS）系统中了解到单一的数字，无法结合临床操作中的现实问题进行合理优化。因此，财务人员统计的单一预算数字往往在临床实践中存在较大差异，可能出现资金超支等状况，影响全面的财务管理。有些职能科室最终提出的预算金额可能过高或过低，不能按照实际需求来做出预算，不能较好地预测医院相关业务的增长态势，得出的预算数据不能体现历史数据和变化趋势，这就造成了全面预算管理很难落实到位，在下年的执行过程中面临诸多困境和问题，影响全面预算管理的执行和医院的可持续发展。

1.2 成本核算未能有效实施

成本管理是一个系统工程，信息数据量庞大，其采集、整理、计算、分析都离不开强大的信息系统的支撑[3]。公立医院在维持自身公益性、非营利性的情况下，一样需要关注成本的支出。成本核算管理的作用，需要领导重视、全员产与，结合信息化手段，提供准确的成本数据[4]。当前，公立医院大多数是自负盈亏的体制，政府对公立医院的财政支出只够公立医院维持几个月的生存，员工的生存和公立医院功能的实现主要靠市场经济手段来实现，在这种环境下，成本核算的重要性不言而喻，公立医院要坚持公益性，为老百姓的生命健康保驾护航，但由于生存压力，迫使公立医院不得不在成本核算方面下功夫，对于很多公立医院来说，未实施全成本核算，不利于财务管理改革。导致这种现象可能是因为：一方面，成本核算工作量大，医院未设立专门核算成本的部门，仅让财务科或绩效办进行大致的成本归纳。另一方面，成本与人员绩效息息相关，全成本核算的落实很大程度上将会降低医务人员的绩效，很多临床科室的医务人员存在对成本核算的抵触心理，因此，全成本核算很难推进。但全成本核算的落实是有现实意义的，若不扣除科室成本，虽能提高员工绩效，但这只是短暂的。由医院承担科室成本，会减少医疗盈余，对于负债较多的医院而言，资金运转更举步维艰。成本核算分析的流程非常复杂，需要选取有用的基础成本数据，搭建合适的核算分析模型，选择合适的核算方法进行分析[5]。成本核算得是否科学、是否有效，牵涉到公立医院的发展，影响到管理层的决策，如果成本核算不能科学、有效地进行，公立医院的绩效奖金发放就存在超发或少发的现象，超发会增加人员工资成本，但减少了学科建设的投入、软硬件的改善，阻碍公立医院的可持续发展；少发会影响到员工的积极性，劳动不能体现应有的价值，导致工作效率低下、员工幸福感降低，阻碍公立医院的快速发展。公立医院的管理层必须高度重视成本核算，以成本核算为依据制定战略和战术，才能符合公立医院的发展规律。

1.3 财务人员缺乏管理意识

对于大多数企业而言，面对财务风险管理时往往可以分成两类，即一类企业具有一定的风险管理意识，但处于较为薄弱的层次；另一类企业在面对自身的财务风险时，并不具备管理与防范的意识[6]。从事公立医院财务的工作人员中，有很大一部分为熟悉旧财务政策的老会计，很多人一直采用旧版的财务政策执行，抵触更新的财务政策，不愿意接受和学习新事物，固执地按照旧观念开展工作。另一方面，公立医院的行政人员是群众心目中的“铁饭碗”，很多行政人员抗拒不断学习新的知识，养成新的工作习惯。这种惰性和恐惧的心理，阻碍了财务管理的不断优化。财务人员的管理意识薄弱，在医院内部的工作中，新旧财务政策混乱，使得财务报销等很多工作节奏缓慢，环节繁琐。以财务人员为纽带的沟通道路困难重重，对于上级管理者，不能提供准确的财务数据作为管理支撑；与临床医务人员沟通不畅，无法为临床报账提供最便捷的模式。纵向而言，财务管理政策的落后直接影响公立医院之间的差距，其次，患者在缴费、退费时流程繁琐，患者满意度下降，医院的口碑会受到影响。基于财务风险管理，合理构建企业内部控制体系，往往可以使企业更加顺利地开展相关管理工作，让企业在面临多种风险时表现得更加游刃有余[7]。财务人员是公立院经济运行的核心力量，其管理理念和管理思维决定着医院的经济生命线，公立医院的财务管理人员应该顺应财务管理新形势，不断提升自己的财务技能，更新自身的财务理念，从财务的保管者努力成长为财务管理的专家，为公立医院的财务运行安全保驾护航，规避财务风险，为公立医院的医疗、教学、科研提供强大的财务支撑。

2 改进公立医院财务管理的一些思考

2.1 推动信息化建设，落实全面预算管理

企业财会信息化建设能够将财务和其他环节融为一体，通过同一数据和同一口径使整个业务流程更加顺畅[8]。①公立医院应该由院领导牵头在财务部门设立专门的预算管理委员会，并任命专人与临床科室沟通，充分了解不同科室的成本需求和收入情况等信息，并且预算管理委员会定期组织召开预算协调会议，财务部门将预算报表进行公示，医技科室和临床科室在会议中可根据本科室的实际情况提出意见，由管理委员会汇总后进行预算调整。②预算管理的信息化是实施全面预算管理的基础，人工编制预算报表费时、费力还缺乏准确性。信息科和预算管理委员会牵头与HIS系统的服务商和财务软件的供应商进行接洽，在信息化建设层面建立预算接口，确保预算系统能够顺畅地得到HIS系统中的数据和财务的数据。同时，完善预算管理系统的模块，确保医院的预算管理正常进行。③预算报表并不是一成不变的，预算数据需要根据不同科室的医疗水平，社会影响力以及季节不同进行调整。在实施预算管理时，可以设立短期预算目标和长期预算目标，根据短期预算的完成结果来预测长期预算数据是否合理，并及时进行调整。同时，预算管理的数据需要与医院的实际运营情况接轨。信息化建设的好坏直接关系到医院方方面面，医院的管理需要信息化，患者的就医体验改善需要信息化，临床科室的治疗手段更需要信息化，公立医院需要从传统医院的管理模式解放出来，需要在医疗、教学、科研方面不断加强信息化的投入，只有这样才能符合新医改的要求，才能从根本上推动公立医院朝着健康的方向发展，推动医疗质量的快速提升。

2.2 细分科室成本，推行全成本核算

科室成本核算不仅要增加可以直接计入或计算计入的直接成本，还应该选择更加合理的分摊参数以分摊间接成本，分摊参数的采集及合理配置，将直接影响间接成本分配的准确性[9]。全成本核算经济管理模式能够在过去核算办法的基础上，对医院产生的各种损耗费用等进行整理，通过分配、归纳，系统掌握医院运营成本，并进行总成本以及单位成本的核算[10]。在公立医院的成本管理中，重点是制订严格的成本管理制度，一切成本核算必须严格按照规章制度进行，成本核算的有效性取决于成本核算制度的程序设置是否严谨和科学。其必要性在于，规章制度可以避免科室之间因成本归属模糊而造成的纠纷。同时，医院需要加大对成本核算的宣传和培训，让每一位医院的工作者都清楚地了解成本管理的规定，只有成本核算的概念深入人心，医务人员在工作中才能避免不必要的浪费。另一方面，成本管理是一个需要所有人员共同努力的过程，在全成本核算下，将人员的绩效与成本挂钩，根据科室的工作量，员工的出勤率和工作态度等进行系统分析，确定出不同科室分摊的公共成本系数。根据马斯洛的需求理论，影响到人员绩效的政策更容易引起重视，以取得预期的效果。最后，为全成本核算搭建一个更完善的平台，引进专业的人才负责，将成本管理落实到位，控制医院的各项支出，提高资金使用效率，规避财务风险，保证公立医院的经济朝着正确的方向发展。

2.3 培训财务人员业务素质，引进新型人才

组织进行知识技能的系统培训，纠正职工错误观念、丰富知识、提高技能，从而更加胜任工作岗位或出色完成任务[11]。公立医院的财务管理不只是做凭证，算账等，现代财务管理是一个系统的财务管理，应该从整个医院全局发展角度看待财务管理，而财务工作者对专业的把控和其业务素质直接影响到财务管理工作的优劣，随着新医改下对财务管理工作的关注，提升财务工作者的基本业务水平和专业素质非常关键，财务管理的知识更新速度较快，随着信息化跟财务管理的融合，财务管理者需要提高知识更新的步伐，努力跟上时代的节奏。推进新医改政策要求公立医院优化财务管理模式，这就意味着在财务上进行改革，引进新型的管理模式和审批流程，同时也对财务人员提出了更高的要求，摒弃旧的财务制度，接受新的工作模式和新的财务工作思维。为了帮助财务人员更好地适应改变，医院应该关注财务人员的业务素质提升，设立相应的培训报销制度。在财务部门内部，同事间相互鼓励，共同学习进步，打造良好的工作氛围，并且轮流去外面参加培训课程，互相交流心得，保证每个财务人员都有学习进步的机会。再者，医院可以积极引进财务管理软件，如智慧医院、电子票据、电子报账等，更新财务信息化以优化财务管理模式。最后，医院也要广泛招揽人才，产生“鲶鱼效应”，激励财务人员积极竞争不断学习。人才是公立医院生存之本，公立医院不仅需要引进高层次的临床学科带头人，更要加强职能科室的人才培养和引进，尤其是新型财务管理人才，公立医院应该建立财务管理人员终身学习机制，提供更多的资源，为财务人员的培训和学习创造更加优质的环境。

3 结语

在数字化时代背景下，人工智能、云计算、区块链等技术陆续产生，对传统会计核算产生较大冲击，财务管理转型成为大势所趋[12]。全面深化医疗卫生改革的过程中，财务管理的重要性日益突出，需要不断改善财务管理模式，不断改进财务管理手段，积极借鉴国外医院财务管理好的经验，才能保证公立医院财务管理的活力，以促进公立医院不断进步和发展。公立医院只有积极主动地优化管理模式，铲除阻碍财务管理发展的体制，不断改革，积极探索，才能适应新政策下的需求，在新医改的浪潮中稳步前进，不断提升公立医院的实力和百姓就医的满意度。