心脏再同步化治疗：希浦系统起搏将成一线方案？

陈涵

通过双心室起搏（Bi-ventricular pacing，BiVP）实现心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）治疗射血分数降低的心力衰竭伴束支传导阻滞或起搏依赖患者是公认的有效方案。但是，BiVP 只是对于正常心脏传导的一种模拟，并非真正意义上的生理性起搏，临床上仍有一些患者治疗效果不佳。希氏-浦肯野系统（希浦系统）起搏又被称为传导系统起搏（conduction system pacing，CSP），包括希氏束起搏（His-bundle pacing，HBP）和左束支区域起搏（left bundle branch area pacing，LBBaP），只需通过一根电极连接到心脏自身的传导系统上，就可以起到纠正束支传导阻滞，恢复心室收缩同步性的作用。CSP 采用一根电极即可代替左右心室两根起搏电极的作用，省钱又省力，显然有着巨大潜力。在不久前召开的美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）2022 年会上，中外学者不约而同展示了CSP 对比BiVP 用于心脏再同步化治疗的效果

南京医科大学第一附属医院邹建刚教授和中国医学科学院阜外医院樊晓寒教授共同牵头的LBBP-RESYNC 研究是首个头对头比较LBBP 和BiVP 这两种起搏方式在CRT 中的前瞻性随机对照试验，结果在本次年会的最新突破性临床研究专场发布。研究共纳入了40 例符合CRT 指征的非缺血性心肌病伴左束支传导阻滞的患者，1∶1 随机分配至LBBP 组或BiVP 组，如果植入失败，则允许交叉到另一组。研究的主要终点是植入后3 个月和6 个月左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）的变化。在基线和植入后随访时评估超声心动图、QRS 持续时间（QRSd）、纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级和血清N末端脑钠肽前体（N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）。共有40 例患者入选，男20例、女20 例，平均年龄63.7 岁，LVEF（29.7±5.6）%，QRSd（174.6±14.0）ms，被随机分配到LBBP-CRT和BiVP-CRT 组。交叉发生在LBBP-CRT 组的2例（10%）和BiVP-CRT 组的4 例（20%）中。

与使用意向治疗分析的BiVP-CRT 组相比，在术后6 个月时，LBBP-CRT 组的LVEF 显著增加（P＜0.05）。LBBP-CRT 组血清NT-proBNP 的降低幅度也显著高于BiVP-CRT 组。两组间左心室收缩末容积、QRSd 和NYHA 心功能分级的变化具有可比性。LBBP-CRT 组65.0%的患者和BiVP-CRT 组42.1%的患者超声心动图观察到治疗超反应，两组比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

另一项来自美国的注册研究同样对比了CSP-CRT 和BiVP-CRT 的疗效。研究由宾夕法尼亚州盖辛格心脏研究所Pugazhendhi Vijayaraman 教授牵头，连续入选了2018 年1 月至2020 年12 月期间在美国两个主要卫生系统中接受BiVP-CRT 或CSP-CRT 的患者，这些患者的LVEF≤35%，具有CRT 的Ⅰ类或Ⅱ类适应证。研究评估了患者的人口统计学和手术特征、心力衰竭住院（heart failure hospitalization，HFH）、超声心动图数据、死亡率和导线并发症。主要终点是死亡或HFH 的复合终点。次要终点包括LBBB 的亚组分析以及个体死亡和HFH 的终点。

该注册研究共纳入477 例患者，BiVP-CRT 219例，CSP-CRT 258 例（其中HBP 87 例，LBBaP 171例）。女性占32%，平均年龄为（72±12）岁，高血压病史70%，糖尿病病史45%，冠心病病52%，基线LVEF 为（26±6）%。研究发现，冠状窦左心室起搏阈值高于CSP 且在全随访期始终较高。CSP-CRT 组的起搏QRSd 比基线窄[（133±21）ms 比（150±31）ms]，且比BiVP-CRT 组（153±24）ms 更窄（均P ＜0.01）。CSP-CRT 组的LVEF 改善幅度为（39±13）%，比BiVP-CRT 组（33±12）%更大（P＜0.01）。CSPCRT 组的主要终点发生率（28.3%）显著低于BiVP-CRT 组（38.4%），HR为1.52（95%CI：1.082～2.087，P＜0.05）。对227 例左束支传导阻滞患者的亚组分析中，得到的结果相似且有利于CSP：无主要终点的HR 为2.1（95%CI：1.2～3.5，P＜0.01），免于心力衰竭住院的HR 为3.48（95%CI：1.73～6.98，P＜0.01）。CSP-CRT 的超声心动图反应也优于BiVP-CRT。

根据目前的证据，将CSP-CRT 正式提到与BiVP-CRT 同为一线再同步策略可能还为时过早，但中外的学者均致力于开展大规模、多中心的随机对照研究和注册研究，相信未来的研究结果能进一步增强我们开展CSP-CRT 的决心，改善心力衰竭患者的预后。