基于帕累托图及鱼骨图分析的医院中药饮片代煎服务质量提升的探索与实践

吕艳艳，吴晓龙，王昭，吉建

作者单位：河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）药品调剂科，河南 洛阳 471002

中药饮片代煎是医疗机构接受病人委托对中药饮片进行煎煮加工的一种服务，可以为病人提供更专业、便捷的中药学服务。医疗机构中药代煎服务需求量逐年增长，然而，如何做好中药代煎服务质量控制，保障病人临床用药安全、有效，是医疗机构亟待解决的问题［1-2］。帕累托图分析和鱼骨图分析已在医药领域得到广泛的应用［3-5］，但是还未见在中药代煎服务领域中的相关应用报道，本研究这两种方法，对河南省洛阳正骨医院中药代煎服务质量问题进行统计分析，确定服务质量问题及问题的根本原因，并采取相应整改措施，持续改进，取得显著成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料整理河南省洛阳正骨医院2020年1—6月（整改前）和2020年7—12月（整改后）的《中药代煎服务质量问题登记表》，对代煎服务过程中出现的问题予以分类、统计。并制作《中药代煎综合服务能力自我评价表》，对比活动前后煎药人员中药代煎综合服务能力的综合评分。

1.2 方法

1.2.1 评价方法 根据《医疗机构中药煎药室管理规范》（国中医药发〔2009〕3号）、《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》（国卫办医发〔2017〕26号）、《处方管理办法》（卫生部令第53号）、《医疗机构处方审核规范》（国卫办医发〔2018〕14号）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）、《医疗用毒性药品管理办法》（国务院令第23号）等对中药代煎服务过程中出现的问题进行评价。

1.2.2 帕累托图绘制 将所有中药代煎服务问题分类并按照构成比降序排列，以中药代煎服务问题例数为纵坐标做直方图，以累计百分比为纵坐标做折线图，以中药代煎服务问题类别为横坐标，再以横坐标为基准，将直方图和折线图结合，形成一条由左至右逐步上升的帕累托图曲线［6］。

累计百分比=（当前中药代煎服务问题发生频次+当前中药代煎服务问题之前所有服务问题发生频次之和）/总频次×100%。

1.2.3 鱼骨图绘制 针对“1.2.2”项找出的中药代煎服务主要问题，列出所有影响因素，对其归类后，绘制鱼骨图。

1.3 统计学方法应用SPSS 22.0统计软件对数据进行处理。计量资料以±s表示，采用配对t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中药代煎服务问题类别及帕累托图绘制2020年1—6月中药代煎服务问题分类，见表1。中药代煎服务问题帕累托图，见图1。中药代煎服务问题主要（A类）为：煎药量误差（24.22%）、药味/颜色差异（18.16%）、未核对处方药物（15.87%）；中药代煎服务问题次要因素（B类）为：发药错误（6.47%）；中药代煎服务问题一般因素（C类）为：标签错误（5.64%）、等待领药时间长（3.76%）等。

表1 整前改中药代煎服务问题类别及因素类型

图1 整改前中药代煎服务质量问题帕累托图

2.2 中药代煎服务质量问题鱼骨图分析由医院药事管理及药物治疗学委员会组织医院主管中药师及煎药经验丰富的工作人员共同参与，通过头脑风暴，针对中药代煎服务主要问题（煎药量误差、药味/颜色差异、未核对处方药物等）进行讨论，从人员、环境、方法、制度、设备五方面，综合分析其原因，绘制出鱼骨图，见图2。

图2 医院中药代煎服务质量问题原因分析鱼骨图

2.3 整改措施①建立中药饮片代煎服务项目监管小组，以煎药房组长担任项目管理小组组长，负责组织专业中药师每月定期对中药代煎服务进行抽查及质量评定工作，加强重点环节管理，确保各项服务工作的有序进行。②制定中药煎药标准化操作流程及工作管理规范，如：按照处方信息对中药饮片进行核对，并对特殊煎煮方法的药品进行标识，合理设定浸泡、煎煮时间及加液量，发药时核对病人信息，煎药完成后煎药设备的清洗及工作环境的清洁等。③制定相关岗位职责如：处方审核、收药、煎药登记、浸泡与煎煮、包装、质量检查、标签的粘贴、核对发药及用药指导等相关岗位工作细则，通过明确各项岗位职责，规范操作，减少人为差错。④加强中药代煎服务的信息化建设。如：完善医院信息系统（HIS），建立中药饮片代煎监管模式，探索建设中药饮片质量追溯和中药代煎服务实时查询等功能，形成系统处方分流、作业预警、服务效果评价与反馈制度，使整个过程构成一个闭环的服务管理体系。⑤完善岗位技能培训。定期对煎药人员进行中药煎药相关理论知识及岗位操作技能培训，如：处方的审核、中药煎煮方法、煎药设备及包装设备使用、清洁及保养、计算机信息系统的维护等培训。并针对影响中药代煎服务质量的主要问题进行专项培训。⑥完善绩效考核机制。长效管控，责任到人，并将其纳入煎药人员的绩效考核中，不断改进煎药服务工作。

2.4 中药代煎服务质量问题对比2020年1—6月中药代煎服务人次共计7 106人，出现服务质量问题479例，占比6.74%。2020年7—12月中药代煎服务人次9 879人，出现服务质量问题共计184例，占比1.86%，详见表2。整改后医院中药代煎服务质量问题（A类）发生率均有下降，详见表3。

表2 2020年1—12月中药代煎服务质量问题统计

表3 整改前后医院中药代煎服务质量问题（A类）比较/例（%）

2.5 整改前后煎药人员中药代煎综合服务能力自我评分情况比较整改后煎药人员中药代煎服务能力综合评分及各项目评分均高于整改前，见表4。

表4 整改前后12名煎药人员中药代煎综合服务能力自我评分情况比较/（分，±s）

表4 整改前后12名煎药人员中药代煎综合服务能力自我评分情况比较/（分，±s）

评分项目操作规范程度操作熟练程度处方审核能力用药指导能力信息化技术接受程度总分整改前得分2.17±0.72 1.92±0.67 1.08±0.67 1.33±0.49 1.08±0.79 7.58±2.43整改后得分2.75±0.45 2.58±0.51 2.17±0.58 1.92±0.79 1.75±0.62 11.17±1.34 t值-3.92-4.69-7.29-3.92-4.69-7.18 P值0.002 0.001<0.001 0.002 0.001<0.001

3 讨论

帕累托图分析结果显示，中药代煎服务质量问题的主要类型是煎药量误差、药味/颜色差异、未核对处方药物、特殊煎煮方法未标识和未对病人进行用药指导。煎药量主要与加水量、药材吸水系数及蒸发量有关。多数煎药人员煎煮中药时，未能参照加水公式，进行加液量的计算，而是按照经验盲目地加水，从而使出药量与处方剂数不符。另外，目前中药饮片煎煮加水量公式没有统一的标准，多是按照饮片的总重量计算，顾一凡等［7］通过测定311种常用中药饮片吸水系数，发现各类饮片吸水系数不同，利用信息化系统，将各种饮片的吸水系数录入计算机系统，与HIS系统对接，从而把加水量控制在合理的范围之内，是一种简捷、直观、有效的方法；药味/颜色误差主要与药材浸泡时间、煎煮时间、煎煮温度、煎煮方法及饮片质量有关。浸泡往往是较易忽视的操作环节，而这一环节尤其重要。中药饮片经炮制后，多质地坚硬，随着温度的升高，饮片细胞壁的半透膜渗透性将发生改变，同时蛋白质受热凝固，淀粉糊化等均会影响有效成分的渗出，所以浸泡的时间要根据饮片的质地和化学成分而定。如：大黄短时间的煎煮或者浸泡，有利于双蒽醌苷类和蒽醌苷类成分的煎出，发挥其泻下功效，长时间的煎煮或浸泡有利于鞣质类成分的煎出，发挥清热解毒功效［8-9］；配伍严谨是中医辨证论治过程中的关键法则，而准确调剂是保障配伍严谨的重要环节，正所谓“中医秘而不传在剂量”，剂量变化，方药的功效、主治可能就会发生一定的变化，所以煎煮前应按照处方核对，防止少取、漏取、错取药物组成［10］；特殊煎煮方法有先煎、后下、烊化、兑服、冲服等，如：大承气汤中的大黄需后下，为保全其泻下之力；温脾汤中的附子需先煎0.5~1.0 h，使汤剂中乌头碱尽可能地水解为乌头次碱，降低药物的毒性［11-12］。正确的煎煮方法是提高汤剂质量、确保药物疗效的前提，因此，煎煮前，对特殊煎煮方法明显标识，是防止煎煮过程中差错的发生有效途径之一，这对煎药人员的专业基础知识和职业道德提出了较高的要求。

病人对于中药汤剂用药知识缺乏，如汤剂服用时间、服药禁忌、服药次数、特殊人群用药、不良反应处理、中西药联合用药等［13］，为了保证达到预期疗效，本研究梳理出31条原因，筛选出6条要因：①缺乏中药代煎服务相关质量监管规范与制度；②缺乏标准化操作及服务流程等；③岗位职责不明确；④岗位技能培训流于形式；⑤绩效考核机制不完善，执行不力；⑥信息化设备落后，人员接受程度差。

针对上述原因，采取措施，持续优化，使我院中中药代煎服务质量问题发生率降低，煎药人员中药代煎综合服务能力评分提高。说明帕累托图及鱼骨图分析的方法可以运用于医院中药代煎服务质量提升，使医院代煎服务标准化、规范化和制度化，能够取得良好的社会效益及经济效益。

随着《国家中医药管理局关于推进中医药健康服务与互联网融合发展的指导意见》的出台，如何使中药代煎服务与“互联网+”发展趋势相适应，需要积极的实践与探索［14］。延伸中药代煎服务模式，开展中药代煎配送服务［15］。构建中药代煎配送服务风险指标评价模型，降低配送风险损失，提高配送效益［16］，安全用药，需要建立医、药、护相互协作模式，充分发挥药师的工作能动性，实现中药合理用药监管的可持续改进［17］。