基于“四分位数”法测量的股骨头坏死面积与骨髓水肿及疼痛程度的相关性分析

袁强 董一平 张宁 林继红 张颖

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是一种源于股骨头末梢血流循环受损的临床疾病，如果患者没有得到早期干预，坏死股骨头很有可能会在短期内出现塌陷，造成髋关节失能[1-2]。ONFH 出现以后，通常伴随着骨髓水肿(bone marrow edema，BME) 和髋关节疼痛等症状，已经有研究指出，BME不但和髋关节疼痛之间有相关性，而且通过BME来预判ONFH的病情发展状况也是可行的[3-4]。本研究对基于张颖等[5]提出的“四分位数”法测量的ONFH面积与BME及疼痛程度的相关性做出了分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年8月至2020年8月在河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)确诊为ONFH的病例资料，共75例126髋，其中激素性30例54髋，酒精性17例22髋，不明原因28例50髋；男59例97髋，女16例29髋；右髋异常12例，左髋异常12例，双髋异常51例；年龄19～85岁，平均年龄(42.5±11.8)岁。

1.2 选取标准 纳入标准：符合非创伤性股骨头坏死诊断标准[6]；性别不限，年龄＞18岁；患者已经在接受治疗时行髋关节MRI、X线检查；入院时已经获得疼痛视觉模拟评分(VAS)。排除标准：骨肿瘤；股骨近端严重骨质疏松症；合并骨髋关节滑膜炎病者；影像资料不全。

1.3 主要观察指标

1.3.1 ONFH 面积 采用“四分位数”法测量ONFH面积，根据每一层MRI横断面T1WI图像股骨头的中心和股骨颈的中心轴将股骨头分为4个部分，其中每个区域占总面积的25%(2.5分)，当坏死达到相应区域时，占总面积百分比增加，得分也增加。所有层面平均分数定义为“平均坏死面积指数”(mean necrotic area index，MNAI)。按照MNAI分为3个ONFH期：大面积坏死62髋(MNAI≥6)；中面积坏死39髋 (3＜MNAI＜5)；小面积坏死25髋(MNAI≤3)。

1.3.2 VAS 每例患者评价3次取均值。无痛：0分；轻度：1～3分；中度：4～6分；重度：7～10分。

1.3.3 BME MRI诊断标准与分级 BME MRI 诊断标准：髓腔中T1加权像显示比脂肪低的信号；病灶之外的T2加权像上位显示具有弥散性、边界不清等特点的高信号；T2抑脂像上出现明显高信号。BME MRI分级标准：0级(没有)为没有水肿；1级(轻度)为水肿仅仅局限于股骨头；2级(中度)为水肿已经累及股骨头、股骨颈区域；3级(重度)为水肿累及股骨头、股骨颈以及转子区。

1.4 统计学方法 使用SPSS 21.0统计软件，运用多个独立样本非参数检验中的Jonckheere-Terpstra趋势检验进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ONFH面积与疼痛程度之间的相关性分析Jonckheere-Terpstra趋势检验结果显示，疼痛分级与ONFH面积存在顺序效应，即ONFH面积越大，疼痛分级越高，见表1。

表1 ONFH面积与疼痛程度之间的相关性分析(n)

2.2 ONFH 面积与BME 之间的相关性分析Jonckheere-Terpstra趋势检验结果显示，BME分级与ONFH面积存在顺序效应，即ONFH面积越大，BME分级越高，见表2。

表2 ONFH面积与BME之间的相关性分析(n)

3 讨论

ONFH是一种以股骨头缺血、坏死、最终塌陷为特征的进行性病理过程，大多数患者在疾病初期就会出现髋关节疼痛，这会严重降低患者的生活质量，甚至导致患者进行髋关节置换[7-8]。目前，ONFH患者出现髋关节疼痛的机制尚不清楚，但有学者研究发现，ONFH髋关节疼痛和BME之间呈正相关[9]。

BME作为ONFH进展过程中的一种特殊现象，常伴随着ONFH出现，临床症状也和ONFH比较相似，都是以髋部疼痛进行性加重为主[10-11]。有研究指出[12]，BME在一定程度上可以作为ONFH进展到晚期的标志，因为一旦发现BME，通常就意味着ONFH已经进入ARCO Ⅲ期，这可能主要与坏死的范围和程度有关。另外，在查阅文献后可知，ONFH患者髋关节疼痛程度除了与骨髓水肿分级有关外，与坏死阶段以及坏死面积之间也存在相关性[13]，比如有报道[14]通过对168例(191髋)ONFH患者进行回顾性分析后发现，髋关节疼痛分级与ONFH患者骨髓水肿程度和坏死面积比例呈正相关，特别是当坏死面积比例增加以后，很可能会促进疼痛因子的释放，进而引起疼痛等级增加。虽然以上这种情况更深层次的原因尚未可知，但实际情况表明坏死面积比与疼痛的关系更为密切。另外，赵凤朝等[15]研究也发现伴有BME的ONFH患者较不伴有BME的患者髋关节疼痛的程度更高。

ONFH面积作为评估ONFH病情发展阶段的重要指标在疾病治疗和相关研究中占有重要的地位。通过MRI影像测量ONFH面积在评估疾病发展阶段、判断预后以及辅助治疗方案选择等方面具有重要意义。张颖等[5]提出的“四分位数”面积测量法在一定程度上对传统的ONFH面积测量进行了优化，可以帮助临床医生更快、更正确地对ONFH面积进行评估，这为病情诊断以及治疗方案的选择提供了新的依据。由于ONFH疼痛程度与BME之间存在相关性，而BME可以起到预测、评估ONFH进展的作用，因此我们认为基于“四分位数”法测量的ONFH面积与髋关节疼痛程度、BME之间也存在着相关性，并得到了相关研究结果验证：Jonckheere-Terpstra趋势检验结果显示，疼痛分级和骨髓水肿分级均与ONFH面积存在顺序效应，即ONFH面积越大，疼痛分级和BME分级越高。其中中面积坏死和大面积坏死时BME的发生率远高于小面积坏死，这说明BME好发于ONFH的中后期。

综上所述，基于“四分位数”法测量的ONFH面积与BME和疼痛程度等方面具有很强的相关性，可以起到提示病情进展的作用，应引起重视。