乳腺粘液癌的MRI影像学特征及与肿瘤标准物相关性研究

王柯懿 张文渊 肖学红 杨 昂 黄晓星 王志龙

1.广东省中山市人民医院磁共振室(广东 中山 528403)

2.广东省中山市人民医院药学部(广东 中山 528403)

乳腺癌严重威胁女性健康，我国每年女性乳腺癌发病16.9万，是女性第二位最常见恶性肿瘤[1]。而乳腺粘液癌(mucinous breast carcinoma，MBC)是一种特殊型乳腺浸润癌，又称为胶样癌，多发生于40～60岁绝经后妇女[2]。由于乳腺粘液癌发病率低，仅占乳腺癌的1%～6%，目前对此病的研究不多。本研究回顾性分析我院经病理证实为乳腺粘液癌的临床、检验、影像及病理学资料，综合分析 MBC 的MR表现，为MBC的临床诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料搜集到本院自2010年7月至2020年7月术前有行1.5T MR检查，同时经手术病理学证实为乳腺粘液腺癌的患者18例。年龄55.7±12.4岁。单纯型乳腺粘液癌表现为肿瘤中的所有簇的侵袭性肿瘤细胞部分或完全嵌入在细胞外粘液中，本研究中纳入16例；混合型乳腺粘液癌定义为肿瘤内含有任何其他类型的浸润性癌的肿瘤，本研究中纳入2例，1例伴浸润性导管癌成分，1例伴包裹性乳头状癌成分。患者初诊超声或钼靶BIRADS分类(n=18)：3类11.1%(2/18)，4类61.1%(11/18)，5类27.8%(5/18)。

1.2 核磁共振检查设备及方法采用Philips 1.5T MR扫描仪，乳腺专用线圈，俯卧位，乳腺悬垂于线圈内，胸壁紧贴线圈。在常规横断面及矢状面T1-WATS、T2-TSE、DWI(b=600)及STIR扫描基础上对双侧乳腺行3D动态增强扫描。层厚4mm，层间距0mm。3D-THRIVE动态增强扫描重建横断、冠状及矢状位：TR 7.3ms，TE3.3ms，层厚4mm，层间距0mm，6个动态，每个动态扫描时间48～52s。对比剂为钆喷酸葡胺，高压注射器2mL/s。此外我们所有乳腺均包含了胸部扫描，以便显示腋窝淋巴结转移情况。

1.3 图像后处理与分析绘制病灶的时间-信号强度曲线(time-intensitve curve，TIC)，结合MRI常规扫描及DWI，对病灶的大小、形态、信号、与周围结构关系及强化模式进行评价，至少2位医师达成一致视为最终评价结果。

1.4 统计分析使用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析。计量资料使用均值±标准差表示。计数资料以例数或率表示。肿瘤最大径的组间比较根据数据资料是否符合正态分布选择t检验或者非参数检验。肿瘤最大径与肿瘤标志物相关性进行Spearman检验，当P＜0.05认为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 肿瘤标志物MBC患者治疗前癌胚抗原(CEA)3.2±4.1 ng/mL(n=15)，糖类抗原15-3(CA15-3)12.1±24.4U/mL(n=14)。CEA阴性参考范围为0-5ng/mL，CA153阴性参考范围为0-35U/mL，CEA阳性率为13.3%(2/15),CA153阳性率为7.1%(1/14)。Spearman相关性分析显示CEA同磁共振检查肿瘤最大径不相关(P=0.45)，而CA153与最大径显著正相关，相关系数0.7(P＜0.01)。

2.2 磁共振影像学特征单纯型和混合型乳腺粘液癌的MRI特征见表1，所有病例均未发生肺部转移。粘液癌在双侧乳腺各个象限随机分布，其中混合型MBC 1例腺癌位于乳头深部、1例位于上象限、多灶。单纯型和混合型形态均以分叶型为主。单纯型边缘光滑占50%(8/16)，欠光滑占12.5%(2/16)，表现为毛刺状或广泛浸润37.5%(6/16)；混合型边缘欠光滑占100%(2/2)。单纯型粘液腺癌肿瘤最大径33.5±29.7mm，混合型粘液腺癌肿瘤最大径为29±12.7mm，二者无统计学差异(P＞0.05)。单纯型粘液腺癌STIR、ADC多表现为高信号(图1)；混合型粘液腺癌1例表现为STIR稍高、ADC稍低信号(图2)，1例STIR、ADC高信号。单纯型粘液癌TIC曲线均为Ⅰ、Ⅱ型(图3)；2例混合型TIC曲线均为Ⅱ型。单纯型粘液癌中有43.8%(7/16)见肿瘤内STIR低信号的分隔结构(图4A)，2例病理证实，混合型未见明显分隔结构。单纯型粘液癌50%(8/16)存在包膜结构(图4B)，1例有病理证实，其中4例的包膜不连续(其中3例伴发腋窝淋巴结转移)，其余较完整；有包膜结构肿瘤最大径为31.9±16.4mm，和无包膜结构最大径(42±45.3)相比无统计学差异(P＞0.05)。混合型未见明显包膜结构。

图1 单纯型粘液癌STIR(图1A)、增强(图1B)、ADC(图1C)、DWI(图1D)图。图2 混合型粘液癌STIR(图2A)、增强(图2B)、ADC(图2C)、DWI(图2D)图。图3 单纯粘液癌(图3A)混合粘液癌(图3B)MR增强曲线图。图4 单纯型STIR示纤维分隔(图4A)及包膜(图4B)。

表1 单纯型和混合型乳腺粘液癌的MRI特征

2.3 钼靶及病理学特征钼靶检查中，单纯型乳腺粘液癌有钙化表现的百分比为28.6%(4/14)，混合型粘液癌为50%(1/2)。一例混合型钼靶为砂砾样钙化，提示恶性征象；其余单纯型均表现为点状钙化等良性钙化征象。患者的病理标本均在取样7天内进行免疫组化分析。Ki67≥14%为高表达，Ki67＜14%为低表达。结果56.3%(9/16)的单纯型Ki67为高表达，其余为低表达；混合型均为低表达。

3 讨 论

乳腺癌目前还没有理想的可用于诊断的肿瘤标志物。血清CA153与CEA是目前乳腺癌最常用的肿瘤标志物，但对于乳腺癌的早期诊断价值有限。研究显示早期乳腺癌患者CA153单项检测的阳性率仅15.9%，CEA阳性率为22.7%[3]。由于乳腺粘液癌比较少见，尚未见到相关肿瘤标志物的研究报道。本研究发现CA153与CEA用于诊断乳腺粘液癌同样阳性率低。可能是由于本研究纳入以单纯型乳腺粘液癌为主，此种癌症大量的细胞外粘液阻止了肿瘤细胞浸润扩散，降低了癌症侵袭性[4]，同时也降低了肿瘤标志物向循环系统的释放。本研究发现CA153与磁共振测量MBC肿瘤最大径显著正相关，表明监测肿瘤标志物CA153可与MBC影像学联合评估肿瘤侵袭性。

MRI对乳腺癌的检出率及病理分型符合率均较高，在乳腺癌诊断中有重要作用[5]。粘液癌在乳腺各个象限均可发生，可表现为多种形态，如边缘光滑或毛刺的分叶型或类圆形结节[6]。富含游离水的细胞外粘液导致肿瘤在T2WI和STIR上表现为高信号[7]，因此单纯型粘液腺癌T2WI上通常表现为与自由水相似的高信号，ADC亦为高信号；混合性粘液性肿瘤的ADC信号取决于病变内粘液成分与非粘液成分的比例，理论上实性成分的增加将会降低粘液癌的T2WI及ADC信号，因此混合型粘液癌ADC可能会低于单纯型粘液癌[8]。粘液癌大量粘液成分造成对比剂渗入缓慢[4]，由此单纯型粘液癌增强扫描通常表现延迟强化，TIC曲线常以平台型为主，动脉早期强化意味着存在混合性粘液性肿瘤。本组16例病例中，7例TIC表现为上升型曲线(Ⅰ型)，9例表现为平台型曲线(Ⅱ型)。本组2例混合型粘液腺癌强化曲线均表现为平台型、且动脉早期强化不显著，推测其原因可能是该病例中伴有的浸润性导管癌成分及包裹性乳头状癌成分在肿瘤中所占比例很小，从而对肿瘤整体强化特征影响较小。

本研究观察到既往文献鲜有提及的STIR/T2WI低信号的包膜结构。本组50%单纯粘液癌中有较明显的包膜信号，而混合型未见明显包膜结构。纤维包膜的存在对肿瘤扩散可能会有一定物理阻碍作用，本研究发现存在包膜的肿瘤平均最大径小于不含包膜组，但是差异不具备统计学意义。乳腺癌腋窝淋巴结转移对患者预后影响很大，同时也是患者术后放、化疗的参考指标[9]。纤维包膜断裂提示可能存在侵袭/转移几率增高，本次研究观察到75%(3/4)包膜不连续的病例发生腋窝淋巴结转移。

单纯型和混合型乳腺粘液癌的钼靶检查有钙化表现的百分比分别为28.6%和50%，但仅有1例混合型表现出恶性征象。Ki67是评估乳腺癌预后的独立因子，研究发现一般乳腺癌Ki67高表达比例约80%左右[10]。通常Ki67高表达表明肿瘤更具有侵袭性，本研究观察到乳腺粘液癌Ki67高表达比例约为50%，低于一般乳腺癌。结果同文献认为乳腺粘液癌通常侵袭性较低预后较好一致[11]。

本研究尚存在一些局限性，因为MBC发病率低，本研究收集到的病例数有限。总之，本文总结了乳腺粘液癌的MR特征，发现了既往文献鲜有提及的包膜信号，以及包膜不连续的病例发生腋窝淋巴结转移比例较高。本研究还发现肿瘤标志物CEA与CA153用于诊断MBC阳性率低，但CA153与MBC最大径显著正相关。