基于数据挖掘的自血疗法治疗痤疮的规律与特点研究*

李宝国，汪彤彤，严诗桦，刘华聪，邓静云，杨可邦，张东淑

（1.广东省第二中医院，广东 广州 510095；2.南方医科大学中医药学院，广东 广州 510515）

痤疮是一种常见、高发、复杂的损容性皮肤病，多国健康监测系统统计数据显示，人群中约有85%在12~24岁期间出现痤疮，严重影响患者容貌和身心健康[1]。近年来，由于空气质量、工作压力、日常饮食及接触电脑时间等因素导致我国痤疮发病率持续走高，门诊量逐年攀升，使本病在医学界备受关注[2]。“自血疗法”（autohemotherapy）由岭南针灸新学派--“靳三针”创始人靳瑞教授于20世纪60年代创立[2]，是指抽取患者自身的静脉血后即刻注射入患者身上的某些穴位用于治疗疾病的一种方法[4]。目前临床上自血疗法的优势病种主要集中在皮肤科，其中痤疮使用频次最多，占30.07%[5]。2008年8月，国家中医药管理局办公室公布了“自血穴位注射疗法治疗痤疮”为46个基层常见多发病中医药适宜技术推广项目之一[6]。本课题组采用数据挖掘技术对自血疗法治疗痤疮的选穴规律、操作特点等进行分析，以期为自血疗法治疗痤疮的临床推广应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索检索 中国知网（1999年-）、万方（1997年-）、中国生物医学文献服务系统（1978年-）、维普（2000年-）、SCI（2000年-）、PubMed数据库（1966年-），检索年限为建库时间至2021年6月。采用主题词加关键词的检索方式，包括“痤疮”、“自血疗法”、“自血穴位注射”、“经络注血疗法”等。英文检索 词 为：“acne”、“autohemotherapy”、“autologous whole blood acupoint injection”、“acupoint autohemo‐therapy”。利用NoteExpress将文献去重后保存，建立数据库。Microsoft Excel2017提取、录入文献类型、处方选穴、操作特点、疗效等信息。

1.2 数据的选择与录入

1.2.1 文献纳入标准①文献类型为临床观察类研究、临床对照研究、随机或半随机对照研究（可设立多个对照组）；语种为中文、英文或俄文；②研究对象为确诊为痤疮、粉刺的患者，有较明确的诊断标准及疗效评价标准；③治疗组以自血疗法为主要疗法，可配合其他疗法（如中药内服、西药口服、针刺、放血疗法等），对照组为不同于自血穴位注射的其他疗法；④文献有明确的疗效结果（痊愈、显效、有效、无效等指标）。

1.2.2 排除标准①职业性痤疮、药源性痤疮及其他基础疾病伴随痤疮的研究；②自体血清注射、医用臭氧自血疗法、光量子自血疗法及非自体全血注射的文献；③文献类型为文摘、综述、个案报道、经验介绍等；研究对象为动物（动物实验等）的文献；④治疗组采用多种疗法，但不以自血疗法作为主要疗法；治疗组与对照组均为自血疗法，只是比较不同注射部位疗效的文献；⑤重复发表的文献（保留发表年限最近的一篇）；存在明显抄袭或错误痕迹的文章（如病例总数前后不符）；无法下载的文献（专利等）。

1.3 穴位名称规范化处理 数据录入中，穴位名称以《经络腧穴学》[7]中的腧穴名称为标准进行规范化处理。对录入人员进行统一培训，严格按照数据库每一条目具体要求进行文献录入，并在录入过程中及时发现、总结数据库设计中有待完善的问题，与负责数据库管理的人员沟通，及时修改和完善文献数据库。

1.4 研究方法①对文献中的穴位、分属经络、采血量、单穴注血量、疗程、配合疗法等的频次和频率采用描述性统计。②采用SPSS Clementine 12.0分析软件，采用Apriori算法对纳入文献中的处方主穴进行关联规则分析，计算穴位集合的支持度和置信度。③采用SPSS20.0进行分层聚类，采用组间距离法，树形图（dendrogram）和凝聚过程表（agglomera‐tion schedule）显示数据结果。

2 结果

2.1 数据纳入检索所得文献共172篇，中文文献168篇，英文文献3篇，俄文文献1篇。符合纳入标准的中文文献98篇，英文文献1篇。其中包括临床观察53项、临床对照5项、随机对照36项及半随机对照研究5项。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 自血疗法治疗痤疮操作特点分析

2.2.1 采血量及单穴注血量 纳入99项研究的采血量从1~18mL不等，其中采血量为4mL的频率最高，占30.61%，其次是5mL（15.31%）、2mL（12.24%）、3mL（8.16%）、10mL（7.14%），绝大部分采血量都在5mL以内（包括5mL），总频率为92.86%。见图2。

图2 纳入自血疗法治疗痤疮文献采血量分析

对单穴注血量进行描述的99项研究中，除臀肌注射有10mL/次的报道，单穴注血量从0.5-5mL不等，其中以1mL频率最高，占31.07%，其次分别是2mL（24.27%）、4mL（7.77%）、3mL（6.80%）、1.5mL（5.83%）、5mL（5.83%）。绝大部分注血量都在5mL以内，总频率为98.06%。见图3。

图3 纳入自血疗法治疗痤疮文献单穴注血量规律分析

2.2.2 治疗频次及疗程 针对治疗频次进行描述的99项研究中，其具体治疗频次主要包括3d/次、7d/次、2d/次、5d/次、1d/次，其中以3d/次频次最高，为44次，所占比例47%，其疗程次数以10次/疗程出现频次最高，治疗2个疗程的出现频次最高；而7d/次频次为31次，所占比例33%，其疗程次数以10次/疗程出现频次最高，治疗1个疗程的出现频次最高。见图4。

图4 纳入自血疗法治疗痤疮文献治疗频次分析

2.2.3 其它 配合疗法放血疗法、针刺和中药内服所占比例最多，均为17.07%，西药外用为10.78﹪，拔罐和皮肤护理均为7.32%。

2.3 自血疗法治疗痤疮处方选穴规律

2.3.1 所选腧穴频次分析 纳入文献涉及腧穴32个，总使用频次276次。频次超过10的腧穴为足三里、曲池、肺俞、血海、三阴交、合谷，使用频次最高的10个腧穴多分布于四肢部，除血海穴外，均为特定穴，使用频次最高的特定穴为五输穴，共计141次，其次为下合穴、背俞穴。见表1。

表1 使用频次最高的10个腧穴情况

2.3.2 腧穴所属经络及其频次 文献中自血疗法治疗痤疮共涉及10条经络，频次较高的为：足阳明胃经91次，手阳明大肠经55次，足太阴脾经53次，足太阳膀胱经52次。见表2。

表2 自血疗法治疗痤疮腧穴归经及用穴情况

2.3.3 穴位关联规则分析使用SPSS Clementine 12.0软件进行关联规则分析，设置支持度为0.03，置信度为0.6，获得如下关联规则。置信度表示前项出现条件下后项出现的概率，支持度表示前后项同时出现的比例。如颊车出现时，合谷出现的概率是1，则支持该关联规则的处方占0.036。颊车->合谷，置信度为1；阴陵泉+丰隆->曲池，置信度为1；曲池、合谷->足三里，置信度为0.833。置信度、支持度前10项的分布情况见表3，关联规则网络图见图5。

图5 穴位关联规则网络图

表3 穴位关联规则中置信度、支持度前10项分布情况

图6 聚类分析树形图

3 讨论

痤疮以颜面部或上胸部出现粉刺、丘疹、脓疱、囊肿及瘢痕等皮损为主要表现，可伴有红肿、疼痛、瘙痒等症状[8]。《素问·至真要大论》曰：“诸痛肿痒，皆属于心”，心主血脉，导致痤疮的各种病邪阻滞气血，不通则痛，营卫失和则瘙痒；血脉塞滞，郁而生热则为脓，故治疗痤疮宜“治血”[9]。近年来的研究表明，痤疮患者外周血白细胞介素-2（IL-2）和干扰素-γ（INF-γ）较健康者低下，而白细胞介素-4（IL-4）、白细胞介素-10（IL-10）升高，且与痤疮严重程度显著相关[10]，痤疮瘢痕形成患者血清中IgE水平明显升高[11]，表明痤疮患者存在着免疫应答失调，与瘢痕的形成密切相关，Th1/Th2免疫失衡参与痤疮免疫炎症的发生和发展等生理病理过程。

自血疗法所用药物为自体血，发挥“以血调血“的作用，注射到穴位中后，对穴位产生持续良性刺激，起到经络穴位调节效用的同时，还可能产生类似特异性免疫疗法（Specific Immuno therapy,SIT）的效用[12]。自血穴注疗法综合自血与穴效两大效应，有望使整体效应优于针刺或者肌肉注射[13]。通过少量、反复的穴位注射自血，诱导机体对自身反应性IgE或高亲和力IgE受体（FCεRI）、其他血液自身抗原甚至外源性过敏原免疫耐受，上述抗原像疫苗一样，通过肌肉树突状细胞被加工并提呈至免疫系统，启动免疫应答，激活调节性T细胞，抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞活性与Th2等效应T细胞，参与对免疫系统的修饰及对炎症反应的调控，恢复免疫稳态[14-15]。

本研究纳入自血疗法治疗痤疮的文献类型属随机对照、半随机对照研究共占41.41%，但存在随机方法不详，多未提及纳入病例的基线均衡性是否一致等问题，同时，纳入研究的诊断及疗效标准多不统一，再加之纳入文献数量较少，因此，势必影响论治结果的有效度，有待大样本、多中心、随机盲法对照试验提供高质量证据。

纳入研究中自血疗法采血量多在5mL以内，单穴注血量0.5~5mL不等，以1mL居多，但未有研究比较不同采血量、单穴注血量的疗效是否存在差异。纳入研究中治疗频次以3d/次、7d/次为主，疗程以每疗程10次居多。靳瑞教授根据多年的实践经验，认为血液在穴位内吸收缓慢，刺激微弱持久，7d才能被完全吸收[3]。自血疗法不同采血量、单穴注血量及时间相互作用对机体产生的影响是否存在差异及其机理值得研究。

纳入文献穴位注射所选频次较高的穴位有足三里、曲池、肺俞、血海、三阴交等，以五输穴居多，涉及的经络频次较高的有足阳明胃经、手阳明大肠经、足太阴脾经及足太阳膀胱经。其中足三里为足阳明胃经之合穴，其经脉分支分布于脸部痤疮皮损常见的部位，故选取足三里可起到活血通络之功效，中医认为“脾胃为后天之本、气血生化之源”、“四季脾旺不受邪”，故足三里还可起到扶正固本、改善机理免疫功能的作用。曲池穴为手阳明大肠经之合穴，可祛风退热、行气活血；现代研究也表明针刺足三里穴可抑制肥大细胞脱颗粒、针刺曲池穴可抑制炎症反应、调节免疫功能，为自血穴注足三里、曲池穴治疗痤疮提供了循证医学证据[16,17]。血海、三阴交均归属于足太阴脾经，具有活血调经、健脾利湿的作用，亦是“治风先治血、血行风自灭”理论的体现[18]；肺俞穴为足太阳膀胱经之背俞穴，可宣肺解表、润泽皮毛。这些穴位临证运用取得良好疗效进一步明确了痤疮的病因病因与肺经积热熏蒸肌肤，或火热郁遏中焦，导致气滞血瘀、痰瘀互结，或冲任不调导致肌肤疏泄功能失畅密切相关，其辨证分型应主要为肺经风热、脾胃湿热、血瘀痰凝、冲任不调之证,这与既往的报道一致[19]。

纳入研究中治疗组采用配合疗法的超过七成，以放血疗法、针刺和中药内服所占比例最多，放血疗法可加强清泻肺脾胃热毒的作用；针刺则以面部穴位或皮损局部围刺为主，可疏通局部气血；中药内服多以清泻肺胃血热、活血行气开郁药物为主，配合不同证型加减，一定程度上加强了辨证论治的功效。

从关联分析置信度和支持度结果来看，临床最常见的穴位搭配为曲池-足三里与颊车-合谷。曲池、足三里祛风兼顾活血，曲池穴为手阳明大肠经之合穴，可祛风退热；足三里为足阳明胃经之合穴，其经脉分布于脸部痤疮皮损常见部位，可活血通络；颊车、合谷穴近治结合远治，颊车穴位于痤疮好发部位，合谷穴功擅行气活血而治疗面部疾患。聚类分析结果的临床意义表明，聚类一足三里调理脾胃、增强免疫；聚类二合谷、丰隆、三阴交有活血行气、化痰除湿的作用；聚类三肾俞、肝俞、曲池、肺俞、脾俞可祛风退热、调整脏腑功能；聚类四大椎、血海、风市、尺泽、太冲、阴陵泉则清热凉血、疏风理气、健脾化湿。

综上所述，通过数据挖掘，建议临床上自血疗法治疗痤疮选穴处方应祛风兼顾活血，近治结合远治，使用足三里-曲池、颊车-合谷组合，根据不同辨证分型，选用肺俞、血海、三阴交、丰隆、阴陵泉等润泽皮毛、凉血活血、化痰除湿的穴位，并结合放血等方法加强疗效。

本研究与既往相关研究相比，在分析近年来运用自血穴注治疗痤疮的选穴规律、配伍特点的基础上，总结了自血穴注疗法采血量、单穴注血量、治疗频次、疗程等操作特点，进一步为自血穴注疗法的临床推广应用提供了依据。但研究尚存在以下局限性：本研究基于临床研究文献中使用穴位处方的频率进行分析，因此，未对近期动物实验研究中出现的新的穴位或穴位组合进行分析与评价。另外，从中医药相关研究的特点角度，我们没有评估基于中医辨证的穴位处方的临床有效性。最后，从本研究纳入文献看，自血穴注治疗痤疮的穴位组合和核心穴位很少被大规模的多中心临床试验证实，因此，需要进一步的临床/实验研究来评估本研究结果是否对临床具有真正的指导意义。在未来的临床研究中，研究人员可以重点来证明潜在核心穴位的功效。然而，仍需高质量的大样本多中心随机对照临床试验増强研究结果的可靠性。