基于脑-肠轴探讨气交灸联合基础护理治疗中风后气机郁滞型便秘的临床疗效

黄小丽，张静，罗亚晶，刘琨

（广东省第二中医院，广东 广州 510095）

中风，又称为“脑卒中”，是一种急性脑血管疾病，发病后患者常常遗留神昏、半身不遂等后遗症，并伴随诸多并发症[1]。因卒中后大多数患者长期卧床，卧床日久容易导致气机不畅，久而成郁，气机郁滞是常见的卒中后便秘的证型。其作为中风病人最常见的并发症之一，易诱发或加重诸多中风后并发症，例如肠道菌群失调、肠源性毒素蓄积加重脑循环障碍或排便困难致使血压骤升、心率加快从而诱发或加重心脑血管疾病等[2,3]。严重威胁病人的生活质量，影响康复进程。因而，保持中风病人排便通畅是临床及护理工作的重点之一。目前，药物是临床首选，但因个体耐受差异，不良反应千差万别，故用药方案需谨慎、个体化，因而，寻找高效、可靠的补充替代疗法作为中风后便秘药物治疗的辅佐手段，已成为临床实践和研究的热点、趋势和导向。

气交灸是一种以艾绒为燃料，将其放置于陶瓷碗底倒扣于涂过桐油的肚脐处进行的一种灸法，具有补气、扶正、活血化瘀等功效，对多种疾病有较好的辅助作用。多项临床研究显示，气交灸能够有效缓解中风后便秘症状，改善远期预后[4-5]。另有研究证实，脑-肠轴（Brain-gut axis,BGA）是一种存在于大脑和肠道之间的双向信号调节系统，密切联络机体不同层次的神经内分泌网络，在中风患者肠道运动的调控中起到重要作用[6]。卒中发生后，脑神经损伤会通过一系列分子机制调控肠道神经系统的功能状态，进而影响肠道蠕动及排便功能导致便秘发生。从祖国传统医学角度，中风后气血瘀滞，大肠为传导之官，气机运行不畅则传导失司，大便秘结。脑为髓海，心主神明，心脑藏匿神气，调气导气，对推动大肠运动及传导功能具有重要意义。因此，本团队拟开展该项随机对照临床试验，以中风后气机郁滞型便秘为代表，观察气交灸干预的临床疗效和安全性，同时观察干预措施对肠神经递质及血清相关炎症因子的影响，从脑-肠轴角度探讨干预措施的作用机制及可能靶点，进而为中风后便秘的治疗提供高质量、规范、可靠的临床循证证据和机制研究素材。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月~2021年12月本院针灸康复科门诊及住院部收治患者共80例，以随机数字表法分为试验组与对照组各40例。试验组男23例，女17例，年龄39~78（62.60±14.46）岁，卒中病程0.5~56（12.60±5.7）个月，便秘病程0.5~40（10.53±4.6）个月，脑梗死22例、脑出血12例、蛛网膜下腔出血6例。对照组男21例，女19例，年龄36~75（61.15±12.76）岁，卒中病程0.5~49.5（12.42±3.9）个月，便秘病程0.5~43（11.36±5.3）个月；脑梗死22例、脑出血13例、蛛网膜下腔出血5例。两组性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 卒中诊断标准 参照中华神经科学会与中华神经外科学会制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[7]，由头颅MRI或CT检查证实患脑梗死或脑出血。

1.2.2 便秘诊断标准 符合《便秘中医诊疗专家共识意见（2017）》中关于便秘的诊断标准[11]。

1.2.3 气机郁滞型便秘 参照《中医病证诊断疗效标准》[8-9]中气机郁滞型便秘的诊断标准。主症：排便次数减少，大便质硬，腹胀。兼症：解便困难，肠鸣，矢气，胸胁痞满，纳差，嗳气或伴有呃逆。舌脉象：舌淡红，苔薄腻，脉弦。以上主症为必要条件，加上2项或以上兼症，并结合舌脉象可诊断。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准，便秘首发于中风之后，且病程<50个月；排便困难或便质硬等症状，能自主排便，未因严重肛门括约肌障碍等原因导致丧失自主排便能力；且神志清楚，能配合医患交流，对治疗方案能充分理解配合，并签署知情同意书；生命体征平稳，年龄20~80岁。

1.4 排除标准①合并严重血液、肝、肾等重要器官功能障碍或衰竭，或肿瘤、严重自身免疫疾病等在临床试验期间存在风险者；②存在痔疮急性发作或严重痔疮出血，或直肠、肛管存在不明性质病灶；③有严重的精神症状及心理疾病，或认知功能障碍不能配合医患交流者；④既往有器质性疾病或神经官能症导致排便困难者；⑤1个月内曾接受其他临床试验的药物或干预措施，或1周内接受其他灸法治疗。

1.5 脱落标准 试验期间出现下列情况之一则视为脱落病例：①不能耐受气交灸治疗而退出试验者；②干预措施实施期间出现不能耐受的不良反应、并发症、脑血管疾病复发或原有疾病加重需要中断试验紧急治疗者；③受试者失访。

1.6 退出标准①受试者在治疗期间因自身或客观原因主动要求退出者；②违反试验相关规定并沟通无效者；③受试者死亡。研究者在受试者退出前需对其退出原因进行客观、详细地评估记录，并进行最后一次疗效评价。

1.7 干预方法 常规护理干预及气交灸治疗均每日进行1次，每周治疗5次，休息2日，休息期间继续予常规护理干预，并嘱咐患者勿进行剧烈运动及外出。2周为一疗程。

1.7.1 对照组 参考韦英芬[1]等的方法，开展常规护理干预：（1）呼吸功能锻炼，即指导患者进行腹式呼吸，每次5min左右，每日20次。（2）腹部按摩：嘱患者以舒适姿势平躺，使两腿屈曲，以肚脐部位为中心，顺时针以掌根按摩，力度、幅度逐渐加大，每次10min左右，每日2次。（3）饮食指导：晨起饮一杯温开水或淡盐水，保证每日充足饮水量，2000~3000mL，饮食清淡，营养均衡，增加富含膳食纤维的食物，例如芹菜、番薯、韭菜等。（4）心理疏导：以温和的态度与患者充分沟通及宣教，减轻患者心理负担及焦虑情绪，实时分享成功案例，帮助患者保持坚定的毅力，树立信心。（5）排便训练：督促患者养成定时排便习惯，尽早形成规律的排便时间节律。

1.7.2 试验组在护理干预的同时，结合气交灸治疗。具体操作参考周亚琴[9,13]的方法并加以改进。取穴：神阙、双侧天枢。操作：在穴区薄薄地涂一层桐油，取一个直径约5cm的瓷碗倒扣在肚脐上，即神阙穴，将艾绒捏成直径约1cm，高约2.5cm的艾柱放在碗底，待艾柱燃尽后取下，每次3、5或7壮，直至患者感到肚脐及腹壁温热、皮肤潮红为度。取下艾柱及瓷碗后，擦干皮肤表面水汽，盖好衣被，注意保暖，20min后饮用少量温水，2日内勿进食冷饮。

1.8 观察指标

1.8.1 临床疗效评价参照《中医病证诊断疗效标准》[10]：治愈：2日内至少排便1次，便质较前变软，排便尚通畅。好转：3日内至少解便1次，便质转润，但可能存在排便欠畅的情况。未愈：未解便，便秘无明显改善。总有效率=（治愈+好转）/总例数×100%。1.8.2便秘主要症状积分[11]包括粪便性状、排便时间、排便频率、腹胀评分标准、排便困难、过度用力排便评分标准，具体见表1。

表1 便秘主要症状积分表

1.8.3 Bristol粪便性状量表（BSFS）[12]大便呈坚果状为1分，大便呈水样便为7分，得分越高表明大便性状和形态改善越显著。

1.8.4 便秘生活质量评价量表（PAC-QOL）[13]评价便秘症状对生活质量的影响，共4个维度，28个条目，包括：躯体不适、心理社会不适、担心和焦虑、满意程度。按照疾病发作的频度和强度分为5个等级（0~4分），分值高低和生活质量成反比。

1.8.5 患者血清5-HT、SP、VIP、IL-18及IL-23浓度于治疗前后分别抽取两组患者空腹静脉血5mL，3500r/min离心5min，取上清，严格按照酶联免疫吸附试验（ELISA）试剂盒说明书进行操作，检测5-HT、SP、VIP、IL-18、IL-23浓度。

1.8.6 不良反应发生率 记录两组患者不良事件发生情况及例数。

1.9 统计方法 计量资料以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验；均由SPSS 19.0软件进行数据处理。两样本等级资料比较，采用Ridit分析/Mann-Whitney U检验，由DPS 7.05进行数据处理。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 两组患者研究完成情况 治疗期间，共脱落9例患者，其中试验组脱落5例，2例因艾灸处皮肤瘙痒难以忍受而退出，其余3例因个人原因无法坚持治疗；对照组脱落4例，均因个人原因无法坚持治疗；脱落率总计为11.25%。最终共计71例完成试验，经检验，两组脱落率差别无统计学意义（P>0.05），纳入及脱落情况见表2。患者脱落后便秘症状积分即疗效评价均按脱落前一天数值记录。

表2 纳入及脱落情况表

2.2 便秘主要症状积分比较 治疗前，两组患者的便秘主要症状各项积分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的便秘主要症状各项积分均较治疗前降低（P<0.05），且试验组治疗后的粪便性状及排便频率积分均低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后便秘主要症状积分（±s，分）

表3 两组患者治疗前后便秘主要症状积分（±s，分）

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

组别试验组对照组例数40 40时间治疗前治疗后治疗前治疗后粪便性状2.43±0.712 1.07±0.944①②2.38±0.740 1.63±1.125①排便时间1.95±0.815 1.15±0.921①1.92±0.797 1.03±1.000①排便频率2.32±0.829 1.20±1.091①②2.47±0.679 1.67±0.859①腹胀2.28±0.679 0.90±0.900①2.13±0.791 0.85±0.893①排便困难、过度用力排便2.27±0.640 1.08±0.944①2.35±0.736 0.98±1.050①

2.3疗效评价 试验组的总有效率高于对照组（P<0.05）。见表4。<0.05）。见表5。

表4 两组临床疗效比较（f，P）

表5 两组患者治疗前后BSFS及PAC-QOL评分比较（±s，分）

表5 两组患者治疗前后BSFS及PAC-QOL评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

组别试验组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后BSFS 3.25±1.28 5.96±2.01①②3.71±0.98 4.73±2.15①PAC-QOL 54.62±5.12 39.35±7.13①②56.83±6.91 45.56±5.61①

2.5 Bristol粪便性状量表（BSFS）及便秘生活质量评价量表（PAC-QOL）治疗前，两组患者的Bristol粪便性状量表及便秘生活质量评价量表评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者BSFS评分均较治疗前显著升高（P<0.05），而PAC-QOL评分显著下降（P<0.05），且试验组BSFS评分明显高于对照组（P<0.05），PAC-QOL评分显著低于对照组（P

2.6 外周血中5-HT、SP、VIP、IL-18及IL-23浓度比较 治疗后，两组患者血清5-HT、VIP、IL-18及IL-23浓度均较治疗前下降（P<0.05），SP浓度较治疗前升高（P<0.05），且试验组5-HT、VIP、IL-18、IL-23浓度明显低于对照组（P<0.05），SP浓度高于对照组（P<0.05）。见表6。

表6 两组患者治疗前后血清5-HT、SP、IL-18、IL-23浓度（±s）

表6 两组患者治疗前后血清5-HT、SP、IL-18、IL-23浓度（±s）

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

组别试验组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后5-HT（ng/mL）546.26±50.83 265.81±29.05①②553.31±39.98 380.21±36.87①SP（ng/L）23.56±3.56 50.78±7.85①②22.76±5.32 40.83±9.08①VIP（pg/mL）43.65±7.68 26.86±5.98①②45.61±3.85 35.94±7.89①IL-18（ng/L）110.28±12.32 69.25±9.05①②119.56±10.43 91.82±16.38①IL-23（ng/L）81.53±9.76 41.78±11.36①②83.59±12.07 60.15±8.89①

2.7 不良反应发生情况 试验组共有5例不良反应，相对于对照组3例，不良反应的发生率无显著统计学差异（P>0.05）。见表7。

表7 两组不良反应发生情况（f，P）

3 讨论

西医认为，中风后便秘多由于中枢神经功能障碍或紊乱导致排便反射迟钝，或因活动受限、长期卧床改变了原本的排便习惯和方式导致[14]。中医认为，中风往往伴有偏瘫或感觉障碍，气机不畅，壅塞经脉，加之情志抑郁，肝木失于调达，气机疏泄失司，更加剧气机郁滞状态，累及中焦，阻碍脾胃气机升降，纳运失调，腑气不通，则大便秘结难解，发为便秘。临床上，气机郁滞型是中风病人最常见的便秘类型之一，中医治疗上以补虚泻实，行气导滞为主要治则治法。目前，西医干预功能性便秘以药物、灌肠及物理治疗为主，甚则肠梗阻导致便秘则必要时考虑手术。但治疗现状不容乐观，远期疗效差、个体差异大，以及不良反应频发均严重阻碍现有治疗手段的应用[15]。目前，常规护理手段临床应用广泛，能够明显改善胃肠蠕动，促进排便规律及习惯的良好建立，但仍存在起效缓慢及个体差异大等弊端，亟需联用便捷、安全的手段以提高疗效及应用广泛性。

近年来，灸法治疗中风后便秘治的临床应用越来越广泛和普遍。气交灸作为一种新型的艾灸方式，其理论源于《黄帝内经》“天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之；气交之分，人气从之，万物由之”。该方法认为天枢是人气之中心，艾灸此处可起到良好的补气行气、调节阴阳的功效。气交灸选穴为神阙穴，位于肚脐中央，腹膜静脉网广布于下，吸收并扩散药物效率极高。相比于常规温和灸等方法，气交灸充分结合灸热和穴位的双重优势，温热效应使肠道蠕动频次增加、肠粘膜炎症及水肿减轻，同时，取用神阙穴可以放大灸热的局部效应，使艾的药物弥散速度增加，快速促进排便反射及排便规律形成，其温经通脉、行气消滞之力倍增[16]。结合本次研究结果，表明在基础护理基础上加用气交灸，总有效率及粪便性状、排便频率均显著升高，说明气交灸的应用明显改善了中风后气机郁滞型便秘患者便质干结、排便困难的症状，对于生活质量及康复预后的提高均有极大意义。

另外，研究[17-18]证实，脑神经损伤后，细胞线粒体功能损伤，继而胞内的线粒体UPRmt启动，可能会通过Wnt/Retromer信号通路调控并重建肠道细胞线粒体的稳态平衡，维持肠道细胞和肠神经系统（enteric nervous system,ENS）的正常功能。此外，中枢神经元的凋亡与损伤影响Cajal间质细胞结肠平滑肌（smooth muscle cell,SMC）网络结构，进而影响肠道动力。也就是说，脑-肠轴在卒中后发生的变化在便秘的发生及转归过程中具有重要影响。因此，本研究选取广泛分布于胃肠道的脑肠肽5-羟色胺（5-HT）、血管活性肠肽（VIP）、P物质（SP）、血清白介素18（IL-18）及白介素23（IL-23）作为观察指标，以期从脑-肠轴角度探讨干预措施的作用机制及可能靶点。其中，5-羟色胺（5-HT）参与调节胃肠道运动、分泌及传导肠神经，血管活性肠肽（VIP）、P物质（SP）均为神经肽，能通过改变胃肠道平滑肌的舒缩功能，促进胃肠蠕动。血清白介素18（IL-18）及白介素23（IL-23）分泌增加可刺激白细胞趋化因子分泌，引起肠黏膜中血管内皮细胞的损伤，导致炎症加重，甚至影响肠道蠕动及排便规律养成。结合本次研究结果，血清5-HT、VIP、IL-18及IL-23浓度均较治疗前下降，SP浓度升高，且两组间浓度差异显著，说明气交灸联合基础护理，可能通过调控5-HT、VIP、SP表达及交互作用，调控脑-肠轴信号表达，改善胃肠蠕动及便秘症状。

综上，该临床试验可以为临床护理方案的决策和优化提供一种可靠、扎实、高质量的临床依据。同时从脑-肠轴角度为气交灸改善中风后气机郁滞型便秘的作用机制提供靶点参考和分子依据，为进一步深入机制研究提供素材。