1例肺癌合并Sweet综合征患者的中医护理体会

崔鹏丽，郑玉红

（首都医科大学附属北京中医医院血液科，北京，100010）

Sweet综合征又称急性发热性嗜中性皮病，以发热、白细胞升高，疼痛性红色丘疹，结节和斑块样皮损，及病理以弥漫分布于真皮上层的成熟中性粒细胞浸润为特征，是一种反应性皮肤病［1］。Sweet综合征易复发，不仅会造成患者形象的负担，还严重影响患者生命健康［2-3］。Sweet综合征病因和发病机制尚未明确，加之该病临床少见，治疗和护理经验不足，易导致误诊或漏诊。本文总结1例肺腺癌及肺间质纤维化合并Sweet综合征患者的中医护理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，65岁，主诉：“间断发热伴皮疹50余日，确诊肺腺癌23日”，于2020年09月24日入院诊治。患者神志清楚，精神弱，发热，体温波动在36.5～39.4℃，发热时乏力、关节痛，颈部、胸部、双颊部充血性红疹，双侧颧部红色充血性皮疹，眼睑红肿，结膜充血水肿；背部弥漫性红色充血性皮疹伴少量白色鳞屑，略高出皮肤，皮温高，无压痛，乏力，纳少，口干，咳嗽少痰，二便调。舌暗少苔，脉沉。患者曾于2020年08月04日发热寒战时出现右腋下红色片状皮疹，伴烧灼感，无压痛，于当地医院胸CT提示双肺间质纤维化伴局部感染可能，予头孢噻肟钠舒巴坦纳静点、洛索洛芬钠口服、卤米松软膏外用后，发热减退，皮疹逐渐增大。2020年08月25日体温再次升高，达39.6℃，皮疹增大融合，偶见瘙痒，于某三甲医院住院治疗，予舒普深、多粘菌素静点，病情未见缓解。

患者入院后完善实验室检查：白细胞（WBC）20.33×109/L，中性粒细胞绝对值（NEUT）17.97×109/L，红细胞（RBC）2.61×1012/L，血红蛋白（Hgb）60 g/L，红细胞压积（HCT）19.1%，血小板（PLT）556×109/L，C-反应蛋白（CRP）248.9 mg/L，血小板压积（PCT）1.04 ng/mL。肝肾功能：AST 42.6 U/L、ALB 17.9 g/L、GLB 41.1 g/L、A/G 0.4。血沉（ESR）：105 mm/h。血气分析：氧分压（PO2）62.4 mm Hg。痰涂片：成对大量革兰氏染色阳性球痰。真菌：酵母样真菌。呼吸道病原菌核酸监测：鲍曼不动杆菌（+），耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（+）。皮肤活检：真皮内血管周围炎（小T淋巴细胞及浆细胞浸润，部分血管扩张，局部出血伴中性粒细胞聚集）。PET/CT（外院）：左肺尖分叶结节，葡萄糖代谢增高，考虑恶性病变；纵隔及左肺门淋巴结葡萄糖代谢不同程度增高，考虑转移；躯干骨及全身软组织葡萄糖摄取不均匀增加，副肿瘤综合征可能。胸部CT：左肺尖结节性病变，大小约2.9 cm×2.4 cm×5.0 cm，考虑周围型肺癌可能；纵隔淋巴结肿大；双肺间质纤维化；双侧胸腔积液伴胸膜广泛增厚钙化。西医诊断：左肺上叶低分化腺癌cT2bN3M0Ⅲb期、急性发热性嗜中性皮病、重度贫血、低蛋白血症、间质性肺病、细菌性肺炎、真菌性肺炎.中医诊断：肺癌；辨证：正虚毒结，相火妄动证。

患者入院后给予抗感染治疗、补液营养、输血、补充人血白蛋白等支持治疗，炎症指标逐步下降，皮疹不退；2020年9月29日遂予复方倍他米松注射液1 mL肌注1次，体温下降至35.7℃，但此后体温仍周期性升高，峰值递增；2020年10月06日给予激素序贯治疗：甲强龙40 mg静滴每日1次，3天后改用强的松片40 mg每日1次口服维持，同时改用厄他培南至2020年10月14日，停用其他抗生素及抗真菌药物。患者体温自10月07日开始逐渐降至正常。此间维持中药口服中医治疗，同时给予情志护理、饮食护理、药物护理和中医特色技术等个性化、针对性护理。患者经治疗后皮疹迅速消退，体温恢复正常，于10月15日好转出院，出院后随访近5月，皮肤正常，症状未见反复。

2 护理

患者入院后积极评估病情，探索中医跨学科护理模式：邀请多学科专家联合制定护理计划，涉及皮肤科、营养科、心身医学科，计划包括SS常识、治疗方式、药物的使用、营养指导、心理咨询、社会支持等；组建中医跨学科护理小组，提供更专业的护理，皮肤护理小组对患者进行皮肤护理及宣教，肿瘤护理小组持续关注患者肿瘤情况及护理，营养小组调整营养食谱；心理咨询小组密切关注患者的心理情绪变化。同时灵活运用中医治法“培土生金法”，指导中医特色护理技术。

2.1 入院护理评估

患者由家属搀扶入病房，体型中等，表情淡漠，日常生活活动能力量表（Barthel指数）评分60分，为中度依赖。Braden压力性损伤量表评分15分，属轻度危险。Morse跌倒评估量表评分：65分，属轻度风险。患者诉发热时乏力、关节痛加剧，胸前区、后背、颈部多发红斑，融合成片，边界清楚，色鲜艳，局部皮温升高，压之褪色，可见脱屑，伴瘙痒感。双肺下叶可闻及爆裂音，眼睑红肿，结膜充血水肿。全身浅表淋巴结未触及异常肿大。舌暗，少苔，脉沉。自诉吸烟史50年，每日1包，间断饮酒史50年，已戒酒。饲养鸽子30余年。患者平素性情执拗，脾气暴躁，担心疾病预后，对疾病不了解，家属对患者关心、支持，家庭的经济能力可。

2.2 护理措施

2.2.1 情志护理：采用暗示疗法、认知疗法、移情调志法，帮助患者建立积极的情志状态。运用五音疗法，指导患者倾听五音中的宫调音乐（如《春江花月夜》、《月光奏鸣曲》），调达中焦，疏通脾胃之气，促进全身气机的稳定，抒发情感，缓解焦虑的心态；鼓励家属陪伴患者，给予情感支持；鼓励病友间相互交流治疗体会，提高认知，增强治疗信心。

2.2.2 控制感染相关护理：①予患者发热常规护理：每日监测并记录体温变化。病室保持安静并维持适宜的温湿度。每日开窗通风3次，15～20 min/次，避免直吹，防止受凉。体温过高遵医嘱采用温水擦浴、冰袋等物理降温措施。大汗时，及时协助擦拭和更换衣物，避免着凉。必要时遵医嘱给予退热药或静脉补液，补液时应注意补液速度，避免过快。②予患者生活起居护理及指导：三餐后用盐水漱口，保持尿道口清洁干燥，及时清洗尿道口及肛周。嘱患者餐前便后洗手，勤更换内裤。③医护人员严格执行操作规程和无菌操作原则：医疗器械接触患者后及时消毒，床头放置专用快速洗手液。病床、地面、桌面使用500 mg/L健之素擦拭，2次/d，患者、陪护人员和医护人员进出病房均戴口罩，口罩每日更换2次。谢绝探视。④皮肤护理：保持患者皮肤、床单位清洁，平整，无碎屑，患者选择纯棉的贴身衣服，皮肤瘙痒时避免搔抓、挤压和冷热刺激等。遵医嘱给予外用药膏前，使用温水或0.9%生理盐水除去皮损处沉积的药膏和鳞屑，软化皮损以利于药物吸收，涂抹时不宜过多过厚。瘙痒症状严重时，可局部给予0.9%生理盐水湿敷。

2.2.3 中医特色护理：①中医指导原则：培土生金法。②穴位贴敷：将黄芩、生晒参、白术、当归、郁金等中药研磨成细粉末，使用姜汤将其调制成药膏。取神阙穴位进行穴位贴敷，每次4～6 h，1次/d。②中药超声药物透入治疗：将黄芩、生晒参、当归等加工制成超声电导耦合贴片，选用超声电导仪，将超声电导耦合贴片安装到仪器发射头上，选取中脘、内关、三阴交和足三里穴，1次/d，14 d为1个疗程。结束治疗后再将治疗头保留于穴位上30 min。

③耳穴埋豆：选用王不留行籽贴耳穴埋豆，取穴神门、三焦、肝、脾、胃、皮质下，调节阴阳脏腑，1次/d，双侧交替，14 d为1个疗程。

2.2.4 饮食护理：每周监测患者体质量2次，动态评估患者的营养状况。患者发热给予清热解毒生津之品，如苦瓜、冬瓜、猕猴桃、荸荠等，忌辛辣、香燥、助热动火之品，饮用冬瓜汤，清热利尿。体温正常后可给予扶正补气食物，如黄芪、山药、扁豆、百合等，避免进食油炸及产气的食物，忌浓茶、生冷、粗硬的食物。遵医嘱给予肠外补充营养，改善营养状况。

2.2.5 咳嗽、咳痰护理：协助患者取合适体位，如半卧位或半坐卧位，直至患者感觉舒适。每日观察患者呼吸、咳嗽状况以及痰液的颜色、性质、量。协助患者进行有效咳嗽，可五指并拢，手掌呈空心拳，在脊柱两旁，从下而上，从外向内，叩击患者背部。指导患者采用腹式呼吸法或缩唇呼吸法进行有效咳嗽。

3 讨论

Sweet综合征又称急性发热性嗜中性皮病，与坏疽性脓皮病、中性粒细胞性小汗腺病、贝赫切特综合征同属于中性粒细胞皮肤病，是一种罕见病。自1964年Sweet被描述定义以来，已有数千病例被报道［4］，但其临床表现、诊断标准、病因病机及治疗方案仍值得探索。Sweet综合征的病因与发病机制可能是对细菌、病毒或肿瘤抗原的一种超敏反应［5］。Sweet综合征可分为3种类型［6］：特发型（71%），常与上呼吸道感染、炎症性肠病及妊娠有关；恶性肿瘤相关型（10%～20%），以急性髓样白血病最常见；药物诱发型，最多见的诱发药物为粒细胞集落刺激因子。一项基于小规模的队列研究及病案回顾认为恶性肿瘤相关的Sweet综合征多与血液系统恶性肿瘤相关，而肺癌则很少见，仅有个案报道［7-10］。同时Sweet综合征累及肺部所见的肺间质改变及胸腔积液均在本次病例中出现，值得关注。

2 型糖尿病［11］、慢性粒细胞白血病［12］和急性髓性白血病［13］伴Sweet综合征的护理报导中均给予心理、皮肤、药物护理等针对性护理措施。但关于肺癌合并Sweet综合征护理的报道很少见。本文中的病例表现为突然发作的红色斑块，无明显触痛或水疱，上半身为重；病理活检可见真皮浅中层中性粒细胞浸润、水肿，及血管周围淋巴细胞浸润；次要标准全部满足，并伴有贫血、结膜受累及下肢关节痛［14］，应该属于恶性肿瘤相关的Sweet综合征。该例患者病情涉及皮肤科和肿瘤科，故采用中医跨学科护理干预模式。跨学科护理团队明确划分各项职责，为患者提供系统化、全面化的高质量服务，以促进患者康复。同时，通过对护理团队进行精细分组，能够更专业、更高效、更迅速地改善患者出现的症状，缓解焦虑、抑郁等不良情绪，提高患者生存质量。跨学科护理模式要求护士掌握疾病专科护理要点及操作技能，进而促进护士不断学习及归纳总结，使护士能更好地了解相关疾病最新的护理技术，不断提供护理服务质量，满足患者护理需求［15］。此外，护士能够及时发现护理工作中存在的不足及缺陷，最大限度降低不良事件的发生，确保患者医疗安全，从而提高了患者对护理服务的满意度［16］。

本次病案护理充分运用了中医传统理论“培土生金”法，脾脏、肺脏对应五行中的土与金，土金在五行乘侮关系中属母子相生关系，则有“虚则补其母”的治法，调补脾胃以补益肺气。基于上述理论指导开展了穴位贴敷、中药超声透入、耳穴压丸等中医护理。“培土生金”的实质是以健运脾脏为核心，通过调补脏腑机能，达到治疗肺脏虚损病证的目的［17］。临床实践中发现，凡病位在肺，不论虚实，都可以运用“补母”的思想，通过健脾起到治理肺脏的作用［18］。此外，《素问.阴阳应象大论》中记载“宫谓土音，大而和也”，因此本病例在情志护理中指导患者倾听《春江花月夜》、《月光奏鸣曲》等宫调音乐，以缓解患者焦虑情绪。跨学科中医护理有效补益人体后天之本脾胃，使气血生化有源，心神得以濡养，改善了患者临床相关症状。

综上所述，对肺恶性肿瘤并发Sweet综合征患者实施中医跨学科护理模式，并运用“培土生金法”指导中医护理可缓解患者症状，提高患者生活质量。随着现代护理行业的发展，现有肿瘤患者护理模式与护理观察要点已不能满足当前临床护理需要，护理人员需要不断创新护理模式，同时作为中医护理人员更是要发挥中医护理的优势，从而提高护理质量及护理服务满意度。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。