张闻东教授调和营卫针法分期论治贝尔面瘫经验

杨晨曦 指导 张闻东

（1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230000；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230000）

张闻东教授是安徽省名中医，首届江淮名医，第六批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合诊治神经系统疾病及机理研究事业30余年，对针灸治疗各类常见病及疑难病有独特的思维和临证经验。张教授在继承与发扬古代经典学术思想的基础上，结合自身临床经验，创用“调和营卫针法”治疗贝尔面瘫。笔者有幸师承张教授，得师多年教诲，受益匪浅，并对张闻东教授运用“调和营卫针法”分期论治贝尔面瘫之经验感悟颇多。现将张教授的独到见解和经验介绍如下，以飨同道。

贝尔面瘫是周围性面瘫最常见的病因，是急性发作的、特发性的脑神经单神经病变，通常在72 h内达到最大严重程度［1-2］。临床特征以受损面神经所支配的表情肌群运动功能发生障碍为主，主要表现为患侧面部表情动作减弱或消失，伴有口角歪斜、抬眉受限、眼睑闭合不全等症状。流行病学调查显示［1-2］，我国周围性面瘫的年发病率为26～34/10万人，国外不同人群的年发病率为11.5～53.3/10万人。近年来，由于社会老龄化、医疗可及性增加以及生活方式的改变，贝尔面瘫的发病率呈快速上升趋势［3］。目前研究［4］认为其发病可能与解剖缺陷、病毒感染、局部缺血、炎症反应、急性冷暴露等有关，但确切的病因仍未清楚。本病作为世界卫生组织（WHO）推荐的43个针灸适应证［5］之一，现代研究［6］将其纳入Ⅰ级针灸病谱，可见针刺治疗对贝尔面瘫患者的康复有着积极而重要的作用。

1 审因探机，针法之源

1.1 贝尔面瘫与营卫的关系

贝尔面瘫以口角向一侧歪斜、眼睑闭合不全为主要表现，属于中医学“僻”“卒口僻”“歪嘴风”范畴。张教授认为贝尔面瘫的发生，如《医学入门》云“风邪初入反缓，正气反急，牵引口眼僻，或左或右”。风邪是发病的先导。又如《类证治裁》所云“口眼僻，因血液衰涸，不能荣润经脉”，可见营血亏虚亦是其发病的重要基础。《灵枢·本脏》言“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”。强调营卫气血循行协调，则皮肉、筋脉的功能正常，邪气难以侵袭。《针灸大成》言“百病所起，皆始于营卫，然后淫于皮肉筋骨……是以刺法中但举营卫，盖取营卫逆顺，则皮肉筋骨之治在其中矣”。太阳经为诸经藩篱，主一身之表，又统摄营卫，有卫外功能，凡风邪袭表则太阳首当其冲，太阳为病属营卫不和证。人体营卫之气的正常运行有赖于营阴卫阳的协调运行，若卫阳不固，营卫失调，络脉空虚，风寒之邪侵袭，可致面部气血阻滞，筋脉失于濡养和约束而发为本病。可见风邪袭表是贝尔面瘫发病的外在条件，营卫失调是贝尔面瘫发生的内在因素。

1.2 调和营卫针法的理论基础

张教授创用“调和营卫针法”治疗贝尔面瘫，感悟来源于《灵枢·根结》“用针之要，在于知调阴与阳”，《灵枢·刺节真邪论》“用针之类，在于调气，气积于胃，以通营卫，各行其道”。营卫二者皆为气，营气属阴，卫气属阳，营卫不和即是阴阳二气不和，针道要法在调阴阳，而针法调阴阳者，当从补泻着眼，而补泻当从营卫入手，以使其平。“调和营卫针法”以调节人体营卫二气的阴阳平衡为治疗核心，以针刺营卫补泻作为调节阴阳的关键环节，《难经》［7］云“当补之时，从卫取气，当泻之时，从荣置气”“刺阳者，卧针而刺之；刺阴者，先以左手摄按所针荥俞之处，气散乃内针，是谓刺荣无伤卫，刺卫无伤荣也”，可见营卫补泻以针刺深浅为原则，以求达到人体营卫相接、阴阳相贯的平衡状态［8-9］。结合本病的病因病机，与此针法之效相对应。

2 审时循症，分期论治

现代研究［8-9］发现，贝尔面瘫急性期患者的症状可能逐渐加重至高峰而后趋向稳定，其痊愈率会随着发病时严重程度的增加而降低。故张教授认为贝尔面瘫急性期需按《中国特发性面神经麻痹诊治指南》［8］进行规范化的抗病毒、营养神经、抗炎等西医治疗。相关研究［9-10］证实，面瘫急性期（发病后7 d内）为针刺治疗的最佳介入时机，尽早地启动针刺治疗可以适当减缓面神经损伤的进展，并缩短疗程，提高治愈率和有效率。张教授根据多年临床经验将贝尔面瘫的治疗去繁化简分为3期：面瘫症状出现的第1～10天为急性期，第11～60天为恢复期，第60天之后为后遗症期。张教授认为面瘫的发生发展始终都处在一个正邪不断斗争的过程之中，在临床治疗中，若能根据病情发生发展的不同阶段及时调整治疗方案，对控制病情发展、缩短病程和减少后遗症大有裨益。因此，张教授针对贝尔面瘫急性期、恢复期、后遗症期提出分期论治——急性期祛风解表，健固卫阳；恢复期补阳泻阴，平调气血；后遗症期调营养阴，通督调神。张教授在本病的治疗中，不但重视循经取穴，还根据疾病发生发展的不同阶段辨证取穴，并采用浮刺、巨刺、透刺等传统针刺手法，并结合营卫补泻法以调和阴阳，在临床上取得满意疗效。

2.1 选穴组方

2.1.1 循经取穴 依据经络及经筋的循行理论，本病的病位在面部络脉、经筋，与手足阳明经、足太阳经、足厥阴经及跷脉均有密切的联系。太阳经阳气旺盛，主肤表而统营卫，凡风邪袭表，则太阳经先受之，阳明经为多气多血之经，太阳之表邪不解可继传入里，《灵枢·经筋》云“足之阳明，手之太阳，筋急则口目为僻”“太阳为目上纲，阳明为目下纲”。《诸病源候论》“风邪入于足阳明、手阳明之经，遇寒则筋急引颊，故使口僻”。说明眼睑闭合不全当责之于足太阳和足阳明经，口角歪斜当责之于手太阳和手足阳明经。故张教授选穴组方时重视太阳和阳明经，迎香穴为手足阳明交会穴，处于经筋结聚之处，针刺此穴可调和气血、通利经筋，足阳明胃经气血上荣于面部，取地仓、颊车、下关、四白、巨髎可调节患侧面颊阳明经经气，配合太阳经之攒竹、颧髎疏风解表，升提面部阳气，以气行促血行。张教授以“面口合谷收”理论选取合谷以疏风散邪、宣通气血，《灵枢·经脉》云“足厥阴肝之脉……从目系下颊里，还唇内”，故选取足厥阴肝经之原穴太冲，厥阴经主阴血，可调节全身气血疏布，从而调理经络气血，《标幽赋》“寒热痹痛，开四关而已之”，合谷配合太冲通行气血，阴阳相伍，升降相因，协同作用较强。面瘫患者多有外感病史，外邪可侵袭面部及耳窍，根据少阳经的循行特点“从耳后入耳中，出走耳前”，阳白穴为手足少阳经与阳明经交会穴，丝竹空为手足少阳经交会穴，可调理少阳、阳明之气血，二穴与攒竹合用可改善抬眉皱眉不利症状。以上诸穴合用，从而改善急性期口角偏斜、鼻唇沟变浅和眼睑闭合不全等症状。

2.1.2 分期辨证取穴 在贝尔面瘫急性期，邪气初犯太阳、阳明经，卫气不能散于皮部和经筋，卫外不固以致络脉空虚，营卫失调，闭阻经络气血而致为面部肌肉、经筋失用。此期机体正气不足尚微，以阳经脉气受损为主要矛盾，属风邪袭络，卫阳亏虚证，故治疗重在祛风解表，健固卫阳。“头为诸阳之会”，督脉为“阳脉之海”，总督诸阳，可调节全身阳经脉气，百会穴位于巅顶，针刺可通达阴阳脉络，连贯周身经穴，大椎穴为手足三阳经与督脉阳气汇聚之处，针刺二者可激发阳气而助阳解表。风池为手足少阳、阳维脉之交会穴，翳风、外关属手少阳三焦经，三者合用可祛风散寒，疏经通络，适于各种外感风邪之证。但面部经脉纵横交错，分布复杂，多条经脉之间亦有相互沟通联系，故选穴不能拘于十四正经，多选取面部经外奇穴牵正、太阳以加强疏风解表功效。

在贝尔面瘫恢复期，卫表邪气已去，余邪传入里，正邪相争，处于疾病转归的关键时刻，此时当扶正与祛邪兼顾，治疗上重在补阳泻阴，平调气血。营卫源自水谷，水谷化于脾胃，中脘为胃之募穴、腑会，足三里为胃之合穴、下合穴，合用可健运中焦，以资营卫气血化生之源。《灵枢·脉度》曰“跷脉者，少阴之别，起于然谷之后……入頄属目内眦，合于太阳、阳跷而上行，气并相还则为濡目，气不荣则目不和”［9］。阴阳跷脉于目内眦交会，其脉气濡养眼目，利于目之开合，八脉交会穴之申脉通阳跷脉、照海通阴跷脉，补申脉，泻照海，配合任督二脉交会穴承浆，可交通阴阳之气，以达阴阳平衡。尽管该病具有一定的自限性，大多数患者在症状出现后2～3周内不经干预即可有所恢复，3～4个月内完全恢复，但部分患者经过积极治疗后仍遗有不同程度后遗症［10］。

在贝尔面瘫后遗症期，病久迁延不愈，正气亏虚，无力鼓动气血，致面部经脉气血瘀阻，耗伤营阴，筋脉失养，虚风内动，成虚实夹杂之顽疾，出现面肌痉挛、肌肉萎缩、联带动作及倒错现象等。此期治宜调营养阴，通督调神，取穴重在五脏原穴、任脉、背俞穴、督脉为主，任脉总督诸阴，取中脘、气海、关元调营养阴，配合五脏原穴太冲、太白、太溪、神门、太渊可激发五脏原气，肝脾肾之交会穴三阴交以补五脏营阴，从而调整脏腑经络的虚实。五脏背俞穴肝俞、脾俞、肾俞、心俞、肺俞，位于背部足太阳膀胱经第一侧线，与内应之脏经气相通，为各脏精气输注汇聚之所，且与督脉联系密切，故针刺五脏背俞穴能调动五脏精气以通督脉。面瘫后遗症期患者往往因遗有不同程度的顽固后遗症而伴有心理障碍［11］，继而影响疾病的康复。督脉总督诸阳，“心者，君主之官也，神明出焉”，取百会、大椎、印堂通督调神，心俞、神门兼可解郁安神。《难经本义》云“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应”，此期针刺选穴在注重调营养阴的同时，兼顾配伍通督补阳的腧穴，取从阳引阴，阳中求阴之义，激发脏腑元气以充养经脉，使脏腑功能与阴阳之气相互协调平衡。

2.2 调和营卫针法分期运用

《素问·刺要论》言“病有浮沉，刺有浅深，各致其理，无过其度，深浅不得，反为大贼”。张教授认为治疗贝尔面瘫需辨清其所处的具体时期而施治，在合理选穴组方的基础上，正确掌握针刺深浅和应用补泻手法也至关重要。

2.2.1 急性期 针刺处方：1）百会、大椎。2）双侧：风池、翳风、外关。3）健侧：攒竹、丝竹空、阳白、四白、下关、巨髎、颧髎、迎香、地仓、颊车、牵正、太阳、合谷、太冲。

张教授认为急性期邪居浅表，宜用浮刺法，不可深刺之。《素问·皮部论》曰“凡十二经络脉者皮之部也，是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经”。认为皮部为人体卫外的屏障，若邪气侵犯人体，皮部必先受邪。如《灵枢·官针》所言“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”。浮刺皮部既可宣散表邪，柔筋缓急，又可固护卫阳正气，不使邪气深入，以达到及早治疗的目的。贝尔面瘫急性期表现为突发患侧面部弛缓无力，而健侧牵掣挛急，《素问·缪刺论》曰“邪客于经，左盛则右病，右盛则左病，亦有移易者，左痛未已而右脉先病，如此者，必巨刺之，必中其经，非络脉也”。巨刺健侧可促进经气互注，驱患侧同经之邪气，以起到调整左右经脉气血盛衰的作用。《医学入门》云“补则从卫取气，宜轻浅而针，从其卫气随之于后，而济其虚也”。故张教授根据贝尔面瘫急性期祛风解表，健固卫阳的治则，在此期运用浮刺法巨刺健侧面部腧穴，结合营卫补阳法，操作时须在腧穴上平刺进针，进针手法宜轻，留针于皮下，不行补泻手法，以取在表之卫阳，从而激发阳气祛邪通络，使面部经络气血运行畅达而有助于恢复。

2.2.2 恢复期 针刺处方：1）中脘、承浆、百会、大椎。2）患侧：申脉；健侧：照海。3）双侧：阳白、攒竹、巨髎、迎香、颧髎、四白、颊车、地仓、牵正、下关、合谷、太冲、翳风、足三里。

张教授多在双侧面部同时对称取穴，使阴阳互引，如《素问·阴阳应象大论》所言“善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右”，两侧所应用的刺法及补泻手法均有不同，在患侧面部腧穴采用透刺，取阳白透攒竹、巨髎透迎香、四白透颧髎、颊车透地仓、牵正透下关，其余各腧穴均采用直刺，面部是手足阳经筋布散结聚之处，经筋循行浅表，采用透刺可迅速疏通经络或腧穴之间的经气，一针透两穴，取穴少而精，既可确保对穴位刺激量明显增加，又可更广泛地刺激面神经及其分支，扩大针感范围以发挥“气至病所”的效果。《针灸大成》云“凡欲行阳，浅卧下针，循而扪之令舒缓，弹而努之令气隆盛，而后转针，其气自张布矣，以阳部主动故也。凡欲行阴，必先按爪，令阳气散，直深纳针，得气则伸提之，其气自调畅矣，以阴部主静之故也”。操作时在面部患侧应用营卫补阳法，透刺患侧腧穴后卧针于皮下，采用扪、循、弹、弩等法促使得气后待经气至隆盛，而后行捻转补法使所激发的卫阳经气散布于皮部。在健侧应用营卫泻阴法，先以押手按压待刺腧穴，使浅层卫气散开时，刺手持针直刺入深层肌肉，得气后行提插泻法以泻营阴。补患侧阳，泻健侧阴，意在损有余而补不足，平衡阴阳，疏调局部气血，从而促进面部表情肌功能恢复。

2.2.3 后遗症期 针刺处方：1）中脘、气海、关元、百会、大椎、印堂。2）左右交替取穴：阳白、攒竹、巨髎、迎香、太阳、四白、颊车、地仓、牵正、下关、合谷、翳风、足三里、三阴交；太冲、太白、太溪、神门、太渊，肝俞、脾俞、肾俞、心俞、肺俞。

面瘫后遗症期，病程日久，患者较易产生畏针心理，张教授针刺时常左右交替取穴，《难经·七十八难》云“得气，推而内之是谓补，动而伸之是谓泻”。操作时行营卫补阴法，先以押手按压腧穴，使浅层卫气散开时，刺手持针直刺入深层肌肉，得气后行提插补法以调补营阴。另外，张教授认为此期针刺手法不宜过重，以免加重面肌痉挛和倒错现象，针刺频率以每周2～3次为宜，尽量避免针刺腧穴的耐受和疲劳，给予机体针刺后充分调动经气进行自我修复的时间，从而促进恢复两侧经脉的阴阳平衡。

3 病案举隅

患某，男性，50岁。2021年8月2日就诊于安徽中医药大学第二附属医院脑病科门诊。主诉：口角右歪伴左侧眼睑闭合不全5 d。现病史：患者5 d前晨起刷牙时突然发现左侧口角无力，漱口时漏水，闭口鼓腮漏气，口角向右歪斜，后出现左侧眼睑闭合不全、抬眉不能，遂就诊于当地医院神经内科，予抗炎、营养神经等治疗，症状改善不明显。刻下症：左侧面部肌肉麻木不适，左侧眼睑闭合不全伴流泪，贝尔征（+），露白睛约3 mm，左侧额纹消失，抬眉不能，皱眉受限，左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，鼓腮漏气，伸舌不偏，舌前2/3味觉减退，无头痛头晕，无耳后疼痛，无耳鸣等，纳眠可，二便正常，舌淡暗，苔薄白，脉浮。既往体健，无基础病，自诉发病前有吹风受凉史。辅助检查：2021年8月2日面神经肌电图示左侧面神经（眼轮匝肌、口轮匝肌）运动传导动作电位波幅较右侧减低。西医诊断：贝尔面瘫。中医诊断：口僻-风寒袭络证，针刺取穴：攒竹（右）、丝竹空（右）、阳白（右）、四白（右）、下关（右）、颧髎（右）、迎香（右）、地仓（右）、颊车（右）、牵正（右）、翳风（右）、合谷（左）、太冲（左）、外关（双）、风池（双）、百会、大椎。以上腧穴均平刺进针，留于皮下，静留针约30 min。治疗5次后患者自觉面部肌肉麻木感减轻，左眼可完全闭合，但闭合力量较健侧弱，贝尔征（-），睫毛征（+），可见左侧抬眉皱眉动作，口角右歪较前缓解。舌红，苔薄白，脉弦。将针刺处方调整为：阳白透刺攒竹（左）、巨髎透刺迎香（左）、四白透刺颧髎（左）、颊车透刺地仓（左）、牵正透刺下关（左）、合谷（双）、太冲（双）、翳风（双）、足三里（双）、百会、大椎、中脘、承浆、申脉（左）、照海（右）。操作时在左侧面部透刺，采用催气法得气后行捻转补法，在右侧面部直刺，先以押手按压腧穴，后刺手持针直刺入深层肌肉得气后行提插泻法，申脉行捻转补法，照海行捻转泻法，余穴行平补平泻，留针30 min，留针期间按上述手法行针2次。15 d后患者平静时患者两侧颜面基本对称，复查面神经肌电图示双侧面神经运动传导动作电位潜伏期及波幅正常、对称。随访1个月未复发。

按语：根据本案患者病史和临床表现，急性期规范应用西医治疗，且无基础疾病，预后较好。患者就诊时处于贝尔面瘫急性期，风邪袭络，卫阳亏虚，致面部气血阻滞，筋肉失于约束，治以祛风解表，健固卫阳，采用循经及分期辨证选穴，急性期治疗突出风池、翳风、外关、百会、大椎等穴的应用，并运用营卫补阳法，激发卫阳祛邪通络，使面部经络气血运行畅达。度过急性期后患者症状有较明显改善，结合病程，判断此时处于恢复期，正邪交争剧烈，脏腑功能受损，当扶正与驱邪兼顾，调整选穴与刺法，在患侧面部采用营卫补阳法，健侧面部采用营卫泻阴法，配合申脉、照海等，共奏补阳泻阴，平调气血之功，使脏腑功能与阴阳之气相互协调平衡，使脉气得以濡养面部经筋而使面部肌肉尽快恢复功能。

4 小结

张闻东教授将“调和营卫针法”贯穿在贝尔面瘫各期的治疗中，既重视经络学说对临床的指导意义，采用循经取穴和分期辨证取穴法，又紧密结合疾病分期及个人临床经验，将“调和营卫针法”与贝尔面瘫分期治疗巧妙结合，在各期所选腧穴、刺法各有侧重，巧用浮刺、透刺、巨刺等刺法，独具匠心。张教授治疗本病细节要点较多，特别在针刺部位、针刺深浅及补泻手法上均需严格把控操作，将各细节要点做到丝丝入扣，以求达到“阴平阳秘”的预期疗效。