良性阵发性位置性眩晕复位后残余头晕的中医治疗研究进展*

朱 毅 黄 萍 黄庆松

（上海市嘉定区中医医院，上海 201800）

良性阵发性位置性眩晕是临床上常见的一种外周性前庭疾病，亦称耳石症，多由头位发生改变诱发反复发作的短暂性眩晕，一般发作时间不超过1 min，可伴随特征性眼球震颤，由于椭圆囊斑耳石脱落到三个半规管所致。此病多具有自限性，但复发率高，易误诊漏诊，严重影响患者生活质量［1］。耳石复位术是临床治疗良性阵发性位置性眩晕的主要方法，复位后多数患者可迅速缓解临床症状，但仍有部分患者存在残余症状，主要表现为持续性或与体位改变相关的非特异性头晕、漂浮感、不稳和恶心等，并可持续数月，严重影响患者的生活。复位后头晕残留的机理目前认为可能与耳石手法复位引起再次损伤或手法复位后残留耳石碎片等原因相关［2-3］。目前，西医治疗方法主要有改善内耳循环类药物、精神心理类药物为主的药物治疗，以及给予前庭康复训练和Brandt.Daroff习服训练等［4-6］。西医治疗存在疗效不确切，且易复发。近年来，中医药逐步应用于半规管型良性阵发性位置性眩晕成功手法复位后残余头晕的临床治疗中显示出独特的优势。对此总结了近5年的相关文献，综述如下。

1 中医病因病机

良性阵发性位置性眩晕的残余头晕，因其只有头晕或漂浮感、步态不稳感，而无恶心呕吐、视物旋转等症状，属中医学“眩晕”范畴。近年来，对于残余头晕的病因病机，当代医家在中医相关理论基础上，根据各自的临床经验对该病进行了初步的探讨。刘松等［7］认为肝为风木之性，主升主动，若肝肾日益亏损，水不涵木，阴精不能滋养肝阳，阳亢上扰清窍，发为眩晕；良性阵发性位置性眩晕反复发作，经常伴有呕吐，易引起患者焦虑抑郁，情志不畅，肝失调达，肝郁化火，损伤肝阴，肝风内动，上扰头目发为眩晕。黄少惠［8］认为现代人随着生活水平的改善，出现饮食不规律，或活动过少，致形体偏胖，“肥人多痰”，痰湿体质者居多。饮食不节，影响脾胃运化功能，聚湿生痰，痰浊蒙蔽清窍，络脉不通则头重如裹，清窍失养，故发眩晕。黄湲等［9］认为现代人生活不规律，因过食肥甘厚味或膏粱酒醴，导致脾胃损伤，酿湿生痰化热。加之残余症状病程较长、反复发作，引起痰饮化热，痰热互结，痰热上扰，故发眩晕。王久敏［10］认为痰为眩晕的主因，脾为生痰之源，患者担心发生眩晕，因而产生焦虑、抑郁等情绪，此时脾失健运，肝木克脾土，生痰生湿，故临床治疗需以肝脾同治。陈训译［11］认为耳石症多发生在年老体弱患者，且以女性多见，多为久病、过劳之后，耗伤气血，气虚亏虚，不能上荣脑窍，则发生眩晕。刘洋等［12］认为邪犯少阳、胆气被郁、邪热内炽并随经脉上攻，上扰清窍而头昏、目眩，患者反复发作眩晕，动则恐眩，长久思而气结；肝主疏泄，调畅情志，患者的焦虑抑郁情绪致使肝气结，引起肝气上逆，上扰头目，进一步加重眩晕。郑妮亚等［13］认为本病肾虚为本，患者久病体弱或房事不节，导致肾元亏虚，阴精亏耗，致髓海不足，则脑之精髓无以充盈而发为眩晕。

2 临床治法

目前西医对于耳石症手法复位后残余眩晕的机制研究尚不明确，故其在治疗上以对症治疗为主，临床效果一般。相比较而言，中医治法是多方位的，从整体出发，辨证施治，RD的治疗包括中药治疗、针灸治疗、穴位注射、针药结合、耳穴贴压、正骨推拿等，期望对临床治疗该病提供参考。

2.1 中药治疗

2.1.1 肝阳上亢证 曹理璞［14］采用定眩清脑汤（天麻、郁金、木香、柴胡、茯苓、苍术、荷叶、龙骨）治疗80例耳石症手法复位后残余眩晕患者，随机分为治疗组与对照组各40例，对照组不予任何治疗，治疗组采用定眩清脑汤治疗，疗程14 d。结果治疗组总有效率（95.0%）高于对照组（80.0%），治疗组DHI评分优于对照组。刘松等［7］采用天麻钩藤饮治疗良性阵发性位置性眩晕手法复位后残留症状的患者与甲磺酸倍他司汀片进行对照研究，疗程治疗30d。结果治疗组总有效率（95.65%）高于对照组（69.57%），治疗组DHI评分改善优于对照组。

2.1.2 风痰上扰证 王智斌等［15］将200例老年良性阵发性位置性眩晕复位后残余头晕的患者随机分为对照组（100例）和观察组（100例），对照组采用甲磺酸倍他司汀治疗，观察组在对照组基础上加用自拟天麻汤（天麻、半夏、茯苓、白术、泽泻、陈皮、黄芪、柴胡、生姜、大枣、甘草）治疗，疗程14 d。结果观察组中医证候评分、VAS评分、DHI各评分、复发率及不良反应发生率均低于对照组。张晶文［16］将60例良性阵发性位置性眩晕复位成功后残余头晕患者随机分为实验组与对照组30例，实验组采用加味半夏白术天麻汤（法半夏、天麻、白术、茯苓、橘红、黄芪、泽泻、当归、川芎、甘草、生姜、大枣）治疗，对照组给予倍他司汀，疗程均为2周。结果两组治疗后在躯体评分、功能评分、情绪评分、总评分、主观头晕分值、头晕程度及中医临床症候方面均较治疗前明显改善，且实验组疗效均优于对照组，实验组有效率（93.3%）高于对照组（73.33%）。张瀛等［17］选取良性阵发性位置性眩晕管石复位术后残余症状患者90例，随机将患者分为治疗组与对照组各45例。治疗组采用自拟化痰通脑汤（天麻、白术、法半夏、僵蚕、陈皮、茯苓、石菖蒲、远志、蔓荆子、丹参、炙甘草）治疗，对照组不予任何治疗，疗程为2周。结果显示治疗组临床总有效率（95.6%）高于对照组（77.8%），治疗组DHI评分低于对照组。施琳琳等［18］选取60例良性阵发性位置性眩晕手法复位后残留症状的患者，随机分为治疗组与对照组30例，两组均采用手法复位作为基础治疗，治疗组采用自拟定眩方（天麻、陈皮、炙僵蚕、川芎、法半夏、蔓荆子、葛根、制首乌、炙黄芪）治疗，对照组采用倍他司汀片治疗，疗程为2周。结果显示治疗组有效率（93.34%）高于对照组（80.00%），治疗后两组患者VAS评分、情感、躯体、功能及DHI总分均较治疗前明显改善，且治疗组改善均优于对照组。

2.1.3 痰火上扰证 王丹丹等［19］选取120例良性阵发性位置性眩晕复位后残余症状的患者，将患者随机分为定眩颗粒组（龙胆草、郁金、陈皮、菊花、天麻、石菖蒲、半夏、白术、胆南星、茯苓、葛根、泽泻）、倍他司汀组、前庭康复组，每组40例，疗程为2周。结果定眩颗粒组在中医证候积分、眩晕残障量表评分改善均优于其他两组。黄湲等［9］选将60例耳石症复位后残留头晕症状的患者随机分为观察组与对照组30例，对照组给予甲磺酸倍他司汀片，观察组给予温胆汤加减（法半夏、竹茹、枳实、知母、陈皮、生石膏、甘草）治疗，疗程为2周。结果观察组在头晕持续时间及DHI评分均改善明显优于对照组。

2.1.4 痰浊内阻证 高强等［20］选取60例耳石症复位后残余症状的患者，随机分为治疗组与对照组各30例，治疗组采用化湿通窍方（藿香、佩兰、苍术、茯苓、辛夷、苍耳子）颗粒剂治疗，对照组采用甲磺酸倍他司汀片治疗，疗程为2周，随访半年。结果治疗组眩晕临床症候积分、眩晕VAS评分、眩晕评定（DARS）量表评分均低于对照组；治疗组复发率（6.67%）低于对照组（20.00%）。肖钰雪［21］将72例良性阵发性位置性眩晕行手法复位成功后伴残余头晕患者随机分为治疗组与对照组36例，治疗组采用茯苓饮加减（茯苓、党参、白术、枳实、橘皮、生姜、泽泻、红景天）治疗，对照组未予以任何干预治疗，疗程2周。结果治疗组在中医证候积分及DHI评分均明显低于对照组。杨文佳等［22］选取痰浊内蕴型良性阵发性位置性眩晕手法复位后残留症状患者97例，对照组（48例）采用甲磺酸倍他司汀口服，观察组（49例）在对照组基础上采用祛痰定眩方（苍术、茯苓、石菖蒲、泽泻、天麻、川芎、丹参）加减治疗，疗程均为30 d。结果显示观察组治疗后在中医证候评分、躯体、情绪、功能、DHI总分均低于对照组，组内比较，治疗后均较治疗前明显改善；观察组BA、LVA、RVA血流峰值均改善优于对照组，观察组总缓解率（93.8%）优于对照组（85.4%），两组均未出现不良反应。

2.1.5 瘀血阻窍证 徐嘉等［23］将100例良性阵发性位置性眩晕手法复位后残留症状患者随机分为对照组与观察组50例，对照组采用前庭康复训练，观察组在前庭康复训练基础上联合银杏叶片治疗，疗程为4周。结果治疗2周和4周后两组DHI评分均较治疗前下降，观察组改善优于对照组。

2.1.6 气血亏虚证 陈训译［11］临床研究显示归脾汤加减（人参、黄芪、白术、甘草、生姜、大枣、当归、茯神、枣仁、龙眼肉、远志、木香）可明显改善良性阵发性位置性眩晕复位成功后留有残留症状。陈文等［24］选取良性阵发性位置性眩晕复位成功后残余症状患者82例，随机分为试验组与对照组各41例，试验组给予枣仁安神胶囊，对照组给予安慰剂，疗程为1周。结果表明枣仁安神胶囊对良性阵发性位置性眩晕复位成功后留有残留症状有良好疗效。

2.1.7 肾元亏虚证 郑妮亚等［13］选取116例肾元亏虚型良性阵发性位置性眩晕复位后残余头晕患者。随机将患者随机分为中药组（38例）、西药组（39例）、对照组（39例）。中药组采用大补元煎治疗，西药组给予盐酸氟桂利嗪胶囊治疗，对照组不予任何治疗。结果表明大补元煎可以显著改善DHI评分及VAS评分优于其他两组。

2.2 针灸治疗

冯亮等［25］选取72例良性阵发性位置性眩晕复位后残留头晕症状的患者，随机分为温针灸组（24例）、西药组（24例）及训练组（24例），温针灸组采用温针灸完骨穴、风池穴治疗，西药组采用甲环酸倍他司汀口服治疗，训练组采用前庭习服治疗，疗程均为2周，结果显示3组治疗后眩晕病中医证候积分及眩晕残障量表评分均比治疗前改善，温针灸组改善最明显，而训练组改善不明显，且温针灸组复发率低。姜和等［26］采用眼针疗法治疗60例良性阵发性位置性眩晕手法复位成功后残余头晕的患者，随机分为眼针组、西药组、对照组各20例，眼针组采用眼针治疗，西药组采用甲磺酸倍他司汀片口服治疗，对照组采用任何处理，疗程2周，分别在治疗1、2及4周后，眼针组治疗总有效率、DHI评分、眩晕症状体征严重程度评分、中医证候评分均优于对照组和西药组。认为良性阵发性位置性眩晕患者经手法复位后的残余头晕应当尽早干预，眼针疗法比口服西药治疗起效快，而且治疗周期短。曲中源等［27］将90例良性阵发性位置性眩晕复位后残余症状患者随机分为治疗组和对照组，每组各45例，治疗组给予头针治疗（顶中线、额中线、颞后线、枕下旁线针刺）；对照组采用前庭功能康复锻炼，疗程为4周。结果两组治疗后P、F、E评分及DHI总分均较治疗前降低。且治疗组改善优于对照组。周文珠等［28］选取良性阵发性位置性眩晕手法复位成功后残余头晕患者66例，随机分为观察组（34例）和对照组（32例）。观察组给予排针平刺法针刺晕听区、平衡区，隔天针刺1次，3次为1个疗程，治疗2个疗程，对照组不予任何治疗。结果治疗1、2个疗程后观察组在VAS评分及DHI功能评分、情感评分、总分均改善优于对照组。

2.3 穴位注射

黄昌荣［29］选取40例良性阵发性位置性眩晕复位后残余症状患者，A组（20例）采用天麻素穴位注射一侧风池穴、悬钟穴，身体两侧交替进行，每日1次，治疗6 d，休息1 d，B组（20例）采用甲磺酸倍他司汀治疗，疗程为1周。结果显示A组在眩晕临床证候评价量表评分、DHI总评分、HADS总评分改善优于B组，A组总有效率（95%）高于B组（85%）。

2.4 针药结合治疗

冯静等［30］选取92例半规管型良性阵发性位置性眩晕成功手法复位后残余头晕的患者，将患者随机分为对照组和研究组，每组各46例，对照组在常规治疗基础上予以氟哌噻吨美利曲辛治疗，研究组在常规治疗基础上予以复方天麻密环糖肽片加温针灸风池穴与完骨穴干预治疗，疗程为2周。结果两组在治疗后全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、中医症状积分、DHI评分及纤维蛋白原水平均较治疗前显著降低，且研究组改善均优于对照组。研究组总有效率（95.6%）明显高于对照组（76.1%）。窦晓清等［31］将121例良性阵发性位置性眩晕复位后残余症状的患者随机分为对照组（60例）和观察组（61例），对照组采用甲磺酸倍他司汀片治疗，观察组采用益气养血通窍汤联合针刺风池穴治疗，疗程均为2周。结果显示观察组治疗总有效率优于对照组，治疗后观察组眩晕评定（DARS）量表评分、VAS评分、眩晕中医临床证候积分、复发率均低于对照组；观察组BA、LVA、RVA均高于对照组。认为益气养血通窍汤联合针刺风池穴应用于良性阵发性位置性眩晕复位后残余症状患者中，通过扩张血管，调和气血，促进脑组织的再灌注，从而提高治疗效果，改善眩晕症状，降低复发概率。林育珊［32］选取良性阵发性位置性眩晕手法复位后存在的残余头晕患者60例，随机分为治疗组（30例）和对照组（30例），对照组采用西药治疗（甲磺酸倍他司汀片12 mg，每日3次；氟桂利嗪胶囊10 mg，每日1次；甲钴胺片500 μg，每日3次），观察组在对照组治疗基础上采用针刺四神针穴、双侧翳风穴针，疗程为1周。结果观察组在眩晕症状体征严重程度评分、眩晕病临床证候评分、DHI评分下降均优于对照组，观察组总有效率改善优于对照组。

2.5 耳穴贴压

杨莉等［33］将68例原发性良性阵发性位置性眩晕手法复位成功后残余头晕症状的患者随机分为治疗组（34例）和对照组（34例），治疗组采用耳穴贴压，对照组不采用任何物理及药物治疗，疗程为4周。结果显示治疗后第1周及第2周，治疗组的DHI及VAS评分改善优于对照组，研究表明耳穴贴压能有效减轻良性阵发性位置性眩晕复位成功后的残余头晕症状，尤其在发病后2周内能迅速缓解患者头晕症状。

2.6 正骨推拿

孙建峰等［34］将良性阵发性位直性眩晕残余症状的患者随机分为观察组（35例）和对照组（35例），观察组采用龙氏正骨推拿治疗，对照组采用改良Epley手法复位治疗，疗程为2周。结果显示观察组在治疗结束时、结束后1周、结束后1个月DHI评分逐渐下降，且较治疗前均明显下降。观察组BA、LVA、RVA的平均血流速度较治疗前均明显下降。观察组残余头晕持续时间明显少于对照组。认为龙氏正骨推拿治疗良性阵发性位直性眩晕残余症状具有较好疗效。

3 小结与展望

综上所述，目前人们对于良性阵发性位置性眩晕的关注越来越多，耳石复位治疗也日趋完善和成熟。但是对于良性阵发性位置性眩晕的残余症状的发病机制及治疗的研究还尚欠缺。西医在对良性阵发性位置性眩晕的残余症状的治疗方面还存在一定的局限性，以对症为主，疗效欠佳，中医药在治疗良性阵发性位置性眩晕的残余症状方面具有一定优势。通过文献可知，国内大多数学者主要从肝阳上亢证、风痰上扰证、痰浊内阻证3个证型进行研究，少部分学者认为眩晕是由痰火上扰证、瘀血阻窍证、气血亏虚证、肾元亏虚证4个证型导致眩晕，并对此进行研究。因此更多的学者认为风、痰为首要研究的病理因素。除中药治疗之外，针灸、耳穴贴压、正骨推拿、穴位注射等中医外治治疗也在临床研究中取得显著疗效，也为良性阵发性位置性眩晕的残余症状在临床治疗过程中提供一种方法。文献研究中还发现，国内学者多以总有效率、眩晕残障量表、中医症状积分以及视觉模拟评分作为观察疗效标准，少部分以脑血流速度、血流变及焦虑抑郁量表作为好转指标，疗效评价指标相对单一。大部分研究设计以倍他司汀为对照组，中医治疗联合西药为观察组，较少学者在研究中设计空白对照组，单用中医治疗能否取得满意疗效，缺乏可靠证据，临床研究者还需在未来研究中进一步完善设计。中医在治疗良性阵发性位置性眩晕的残余症状方面具有整体观念、辨证论治、同病异治等独特优势。为了让中医更好地推广，发挥更大的优势，还需要大样本、多中心的临床研究证据进一步评估药物的可重复性及有效性，发现更有效的临床观察指标，论证研究人群发病有无体质差异，并且可开展实验动物研究，使中医得到更好的发展利用。