陆丽君,冯雪茉,卢运红
(1.广西医科大学附属传染病医院感染科一病区,广西 南宁,530021;2.广西医科大学护理学院护理学教研室,广西 南宁,530021)
早产儿呼吸暂停是新生儿监护室中较为常见的病症,其主要是指早产儿呼吸道气流停止超过20 s,足月小儿呼吸暂停时间>15 s,同时伴随心率下降、皮肤发紫或全身苍白、四肢肌力减弱等临床指征[1]。新生儿呼吸暂停多见于极早产儿或超早产儿,胎龄越小则发病率越高。因此针对早产儿出现呼吸暂停的病因进行研究分析,探寻有效干预途径,对降低新生儿死亡风险有重要意义。
早产儿呼吸暂停是由多方面因素聚集作用导致的疾病,早产儿呼吸暂停主要分为原发性和再发性两种类型[2]。原发性早产儿呼吸暂停可分堵塞性、中枢性和多发性3种。主要病因包括:①呼吸中枢发育不成熟。早产儿由于呼吸中枢发育不全,在出生后会出现呼吸暂停现象。而且胎龄越小、体质量越低,呼吸暂停的发生率就越高[3];②感染导致的呼吸暂停。若患儿出现败血症、脑膜炎等并累及呼吸中枢的时候会导致早产儿发生呼吸暂停;③中枢神经系统的疾病。脑室出血或缺氧缺血性脑病时,病情累及呼吸中枢会导致呼吸暂停;④堵塞性早产儿呼吸暂停是气道发育不全、缺乏肺表面活性物质和阻塞导致;⑤多发性早产儿呼吸暂停是后2种类型交替出现的混合症状[4]。
枸橼酸咖啡因在治疗早产儿呼吸暂停方面起到重要角色作用。氨茶碱的作用机制为增加延脑化学感受器对CO2张力的敏感性,对延髓呼吸中枢有激动作用,使呼吸次数和深度增加,抑制磷酸二酯酶活性,增加环磷酸腺苷、儿茶酚胺水平,调节呼吸肌功能。由于药物起效时间较慢,不能短时间内阻止呼吸暂停的发生,且药物经静脉滴注的速度过快、量过多、药物浓度过高会出现血压骤降、心律不齐、胸闷、烦躁不安等临床表现,甚至出现惊厥等[5],治疗安全较窄,且呼吸暂停带来的并发症对治疗效果会造成直接的影响。若要避免以上不良反应的出现,需要辅助纳洛酮联合用药,纳洛酮+氨茶碱联合用药可提高患儿的存活率,降低缺血缺氧引起的大脑损害,减少并发症[6]。
枸橼酸咖啡因为呼吸兴奋剂,属于甲基黄嘌呤类药物的一种,主要作用机制为增加呼吸中枢对CO2反应的敏感性,细胞内增加环磷酸腺苷量直接对呼吸中枢产生刺激作用,并提高膈肌收缩力起到调节呼吸功能的作用,使得呼吸兴奋,该药物常应用于临床新生儿呼吸暂停的治疗中[7]。枸橼酸咖啡因在治疗早产儿呼吸暂停中的疗效得到了一致的肯定,该药物脂溶性高,容易透过血脑屏障,生物利用度高,起效速度快,半衰期较长,可避免患儿用药后出现循环系统紊乱(如血压升高、心率加快、易激惹等不良反应)[8]。枸橼酸咖啡因在使用过程中患儿不会有剂量依赖性情况的出现,药物血浆浓度波动的幅度较小,可以将药物治疗的安全性进一步提升[9]。
枸橼酸咖啡因和氨茶碱两种药物的干预效果、不良反应、药物经济学等进行比较,具体为:①治疗后24 h、48 h的呼吸暂停发作次数(次/24h);②呼吸暂停消失时间(t/d);③氧疗持续时间(t/d);④患儿治疗前、治疗72 h后的动脉血氧分压(PaO2:p/kPa)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2:p/kPa)、动脉血氧饱和度(SaO2:%);⑤药物相关不良反应及用药效价。观察指标:用药后观察患儿的呼吸暂停次数,心率,血气分析,氧疗持续时间,临床表现,喂养耐受等治疗指标。结果:使用枸橼酸咖啡因组发生呼吸暂停的次数、暂停时间、氧疗持续时间、均低于氨茶碱组,差异存在统计学意义(P<0.05),治疗有效率枸橼酸咖啡因高于氨茶碱组,存在统计学意义(P<0.05),枸橼酸咖啡因组发生心率过快、哭闹不定、喂养不耐受等副作用明显低于氨茶碱组,2组比较差异存在统计学意义(P<0.05)。结论:在治疗极早产儿及超早产儿呼吸暂停效果中,咖枸橼酸啡因组相较于氨茶碱组更具优势,不良反应较少,药物安全范围更广,且有利于患儿的神经发育[10]。枸椽酸咖啡因对早产儿呼吸暂停治疗具有显著作用,药物疗效较为精准且安全范围高,能够促进患儿快速康复,有望在临床研究中进行下一步探讨。
呼吸暂停在极低出生体质量早产儿中发病率较高,随着现代医疗水平的不断提高,极低出生体质量早产儿生存率虽然越来越高,但由于他们体质量过低、肺器官发育不全、呼吸中枢发育不成熟、呼吸肌无力与胸廓起伏小等多种原因导致呼吸暂停发生率仍呈上升趋势[11]。因此,早期采取有效干预治疗改善早产儿的肺功能,是确保其身体健康成长的重要手段。
根据呼吸暂停严重程度评分标准分析[12]:呼吸暂停发作,需进行辅助通气才可恢复自主呼吸,计为4分;呼吸暂停发作,鼻导管给氧不可恢复,需配合刺激足底措施才可恢复,计为3分;呼吸暂停发作,经鼻导管给氧可恢复自主呼吸,计为2分;呼吸暂停发作,但可较快自行恢复自主呼吸,计为1分。临床上早产儿一旦出现呼吸暂停应立即清除口腔分泌物,保持呼吸道通畅,给予氧气吸入的同时手弹患儿的足底或拍背来改善呼吸,且可使用药物治疗的方法[13]。以下列举4种呼吸支持治疗的方法:①气道压力释放通气法:该方法主要是限制压力与时间切换。患儿在通气中自主保持呼吸,是一种操作安全便捷、适用性高的双向气道正压通气模式。②经鼻持续气道正压通气法:该方法是治疗早产儿呼吸暂停最安全的一种干预方法,特别是针对混合性早产儿呼吸暂停具有明显的改善作用。③经鼻导管高流量湿化通气法:该治疗方法很大程度上降低了患儿发生肺、支气管功能发育不全的概率。④经鼻同步间歇正压通气法:该治疗方法通过患儿呼气时,减少肺泡塌陷,使通气量和残气量增加,调节气体交换,降低发生慢性阻塞性肺病的概率。⑤同步间歇指令通气法:该治疗方法主要与患儿吸气时同时进行,能降低发生脑周围白质软化等疾病的发病率[14]。
综上所述,针对早产儿呼吸暂停风险干预可密切观察患儿基本生命体征,加强24 h监测,每隔半小时巡视1次;检查呼吸的频率、节律有无改变;观察患儿颜面部、嘴唇、甲床有无颜色变化情况;加强经皮血氧饱和度监测,可采用睡眠呼吸监测多导睡眠监护仪对胸腹部和口鼻气流运动保持同步监测[15];必要时复查血气,观察各项指标有无异常,重点观察经呼吸支持治疗后的PaO2、PaCO2及pH值。
早产儿预防呼吸暂停的方法如药物枸橼酸咖啡因治疗、呼吸支持治疗或物理因素刺激等,这些方法的确需要一定的经济开销,可操作性能较差,但使用正确的体位摆放来降低早产儿发生呼吸暂停是相对实用、简便和经济的方法。体位的取向对早产儿呼吸暂停有着各不相同的影响,传统的平卧位使静脉回心血量减少,容易导致肺部气流受限,引起阻塞性呼吸暂停[16]。本文采取两种俯卧位对照进行参考,分别为15°俯卧位和三阶梯卧位。15°俯卧位:由于水平俯卧位时早产儿膈肌受腹部内容物影响活动度小,不利于呼吸,1997年学者Jenni提出头部抬高15°俯卧位。早产儿在水平俯卧位的基础上将头部略微抬高15°,左右交替偏向一侧,使身体处在舒适的位置。三阶梯卧位:是指将暖箱内的垫子布置成三阶梯形状,随着阶级的增加,梯度也在上升。患儿头部置第一梯度,胸部置于第二梯度;膝屈曲双下肢俯置放于第三梯度。三阶梯俯卧位可以减少早产儿发生呼吸暂停和低氧血症的频次,在预防早产儿发生呼吸暂停方面意义重大[17]。三阶梯俯卧位较于传统的头部抬高俯卧位可防止其后滑至床尾,更有促进早产儿生命体征及血氧饱和度的稳定,使早产儿维持更好的生理状态。虽然三阶梯俯卧位对预防早产儿呼吸暂停中有一定的影响意义,但操作繁琐,且临床上预防呼吸暂停的方法最好是综合的,因此还需要在临床实践中进一步探究。
早期实施家庭护理干预可促进早产儿各个器官的生长发育,降低早产儿的发病率和二次住院率,使生存质量提高[18]。因此出院后责任护士应指导早产儿家属关于早产儿护理的知识及技能,予健康知识宣教,让家属了解并熟悉早产儿的基本生理特点及临床表现,掌握护理早产儿的相关技巧,使出院后的早产儿能得到持续的、合理的、有效的照顾,预防因护理不当而导致的一些疾病。此外,若发生异常情况,立即返院就诊,及时、准确地治疗能够减轻患儿的病情,从而提高生存率[19]。
发展性照顾是一种新型的护理模式,主要建立于人性化护理理念上的护理方案,可最大程度满足个体需要,该模式目前被广泛应用在新生儿监护室的护理中。早产儿发展性照顾的基本目标就是减少外界的环境刺激,根据早产儿个体情况从实际出发,给予早产儿能促使自身良好发展的保障[20],使其能够适应环境的刺激,并取得生理、肢体活动互动间的平衡,以利于自身的发展。具体方法为:一提供鸟巢式护理,建立一个类似宫内温暖、安全的内环境,安抚患儿情绪,使患儿能够较快适应外环境的刺激,促进患儿生长发育;二给予抚触。早期通过抚触可以刺激早产儿的皮肤和机体感受器,将信息传递到中枢神经系统,并产生一系列有利的生理反射,从而促进早产儿的身心发育[21]。因此,降低发生呼吸暂停的概率,对提高早产儿安全性具有重要意义。相关研究[22]表明,针对早产儿实行发展性照顾护理模式,可以使其体质量在有效时间内显著增加,从而缩短在院住院的时间,保证早产儿的生存质量。
早产儿在进行喂养时体位要处于合适位置。早产儿因消化器官发育不够成熟,再加上早产儿的胃是呈现水平位,母乳喂养时如果出现体位摆放不正确,则容易导致胃内容物反流到食管,从而堵塞气管诱发呼吸暂停。因此,给患儿喂奶时要尤其注意,避免呛咳,患儿哭闹厉害时应当慢慢安抚,使其哭闹停止后再喂奶,喂完奶后竖着抱患儿,必要时取右侧卧位,适当抬高上半身,防止患儿吐奶发生误吸而导致呼吸暂停。
新生儿尤其是早产儿机体免疫力低,对周围环境的抵抗力不强,一旦感染可能诱发或加重呼吸暂停。因此,预防早产儿的感染在呼吸暂停中就显得非常重要。医务人员或家属在接触患儿前,必须洗手。正确指导患儿母亲合理喂养的步骤及相关事宜,喂奶或挤奶前先洗手,并清洁奶头,所用奶瓶、奶头等喂奶用具应做到专人专用专消毒。出院后提供喂养访视,保证孩子营养支持[23]。患儿居家疗养,父母从外面回来后,在抚触患儿之前要换衣服、洗干净双手,尤其注意尽量避免有感染性疾病的人接触到早产儿,同时要保持室内环境干净整洁,光线充足,适当开窗通风,保持空气流通。
早产儿呼吸暂停是早产儿机体发育不完全、呼吸中枢受损或功能紊乱、神经反射过度的综合表现。目前,临床上治疗早产儿呼吸暂停的方式主要以药物为主,物理治疗为辅,其中甲基黄嘌呤类药物(枸橼酸咖啡因)仍是治疗早产儿呼吸暂停的首选药物[24]。早期干预患儿呼吸暂停的发生可采取呼吸道支持、三阶梯俯卧位摆放、正确喂养、合理抚触、避免感染等措施。治疗期间,一旦发现异常,如患儿有血氧饱和度下降、紫绀、肌张力减弱等临床症状出现,应立即清除口腔分泌物,保持呼吸道通畅,适当给氧,予个性化护理,并密切监测生命体征,减少并发症产生,提高患儿生存率。
枸橼酸咖啡因目前在临床上应用较为普遍,尤其是针对早产儿呼吸暂停治疗的安全范围更广,使用过程中不需要监测血药浓度。枸橼酸咖啡因的临床治疗效果和预后改善与药物使用量密切相关,因而需进一步根据患儿的胎龄、Apgar评分及咖啡因的使用剂量等进行阶梯式分段研究,找出各个胎龄阶段中药物最高效的浓度进行治疗,同时还应考虑对并发症的预防效果[25]。预防早产儿呼吸暂停的发作一直是临床关注的焦点。及时发现、早期临床干预是治疗早产儿呼吸暂停、提高患儿生存率的关键。