“杂合以治”思想应用于1例玻璃体切割术后面向下体位患者的护理体会

冯小慧，尹可欣，杨婷婷，唐 玲，李 野，段怡璇

（1.北京中医药大学东方医院眼科，北京，100078；2.北京中医药大学东方医院护理部，北京，100078）

玻璃体切割联合眼内填充是目前治疗视网膜脱离的主要方法之一，也是眼科手术中极为复杂的术式之一，为了提高术后效果，避免较多并发症的出现，患者采取面部向下的卧位时，借助其填充物的张力和顶压作用使得手术复位的视网膜更快的愈合，从而提高手术的成功率。术后保持面向下体位是手术成功的必要条件，无论是俯卧位、坐位或行走均要求保持面向下，每天面向下的时间不能少于 16 h，并需保持 20～60 d［1］。由于患者长期保持此被动体位，会很大程度上影响患者的舒适度［2］，如呼吸受阻、烦躁失眠、肌肉酸痛、体位性压疮等，导致患者俯卧位的生活质量下降，依从性差，严重影响患者手术后的效果。本文回顾“杂合以治”思想应用于1例玻璃体切割术后面向下体位患者的护理经验，现报如下。

1 临床资料

患者女，66岁。因左眼无痛性渐进性视力下降1年，于2020年8月25日来医院就诊。专科检查：右眼视力0.05，矫正不提高；左眼手动，矫正不提高。双眼球运动无明显受限，眼位正。双眼结膜无充血，角膜透明，KP（-），前房中深，周边前房约1/3CT，Tyn（－），细胞（－），双侧瞳孔等大正圆，直径3 mm，直接对光反射存在，右瞳孔区晶状体皮质混浊，核III度，后囊下部分混浊；玻璃体轻度混浊。视盘色淡红边界清，C/D=0.3，视网膜血管走行比例大致正常，A/V=1/2，黄斑中心凹反光不清。左瞳孔区晶状体皮质混浊，眼底不入。眼压：右眼12 mm Hg，左眼13 mm Hg。患者1年前曾行左眼玻璃体切割联合视网膜复位术，现患者为求进一步手术治疗，以“视瞻昏渺”辩证分型为气滞血瘀证，“左眼硅油眼，左眼年龄相关性白内障，双眼糖尿病视网膜病变，双眼DR激光术后，2型糖尿病，高血压2级高危组，左眼玻璃体切割术后”收治入院。

患者于8月28日行局部麻醉下行“硅油取出+玻璃体切割术+左眼白内障摘除伴人工晶体一期置入术”。术中少量空气填充，术后医嘱面向下俯卧位，直至气泡消失，可早日回归正常生活，不受眼内气体限制。次日起给予术眼妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d、普拉洛芬滴眼液4次/d常规抗炎滴眼。左眼纱布辅料遮盖。

9月1日患者术后第4天，持续面向下体位，术眼球结膜轻度水肿、轻度充血，右侧肘关节发现1.2 cm×1.8 cm浅二度皮肤压疮，以伤口为中心周围皮肤约2 cm×2.5 cm红肿，无硬结，皮温正常，无明显疼痛。给予碘伏消毒，生理盐水冲洗后，干纱布吸干伤口表面水分，涂抹重组人表皮生长因子凝胶，待干10 min后，覆盖一次性使用防水辅料。给予左侧肘处加垫软垫，每日对病房进行紫外线空气消毒30 min，经护理干预3 d后，右侧肘关节约1 cm×1.2 cm褐色痂壳，周围红肿消失。9月7日痂壳自然脱落。

患者于9月8日出院，主诉视物模糊较前减轻，专科检查：左眼视力：眼前指数，眼压：左眼7 mm Hg，左眼结膜轻度充血，切口闭合完好，角膜透明，KP（-），前房深，Tyn（+），可见渗出，瞳孔正圆，直径3 mm，人工晶体位正，眼底不入，舌淡红、苔薄白、脉细。

2 护理

2.1 心理护理

术前心理护理：简明扼要讲解手术的方法和目的，解释手术的安全性与必要性等，使患者认识到通过手术不仅能解除眼前痛苦而且能提高术后生活、工作质量。主动与患者沟通，积极了解患者所担忧的问题，通过与健康宣教结合的方式消除对手术的顾虑，使患者了解疾病的治疗过程和预后的期望，并做好有针对性的心理疏导，帮助患者消除不良情绪，重新建立信心，积极配合治疗和护理，提升依从性［3］。术后心理护理：积极主动采取各种措施，避免患者出现焦虑、烦躁等负性心理，给予患者针对性心理疏导，指导患者情志内伤、抑郁不遂易于气机阻滞而导致血瘀，调整情绪有益于行气活血化瘀。

2.2 体位护理

手术成功与否的关键取决于早期引导患者取正确卧位。为确保视网膜脱离部位处于最高位，需依眼底检查状况与视网膜脱离位置进行体位与头姿的确定［4］。常规要求患者无论是俯卧位、坐位或行走均要求保持面向下［5］。①术前体位训练：为了适应术后卧位的要求，指导患者术前一天练习卧位，并讲解什么是面向下俯卧位，以及的此强迫体位对手术恢复的重要意义。②俯卧位护理指导：协助患者保持趴的姿势，前额处放置头体位垫，胸口放置胸体位垫，可将患者的口、鼻、眼部放入头、胸体位垫间隔的空隙内，减少因俯卧位带来的憋气、出汗及颜面部水肿等不适症状。③低头坐位护理指导：患者座于餐桌前，头体位枕放在餐桌上，患者额头放在体位枕上，口鼻眼睛放头体位枕的空隙处，收紧下颌骨，使其抵靠于胸前，保持面向下，与地面平行。

2.3 并发症护理

2.3.1 原因分析：①高眼压原因分析：高眼压作为玻璃体切割术后常见临床并发症之一，可导致视网膜中央动脉阻塞与视神经的损伤，从而导致不可逆转的视力丧失，使得患者的视功能生存质量显著下降［6］。术后早期高眼压主要发生术后3 d内，主要原因是玻璃体切割手术损伤眼内组织，导致睫状体、小梁网、脉络膜水肿，使得炎性细胞堵塞小梁网，抑制房水流出，刺激房水生成，从而引起眼压升高［7］。如果处理延迟或处理不当，不但达不到治疗的目的，还可能导致患者视力进一步下降［8-9］。②球结膜轻度水肿、轻度充血的原因分析：鉴于糖尿病患者本身角膜上皮结构和功能的特殊性，加之手术操作复杂、手术时间较长，手术操作对球结膜造成一定刺激，引起炎症，从而出现水肿症状［10-11］。③压疮原因分析：皮肤微循环障碍是导致糖尿病患者并发压疮的主要成因之一，而术后强迫体位更是加速了压疮的发生。

2.3.2 护理措施：①每日监测眼压，有异常及时告知医生，严格遵医嘱按时按量给予患者点眼药，医生给予前房穿刺放液减压时，操作前给予操作区紫外线消毒30 min，操作后注意穿刺点预防感染及渗漏，保持术眼辅料清洁干燥、完全覆盖术眼，发现污染及时更换。②饮食调护：指导患者家属药膳方，方剂组成：三七（田七）15 g、黄芪30 g、乌鸡250 g，加水500 mL，文火隔水炖2 h，有活血化瘀、祛腐生肌止痛、促进肉芽组织生长、加速疮画愈合的作用［12］。③皮肤护理：使用按摩油对患者四肢及骨突处皮肤进行按摩，促进局部血液循环。按摩完毕后，使用温水擦拭，保证其皮肤干燥性，密切观察患者皮肤颜色变化。④生活护理：指导患者慎起居、避风寒，以免刺激气管黏膜，增加分泌物而诱发咳嗽；饮食清淡为主、粗纤维食物为辅，避免肥甘厚腻，用以保持大便通畅，避免血糖升高。少用目力，注意用手及用眼卫生，每日为患者病房紫外线消毒30 min，避免术眼感染。

2.4 辨证施护

2.4.1 耳廓按摩操：①双手掌心搓热涂抹按摩油，掌根对耳郭与头颅交界处，向前压倒耳郭，滑动性按摩耳背；然后再次把双手掌心搓热，耳廓向前压倒，掌心轻盖于耳背，旋转按揉，每次20～30下，至此处充血发热为宜。②以拇、食指沿耳轮由轮4耳穴向上至轮l耳穴，然后沿耳尖向前至耳轮脚，反复按摩至耳轮发热，每次20～30下，至此处充血发热为宜。③拇指指腹自三角窝开始摩擦耳甲艇、耳甲腔，每次20～30下，至此处充血发热为宜。④以拇指、食指将全耳先揉捏，再往上提拉，每次20～30下，至此处充血发热为宜。

2.4.2 耳穴贴压：耳廓消毒后，使用探针进行穴位探查，取穴神门、交感、皮质下、内分泌、心、肝、脾，以医用胶布将王不留行籽固定在对应耳穴上，指导患者自行按压穴位，3次/d，以穴位产生酸麻胀感为宜。

2.4.3 颈部推拿按摩：需将手掌揉搓有热度并涂抹按摩油后取穴。以双手拇指轮换点按风池、肩井、天柱、天宗及阿是穴；继用双手掌跟、大鱼际或手指指腹在患者肩背部作环形运动；以右手拇指、食指、中指对握痉挛的颈肌作拿捏手法以放松肌肉痉挛，缓解疼痛。起始手法宜轻，每次穴位按摩共20 min，1次/d，以患者肩颈部肌肉放松、舒适，按压穴位处酸、胀、麻、痛的得气感为度。

3 讨论

“杂合以治”思想源于《黄帝内经·素问》异法方宜论篇第十二中记载的：“故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”，是中医整体观的具体方法论，恒动变化是其特点。“杂合以治”思想概括说明中医在观察疾病、分析判断疾病、治疗疾病，判断预后时均应四诊合参，理法并用，技法并施，不拘泥于“一法一理，一时一方”［13］。由于玻璃体切割术患者术后需长时间保持面向下体位，经络气血受阻而至不畅，气滞血瘀，以致疲劳伤神，不通则痛。根据《素问·骨空论》记载：“督脉‘上额交巅上，入络脑’”，中医认为全身的脏腑在耳部皆有对应的反射区，通过刺激耳部穴位可起到调节脏腑阴阳平衡、疏通经络气血的作用，即“耳者，宗脉之所聚也”［14］。故而温通督脉可以调节脑之功能，从而改善睡眠质量。《素问·皮部论》中提到：“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于脉络，脉络满则注于经络，经络满则入舍于脏腑。”外邪侵袭肌表，病变通过经络传递，初见痛症。穴位按摩肩颈部，可通过局部按摩和穴位刺激，促进肩背部气血运行，调畅气血，改善局部气血循环，疏经通络，具有通行气血，缓解神经肌肉痉挛疼痛的作用。

“杂合以治”不仅是治疗方法的综合运用，更是多种的临床思维以及诊治理念的融合［15］。其优点是更加贴合了以“患者为中心”，各种护理方法独立存在又相互紧密联系，对于患者可以做出针对性的护理，护理人员也能展示中医理论及技能，充分发挥中医药特色，增强患者住院期间的生活质量，同时提升其对医护工作的满意度，亦有利于护士地位的提高。护理人员必须不断提高中医理论及技能，有效的发挥中医药特色，同时医院也应加强中医护理骨干人才的培养，提升中医药服务能力。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突