下肢开放性骨折的诊疗要点

李 翔,黄晓文

南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)骨科 ,南京 210029

随着社会经济高速发展，道路交通伤、坠落伤等高能量暴力引起的四肢开放性骨折日趋增多，其中以下肢开放性骨折最为常见[1-6]。下肢开放性骨折患者伤情复杂多变，治疗不当可导致感染、软组织缺损、骨外露、骨缺损、骨折不愈合、肢体功能障碍甚至缺血坏死等严重并发症。随着医疗水平的提高，下肢开放性骨折的处理也日趋专业化、规范化。我国2019年版开放性骨折指南推荐：严重下肢开放性骨折(Gustilo ⅢB、C型)患者建议转运至既能处理骨折、又能修复软组织缺损的正规创伤中心进行诊疗[5]。英国2017年版开放性骨折治疗指南明确指出：严重开放性骨折，应交由具有重建骨缺损能力的骨科医师和具有重建软组织缺损能力的整形外科医师联合处理。近年来建立的区域创伤中心，应具备完成开放性骨折诊疗的能力[7]，重点是积极抢救威胁生命的多发伤、复合伤，充分贯彻“生命第一、肢体第二”的理念，尽早恢复下肢功能[1-6]。本文从以下几方面阐述下肢开放性骨折的诊疗要点。

1 急救处理

患者进入急诊室应立即按照高级创伤生命支持(advanced trauma life support,ATLS)流程对其全身情况进行评估和处置[1-2]，挽救生命是第一要务，要维持患者的呼吸及循环功能，保证生命体征平稳；强调重点关注患者全身情况，进行损伤严重度评估，目前临床上广泛应用的是损伤严重度评分(injury severe score,ISS)和简明损伤定级标准(abbreviated injury scale,AIS)。休克以及威胁生命的颅脑、胸部、腹部创伤应优先处理。

局部处理包括：(1)创面用清洁干燥敷料加压包扎并抬高患肢。对于持续性动脉出血的患者可使用止血带，但要严格控制时间(单次止血带使用时间≤2h)并尽快行术前准备[1-2,8]；为避免加重组织缺血和损伤，应严格掌握止血带的使用指征。(2)在无菌敷料覆盖创面后可予以支具临时固定。(3)早期镇痛：静脉注射阿片类药物(吗啡、芬太尼)或低剂量的氯胺酮；如效果不佳，可联合使用镇静药物[9]。(4)破伤风抗毒素(tetanus antitoxin,TAT)早期使用：优先选用250U破伤风免疫球蛋白(tetanus immunoglobulin,TIG)，无TIG时可选用1500U TAT，污染严重或超过24h的创面，剂量加倍[10-11]。(5)抗生素的使用：推荐伤后3h内尽早使用抗生素[12]。(6)影像学检查：完善局部评估后，应一次性完成所有的影像学检查(X线、CT和下肢血管造影CTA等)，尽量减少患者的搬动。X线片应包括上下2个关节的正、侧位。

2 伤情评估

待患者全身情况稳定后再次对下肢创伤进行全面评估。急诊检查患者伤口时应及时拍照，避免反复打开伤口而增加污染概率和患者痛苦。充分了解患者致伤机制、受伤时间、伤口大小、位置、污染情况、损伤范围以及血管、神经、肌肉、肌腱损伤程度[13]。应特别重视对下肢动脉损伤的评估，在急诊室即行多普勒超声检查，若出现以下征象：(1)足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失；(2)伤口严重出血；(3)下肢搏动性血肿或触及震颤；(4)伴神经功能障碍；(5)下肢足部远端末梢皮温降低；(6)毛细血管充盈反应减退，应高度怀疑血管损伤，需及时行数字减影血管造影(DSA)/CTA检查[14-15]。

3 清创

清创：彻底清除异物、污染和坏死失活的组织，将污染创面变成相对清洁的创面，减少创面的细菌载荷，从而降低感染率。清创术应由有经验的创伤团队进行，由骨科、整形外科、显微外科和麻醉科等多学科参与共同制定手术方案。清创应按照先外后里、由浅入深的原则，依次对皮肤、皮下、筋膜、肌肉组织、肌腱及骨骼进行彻底清创，清除所有失活组织，注意在清创过程中仔细分辨可能移位的血管和神经组织，避免医源性损伤[1-3,5,13,16-18]。

冲洗的注意事项：(1)下肢开放性骨折清创后应常规进行冲洗。(2)对于污染严重的创面可使用过氧化氢(H2O2)溶液进行冲洗，H2O2溶液可以迅速释放游离氧离子，具有止血、消毒及清洁作用，对细菌、病毒、真菌均有强大的杀灭作用。但因其释放的游离氧可能会导致气栓[19- 20]，应注意避免将H2O2用于髓腔或较小的伤口等相对封闭的环境。聚维酮碘(碘伏)对组织细胞有一定的毒性，并且会损伤成骨细胞和破骨细胞，可能影响骨折愈合[21]，目前证据明确建议不能将抗生素溶液作为外科冲洗液使用[22]。(3)现有公认的冲洗液是0.9%氯化钠溶液，具有低价、无毒、组织耐受性好等优点。下肢开放性骨折应常规使用大量氯化钠溶液冲洗，GustiloⅠ～Ⅲ型开放性骨折推荐的冲洗量至少分别为3L、6L、9L[1-3,5]。(4)创面可以使用冲洗枪进行冲洗，但必须调至低压力模式(<96.5KPa)，高压力会对已经损伤的骨和软组织产生进一步的破坏，增加感染概率及影响骨折愈合[23-24]。

创面细菌培养：多项研究表明，最终导致开放性骨折临床感染的病原菌和最初从伤口中培养出的病原菌相关性较低。开放性骨折多为院内感染，以金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性菌为主，因此不建议清创术前和术后常规进行细菌培养[24]。

手术时机：应遵循尽早手术的原则，经典观点认为最好在伤后6h内进行[17,25-26]。对伤口污染严重(如工农业伤、水产伤、火器伤、生活污水污染等)、存在筋膜间室综合征的可能、合并下肢大血管损伤导致的肢体缺血、多发伤的患者，应尽量在伤后6h内进行清创。虽然目前循证医学证据认为最迟可延长至伤后24h进行，但此时应由经验丰富的医师进行高质量的清创[17,25-26]。

止血带的使用：清创术中是否使用止血带尚存争议[27]，一般认为在清创过程中应尽量不使用止血带，避免进一步加重组织低氧。如术中确实需要，也应尽量减少止血带使用时间，松止血带后注意创面止血。

4 下肢开放性骨折的分型

目前最常用的开放性骨折分型是Gustilo-Anderson分型[28-29]。顾立强等[6]于2017年在此分型基础上，提出了改良分型，扩充了ⅢD、Ⅳ、V分型，对指导开放性骨折的治疗以及预后评估均有积极意义。除此以外还有OTA分型：从皮肤损伤(skin,S)、肌肉损伤(muscle,M)、血管损伤(arterial,A)、骨缺损(bone loss,B)和伤口污染(contamination,C)即SMABC五方面对开放性骨折进行评估，每方面又细分为轻、中、重三度，该分型在肌肉损伤及骨缺损评估的细致程度方面较Gustilo分型更具有优越性，但由于太过复杂，临床很少运用。其他包括HFS分型、GHOIS分型等，但并未得到国内外的普遍公认。

5 保肢/截肢

开放性骨折的截肢目前仍没有明确统一的标准和评判原则，是否截肢应由至少两名高年资外科医师共同评估决定，应结合患者具体伤情和现有技术条件选择，同时也要充分考虑到患者的心理、经济和社会地位、宗教信仰等因素，并要有患者和家属的参与[3,5,14-15,30]。近年来随着外科技术的发展，保肢治疗的成功率越来越高。

目前保肢/截肢的选择主要参考以下指标：(1)开放性骨折的严重程度；(2)肢体缺血时间；(3)患者全身情况；(4)有无感染等并发症。具体指标可以参考：肢体损伤严重程度评分(mangled extremity severity score,MESS)[31-33]，MESS评分<7分者可以保肢，≥7分者则需截肢；该评分系统简便、可靠，应用较为广泛；但在评分中未明确界定血管损伤情况，使得该评分的敏感度明显下降。此外1994年提出了NISSSA(nerve injury,ischemia,soft tissueinjury,skeletal injury,shock&age,NISSSA)评分[34]，该评分加入了神经损伤的评估并给予最高权重，将软组织和骨骼损伤分别加以评估，也在临床上受到了广泛应用。

根据我国2019年版指南推荐[5]，截肢的绝对适应证包括：(1)挤压伤或其他原因导致患肢热缺血时间>6h；(2)远端肢体严重受损的不完全离断伤或毁损伤；(3)累及2个及以上筋膜间室的节段性肌肉毁损；(4)前述肢体缺血的同时伴有主要的神经功能障碍，尤其是足底感觉缺失。但必须明确的是骨缺损的程度不是截肢的指征。

6 骨折固定

骨折端的稳定可减少其对周围组织的二次损伤，减少污染扩散，有利于重要血管、神经、肌腱的保护和创面的闭合。此外良好的固定是维持骨折复位和促进骨折愈合的基本保障，可以应用外固定支架、髓内钉、钢板固定实现。(1)外固定支架：可用于骨折的临时固定，也可作为终极固定[35]。临时外固定支架更换为内固定的时间应控制在14d以内[17,35-36]。(2)有限内固定：对关节或骨干处移位明显的骨块复位后，可应用克氏钉、螺钉、钢丝等内固定材料固定骨折块，维持骨折端的加压和稳定性，有利于骨折愈合和关节功能的恢复，且不增加感染率。(3)髓内钉：在清创彻底和具有软组织覆盖的前提下，Ⅰ期髓内钉固定可作为首选应用于GustiloⅠ～ⅢA型的下肢开放性骨折[37]。(4)接骨板：下肢开放性骨折不推荐使用接骨板固定[37]，仅允许在下肢关节内开放性骨折、关节周围开放性骨折等特殊情况下有条件使用。可分为Ⅰ期终极治疗和分期治疗[1-3,5,13,17,38]，主要取决于患者全身情况、骨折类型和位置(骨干、干骺端、关节内)、伤口污染程度、软组织缺损程度和重建难度、清创的时间、医师对治疗方案的熟悉程度和医院的客观条件、患方的经济状况和依从性等。

Ⅰ期终极治疗适应证：(1)患者全身情况稳定，无严重合并伤、无影响伤口愈合及抗感染能力的疾病;(2)创面污染轻，可以做到彻底清创，并能保证内固定物有足够且有活力的软组织覆盖；(3)从伤后到接受清创的时间<12h；(4)医师经验丰富且具备硬件条件，通过Ⅰ期手术能够达到良好的骨折复位和稳定固定。

分期治疗适应证：(1)ISS>16分，多发伤需遵循损害控制骨科(damage control orthopedics,DCO)策略；(2)创面污染严重，Ⅰ期难以彻底清创，软组织活力不能确定；(3)合并严重软组织损伤，如爆炸伤、碾压伤、Gustilo ⅢB和ⅢC型损伤等，需要Ⅱ期关闭创面或进行转移皮瓣覆盖；(4)从伤后到接受清创的时间>12h；(5)清创后存在较大范围的骨缺损；(6)患者全身情况差、基础疾病多、抗感染能力低下。

7 创面闭合

下肢开放性骨折软组织创面的闭合至关重要，应由骨科、显微外科和整形外科等多科室合作共同完成[1-3,5,13,17-18,38]。基本原则:(1)尽可能早期闭合创面，将开放性骨折转化为闭合性骨折；(2)如果存在不确定因素，应敞开创面，Ⅱ期闭合。彻底清创后，对软组织进行评估，创面条件较好并有足够软组织覆盖的GustiloⅠ～Ⅱ度开放性骨折，在完成清创和骨折固定后，应Ⅰ期闭合创面。

创面闭合的方式包括直接缝合、游离植皮、局部转移、带蒂和游离皮瓣移植等。如何选择取决于创面的大小、位置、软组织损伤程度、患者全身情况和对功能的要求等。通常只有在多次清创后明确创面组织新鲜、无坏死组织残留时，可行Ⅱ期创面闭合手术。随着外科技术的发展，部分学者运用显微外科技术Ⅰ期游离皮瓣覆盖无法直接缝合的创面[39-40]。虽然该方法能有效地减少开放创面的并发症，但该术式较传统观念相对激进，强调须建立在Ⅰ期可以彻底清创且术者同时掌握较好的显微外科技术时方可尝试。

创面闭合后可放置引流管，但存在以下情况不建议Ⅰ期闭合创面：(1)高能量损伤如爆炸伤、交通伤等，清创后组织活力差或不确定；(2)伤口污染严重，如工农业伤、水产伤、火器伤、生活污水污染等；(3)从伤后到接受清创的间隔时间>12h。对于GustiloⅢA及以上的下肢开放性骨折，Ⅰ期清创难以彻底，对软组织失活程度、受损程度也不容易评估；建议Ⅱ期甚至多次清创后再闭合创面，但应尽早临时覆盖创面。未闭合的创面应在48～72h再次清创，评估软组织情况。如Ⅱ期闭合创面需进行软组织重建手术，建议在72h内进行，最长不应超过7d，如条件允许应联合显微外科或整形外科共同完成[41-45]。

负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)是创面临时覆盖的有效方法[46-47]，有利于渗出的引流、减轻组织水肿、改善微循环及促进肉芽组织生长，从而促进创面愈合。VSD每48～72h更换一次，最长使用时间不超过7d。VSD禁止用于止血不彻底、气性坏疽、存在厌氧菌等特殊细菌感染的创面，避免直接放置在血管神经表面。

8 血管损伤

下肢开放性骨折合并大动脉损伤的治疗一直是难点和挑战。治疗方案应由骨科、血管外科、显微外科、整形外科医师及患者共同制订。根据患者全身状况、年龄、血管损伤的严重程度、肢体缺血时间、开放性骨折分型以及软组织损伤程度综合判断后制定出个性化的治疗方案[1-3,5,14-15,30]。

对有保肢可能的患者，早期重建下肢血运至关重要，重建时间与预后密切相关。一般认为下肢热缺血时间<6h为相对安全期，血运重建后肌肉与神经的缺血变性一般可以逆转，因此尽量在下肢血管损伤后6～8h进行血运重建，超过此时限，保肢的成功率明显下降，并发症和截肢率显著增加[15]。血管再通后，应密切观察是否有发生下肢筋膜间室综合征的可能性，一旦出现下肢筋膜间室压力增高的表现，早期筋膜间室切开减压至关重要。早期手术充分减压能有效阻断筋膜间室高压的恶性循环，有利于开放侧支循环和静脉回流。

9 筋膜间室综合征

部分伴有严重软组织损伤的下肢开放性骨折患者，特别是GustiloⅠ～Ⅱ度开放性骨折Ⅰ期关闭创面后，若出现软组织肿胀严重、皮肤表面张力持续增高、与受伤程度不相符且逐渐加重的伤肢严重疼痛以及足趾被动牵拉痛时，应高度警惕发生筋膜间室综合征的可能性[48]。小腿筋膜间室内测压是直接、客观的依据，当筋膜间室压力>30mmHg、梯度压力(舒张压减去筋膜间室压力)<30mmHg时，高度提示有下肢筋膜间室综合征的可能。若出现典型的“5P”征[持续疼痛(pain)、苍白(pallor)、无脉(pulselessness)、感觉异常(paresthesia)和运动障碍(paralysis)]，则提示病程已经不可逆转。

10 抗生素使用

全身抗生素：早期、规范使用抗生素，对下肢开放性骨折感染的预防和控制至关重要。一代头孢菌素(β-内酰胺类过敏者选用克林霉素)可作为基础用药，用药过程中需注意肝肾损害。英国2017版开放性骨折治疗指南中建议患者在伤后1h内静脉使用抗生素预防感染[7]，结合国内实际情况和目前文献推荐，在伤后3h内早期使用抗生素[49-51]。AO抗生素使用指南建议对GustiloⅠ、Ⅱ型骨折，使用第一代或第二代头孢菌素；对Gustilo Ⅲ型骨折，给予第三代头孢菌素、阿莫西林克拉维酸或氨苄西林舒巴坦；对有潜在粪便类污染的骨折，给予第三代头孢菌素加甲硝唑、呱拉西林三唑巴坦或碳青霉烯类抗生素。我国2019版开放性骨折诊疗指南[5]推荐与之类似。清创术后抗生素治疗的时间一般为3d，如需重复清创或Ⅱ期伤口覆盖，每次术后需额外加用抗生素治疗3d[52]。

局部抗生素：常用的是载有抗生素的骨水泥或硫酸钙等，可在局部形成高浓度抗生素环境，有效抑制细菌生物膜的形成，预防感染。虽然我国2019版开放性骨折诊疗指南推荐清创后将载有抗生素的硫酸钙置于骨缺损部位，但临床上最常用的仍是抗生素骨水泥链珠[53]。对于污染严重的创面，建议在清创后置入抗生素骨水泥珠链，如有大块骨缺损可应用整块抗生素骨水泥填塞。抗生素首选万古霉素、妥布霉素，两者具有良好热稳定性和低致敏性。40g骨水泥中可混合3.6g的妥布霉素或4.0g的万古霉素。需要强调的是局部抗生素不能替代全身抗生素的使用，仅作为其补充，更不能仅局部单独使用抗生素[51-54]。

11 小结

下肢开放性骨折一直是创伤骨科治疗的热点和难点，该类患者应尽早转至专业的区域创伤中心进行治疗。早期对患者进行全面、详细的伤情评估，充分利用现有的相关评分及分型体系，结合患者实际情况，骨科、血管外科、显微外科、整形外科等多学科参与，制定出合理、可行的个性化诊疗计划。治疗中彻底清创是前提，骨折固定是关键，创面闭合是要点，肢体功能是目的。应建立健全系统和专业的救治体系，进而提高救治水平，改善患者预后，达到满意疗效。

作者贡献：李翔：研究选题、前期资料收集、文献检索、论文撰写与审校；黄晓文：文献检索、论文撰写、修改与审校