美军战创伤信息采集和记录现状

郝昱文，施凯文，王彬华，徐超颖，南 杰，李晓雪

解放军总医院医学创新研究部灾害医学研究中心，北京 100853

美军在历史上开展过三次战创伤流行病学的大型数据采集行动。第一次，在二次世界大战期间，美军于1943年11月—1944年3月在布干维尔岛进行登陆作战。1943年11月，美国海军陆战队在布干维尔岛之格洛斯特角登陆并建立滩头阵地，1944年1月，海军陆战队被美国陆军士兵代替。美军成立医疗小组专门收集战场损伤数据，包括损伤的原因。第二次，美军成立创伤数据和弹药效力评估小组(wound data and munitions effectiveness team，WDMET)，分析美国陆军和海军陆战队在越南战争的伤亡数据。第三次，始于伊拉克和阿富汗的军事行动，尽管美军在这场漫长的军事行动中向世界展示了其在军事医学和战场救护领域的先进装备，但也在实践中暴露出需要改进的领域——战术区域救治。战术区域救治是指从战场最前沿的救治到野战医院的救治，是整个战场紧急医疗救治的重要组成部分[1]，准确感知战伤情况对提高伤员救护能力发挥着极其重要的作用[2]。美军专家Black Byrne在他的研究中总结道：“目前没有院前战伤医疗数据，非常有必要建立一个准确的联合战区战伤数据采集系统。”在借鉴美国民用创伤救护系统成功经验的基础上，美军于2004年研发了联合战区伤员救护系统(joint theater trauma system，JTTS)并在次年投入使用，实现了战术区域实时收集战斗伤亡数据，并与德国、美国的医院救护系统相互衔接，保证了救治链条伤员信息的持续获取和无缝链接。

1 基于救治阶梯的信息采集和记录方法概述

1.1信息采集和记录的组织划分 美军在伊拉克和阿富汗战争行动中，参照北大西洋公约组织(the north atlantic treaty organization，NATO)医疗救治“角色”功能设计和成熟的美国民用版创伤分级救治系统，为军队救护体系进行阶梯划分，建立了五级救治机构体系(表1)，即第一级(level Ⅰ)是前线急救，第二级(levelⅡ)是营救护所和前沿外科手术队(forward surgery team，FST)，第三级(levelⅢ)为可部署的野战医院或借用民用创伤救治中心，第四级(levelⅣ)为战争区域外的外科医院，比如德国蓝兹图地区医疗中心，第五级(level Ⅴ)为美国本土主要军队医院。前三级为美军战创伤救治的战术区域，通过直升机和野战装甲车等后送载具实现伤员在各级救治机构之间的快速转运。美军在伊拉克和阿富汗作战中执行的救治阶梯和日益增强的创伤救治能力，有效地促进了部队战斗力保持和再生。

表1 美军、北约和民用创伤救治机构比较

1.2基于救治阶梯的战创伤信息采集 随着救治阶梯的明确，美军战创伤信息采集也包括了各级阶梯和阶梯之间转运的伤员数据：即伤员负伤地点、营救护所、战地手术队、战地医院、大型非战区医院和美国本土的军队医院。上述5个阶梯的数据在实际运用中通过JTTS中的子功能模块联合战区创伤登记(joint theater trauma registry，JTTR)的数据采集软件(美国马里兰州数字创新有限公司研发)进行收集汇总，JTTR是一个回顾性、标准化的数据收集和管理系统，旨在涵盖所有战斗伤亡医疗救治阶梯的信息[3]。美军全球作战，战区分散，通过加强战术区域(Ⅰ～Ⅲ 级)的信息采集汇总，作战指挥部门可实时感知各救治阶梯的伤亡情况，特别是伤亡最严重的战争现场一线数据，如图1所示。

1.3基于救治阶梯的战创伤信息记录 JTTR的信息来源于所有救治阶梯和伤员后送途中的创伤信息记录，包括地面或空中后送记录、复苏记录,重症监护单元记录、中级护理病房和普通病房的病历记录，与伤员直接交流信息、病历讨论和美国本土医院、德国医院反馈的医疗信息等[4]。为了把战斗减员的伤员和救治信息从海量伤病员信息中区分开，将战创伤数据精确提供给指挥部门，美军发布了《创伤复苏记录临床指南》，规定前沿外科手术队即ⅡB级以上救治机构均要为伤员填写“复苏记录单”。该指南规范了创伤复苏记录等主要文书的记录格式和最小基本数据单元，提出了创建和完成文书的工作标准。救治阶梯Ⅰ和ⅡA级的信息记录主要通过战地医疗卡，后升级为TCCC医疗卡(tactical combat casualty care card，TCCC Card)，2015年美军再次增加了TCCC复盘报告(tactical combat casualty care after-action reviews，TCCC ARR)，用于对TCCC医疗卡采集信息的准确性进行复核；并要求在救治任务72h以内将战现场记录的伤情和救护信息上报录入JTTR。此外，战术区域救治阶梯之间的转运主要由3种直升机承担，每种机型承担不同的救治任务[5]，空运医疗后送文书也是重要信息记录载体。上述医疗后送文书的应用流程，如表2所示。

TCCC Card:TCCC医疗卡；TCCC ARR：TCCC复盘报告

表2 战术区域基于救治阶梯的美军主要医疗后送文书

2 战术战伤救治区域的信息采集和记录

战术战伤救治主要是指在战场环境下展开的创伤自救和救治，其根本原则是在最佳战术的要求下提供最优质的医疗服务。它是美军近十余年建立起来的战场急救方法和原则，其根本目的在于有效预防由致命性出血、气道阻塞、张力气胸和休克等原因导致的战伤死亡，这些是战伤死亡的主要原因。主要实施人员既包括所有参战战士，也包括陆军的医务官、海军和海军陆战队的卫生兵、空军的医务官和空降救援队等，他们也成为战场最前沿信息采集的主体。

战术战伤救治信息采集的范围包括救治阶梯Ⅰ(含)到ⅡA级之间的区域，分为三个阶段：火线救治、战术区域救治和战术医疗后送。“火线救治”由于还在敌人火力范围内，救治范围仅限于伤员自救互救和止血带控制肢体出血；“战术区域救治”可以开展更多救治措施，包括止血、气道管理、呼吸道管理、循环管理、止痛与防感染药物治疗等创伤救治标准化技术，也包括烧伤救治、眼穿透伤、骨折固定等专科急救技术；“战术医疗后送”提供更高级别的救治和监护，将单纯的伤员转运转变为“边救边送”的过程。

美军战术战伤救治区域信息主要使用伤员医疗卡进行记录。尽管电子终端在伤情信息采集、复杂创伤评分计算等方面具有实时、高效的优势，但纸质伤员卡仍然在伊拉克及阿富汗战场被广大救护人员使用，快速、正确、有效地填写伤员卡是美军战救人员所必须掌握的一种专业技能。美军战术层面使用的伤员卡主要有两种:野战医疗卡(field medical card，FMC)和 战术战伤救治医疗卡。 2007年,美国国防部相关研究发现，由于FMC填写的信息过于繁琐专业，并且由于火线救治人员往往不是资深急救医师，导致了美军在伊拉克及阿富汗战场填写了战现场伤员卡的伤员不足10%，而其中正确又完整填写的伤员卡仅为1%。为此，美军第75游骑兵团自主研制了TCCC医疗卡(表3)，并于2009年在美军各兵种推广应用。2014年战术战伤救治委员会(committee on tactical combat casualty care)根据近年来美军战术战伤救治技术发展，在指南中进行了调整，规定TCCC医疗卡由急救系统的第一响应人填写；TCCC复盘报告由专业军医填写，要求在任务72h之内提交JTTR。

表3 TCCC Card数据项和数据集分析列表

3 联合战区创伤系统的信息采集与记录

3.1JTTS JTTS运行的基本要素是战创伤信息，为了更好地采集和利用战创伤的临床数据，JTTS启动的同年，美国陆军外科研究所启动JTTR的研发工作，建立了第一个战区创伤数据储存库、第一个JTTR病史和体格检查文档工具以及前五个用于救护伤员的实践管理指南。2005年2月，美国中央司令部确信了JTTS和JTTR的成功，正式采用JTTS这一概念，将其扩展为一个海陆空三个军种的计划，实施扩展到整个中央司令部的操作区域[6]。

3.2联合战区创伤登记 JTTR是JTTS的主干，战时负责创伤数据的收集，平时托管军人平时创伤数据，包括战士从入伍到死亡的所有创伤救治数据，既是JTTS系统功能集成的体现，也是JTTS系统的独立组成部分。作为第一个综合创伤系统和战区受伤记录系统，JTTR目的是提高救护的协同能力，更好地预测需要的人力，以及回答某些医疗问题，如损伤情况。其核心功能包括采集感知、数据汇总、评估和发布相关指南和相关计划。

JTTR有别于医学记录系统或者科研数据库，是一个确定信息的集合体，这些信息来源于IIB、III、IV和V级阶梯的创伤数据，包括受伤人员的人口学数据、受伤类型、受伤机制、防护措施、医疗记录、专家填写的伤情评分[例如美国创伤外科学会-器官损伤分级(AAST-OIS)，将器官损伤从无损伤到具有高风险致死的器官严重损伤进行等级划分(等级0～6)，重点判断可致死的因素，这些判断主要由有经验的医务官依据医学报告，如手术记录单、CT结果，同时还要考虑昏迷指数等重要指标]、诊断和治疗过程数据、治疗结果和愈后数据、图表和需要临床干预改进的数据。JTTR按照时间纵向结构存储数据，即伤员从受伤开始到康复阶段，在每个救治阶梯里，新的或更新的数据被输入并添加到时间纵向记录。通过这种方式，伤者的整个临床救治即被完整记录，包括战场、转运、早期手术、监护后送以及在医院治疗的整个过程。

如图2所示，JTTR最具有代表性的功能在于质量改进和建立救治标准，通过持续检测发病率和并发症，一旦超出阈值，救治人员应立即采取行动降低发病率和病死率[6]。定期报告(例如周报、月报、年报)也是JTTR的重要组成部分，特别是在战场环境中，具有智能采集数据的功能。例如，当一个新的伤员信息出现在记录中，并且具有意想不到或者新发的损伤机制，即会有相关提示报告。信息数据收集和应用重在有连续性地学习，以期达到提高临床救治效果、规范救治过程、比较分析损伤机制和救治模式的区别以及制定临床指南。医疗后送文书是JTTR信息记录的载体，在紧张抢救过程中救治医师很容易忘记填写数据或者在救治现场只能填写部分数据，但是美军要求救治必须编写医疗记录，即使第2天也要补充完整。

图2 JTTR核心功能和服务示意图

3.3复苏记录 自2004年首次提出JTTR这一概念后，由于创伤文档和创伤治疗效果的改进密切相关，创伤文档日益受到重视。美军第II级救治阶梯和第III级救治阶梯是主要救治点，被归为“需立即处理”的所有患者(联合军队、阿富汗国民军ANA、阿富汗国民警察、非美国公民计划和安全承包商等部队中的战斗和非战斗伤员)的病历里均有一份完整的创伤复苏记录。复苏记录具有伤员完整且精确的身份信息，如姓名、社会安全号(SNN号)、救治点、护士和提供者。创伤复苏记录第一部分“护理流程表”具有完整且准确的初步检查数据，创伤复苏记录第二部分“医师记录单”具有完整且准确的病史与体格检查数据。若伤员需要转移到第III级救治阶梯或实际上已转移到第III级救治阶梯的救治点，则该伤员的主治医师和护士需填写完整创伤复苏记录。

创伤复苏记录的记录对象为 “需立即处理”的所有患者，目的在于确定一个最广泛的创伤定义，该定义涵盖了急诊科中常见的单一系统损伤伤员、多系统损伤伤员和绝大部分直接被送进重症监护室的伤员，未来将主要根据此定义建立原始记录。同时，下列类型伤员的复苏记录应在伤员受伤后的72h内完成填写，包括但不限于以下几点：建筑物倒塌、迫击炮/火箭弹/炮弹、爆炸成型弹丸、坠落、烧伤、简易爆炸装置、吸入性损伤、地雷、碎片弹、道路交通伤、运动损伤、未爆炸弹以及第III级救治阶梯内所有救治点的全部因创伤而住院的伤员。

复苏记录的数据来源主要包括伤员的病历和JTTR记录。上述内容为临床操作指南中治疗效果改进监测的最低标准，系统报告将每半年进行一次，若有需要，治疗效果改进监测和系统报告的次数会随之增加。JTTS主任、JTTS项目经理以及JTS治疗效果改进人员将对系统进行复查，并对数据进行分析处理。

目前，JTTR的数据采集和处理过程已大为改善，原因之一是不断取得的新进展，即标准化复苏记录(原创伤流程表)的出现、基于Oracle的登记数据库的启用和二级Access创伤数据库，以及运用了新的处理方法并使计算机技术得到了最大化利用。原因之二是在第III级救治阶梯的各个救治点部署了创伤协调人员。收集到的数据可用于进行战区范围内比较，这对学习过程持续化、治疗结果改善、救治标准建立非常重要。同时，对于不同损伤机制之间、不同救治系统之间和已批准的不同治疗指南之间的差异分析具有重要意义。

4 总结

战创伤信息的采集和记录研究是保障战场伤员信息完整准确、降低战场病死率的重要保证。美军通过多年的深入研究，经过阿富汗战争和伊拉克战争等多场战争的实践检验，按照伤员负伤地点、营救护所、战地手术队、战地医院、大型非战区医院和美国本土的军队医院的五大医疗机构等级划分，将战创伤救治的信息采集分成战术战区救治区与联合战区两部分，并通过JTTR将所有的战创伤信息进行整合，该信息系统有别于普通医院的医疗信息系统，不仅有伤员的个人信息、医疗信息、转运信息等完整的医疗记录，而且还创新地加入了标准化复苏记录。通过医疗信息的数字化和标准化，美军的JTTR逐渐智能化，不仅对伤员的救治体系建立了标准，而且也提供治疗指南，有效提升和保障军队的战斗力。 与美军的标准化、集成化、智能化的JTTS相比，我军的战创伤信息记录方面还有待提高。本文也为我军未来创伤救护系统的体系建设提供一定的研究基础。

作者贡献声明:郝昱文：全文撰写;施凯文：全文修改;王彬华、徐超颖、南杰：论文文献查找;李晓雪：全文指导